醫(yī)學(xué)腕尺側(cè)疼痛的概念

A1腕尺側(cè)疼痛有關(guān)概念北京積水潭醫(yī)院手外科田文A2腕尺側(cè)疼痛的概念從解剖分布將第三掌骨、頭狀骨中軸線尺側(cè)的腕部結(jié)構(gòu)稱為腕尺側(cè)由于創(chuàng)傷、腫瘤、軟組織病變、神經(jīng)及血管疾患等引起的腕尺側(cè)疼痛均歸類于腕尺側(cè)疼痛目前，尚有原因不明的腕關(guān)節(jié)疼痛A3腕尺側(cè)疼痛的特點(diǎn)發(fā)病隱匿（除明確的創(chuàng)傷原因外）慢性或間歇性發(fā)作癥狀的具體部位有時(shí)不是十分確定（部分骨折脫位者除外）常伴有精神、情緒上的變化可能與勞動(dòng)爭(zhēng)議或保險(xiǎn)賠償有關(guān)引起疼痛的原因多現(xiàn)有技術(shù)和手段不能確定所有疼痛原因癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)A4骨關(guān)節(jié)損傷：腕尺側(cè)骨折、脫位或骨折不愈合、畸形愈合等A5A6A7骨關(guān)節(jié)退行性變：常發(fā)生于豆－三角骨關(guān)節(jié)、三角－鉤骨關(guān)節(jié)、第五腕掌關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)，包括遠(yuǎn)橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和尺腕關(guān)節(jié)（尺骨正向變異）撞擊A8A9腕尺側(cè)疼痛的主要原因腕尺側(cè)韌帶損傷：內(nèi)在韌帶—月－三角骨韌帶，頭－鉤骨韌帶，三角－鉤骨韌帶等，外在韌帶—尺－月骨韌帶，及TFCC撕裂或穿孔,腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定A10先天性畸形因素A11肌腱病變：尺側(cè)屈、伸腕肌腱炎或伸腕肌腱滑脫血管病變：尺動(dòng)脈血栓形成A12腫瘤性疾患：局部的軟組織囊腫、骨樣骨瘤等神經(jīng)疾患：腕尺管綜合征（Guyon‘sTunnel），尺神經(jīng)背側(cè)支神經(jīng)炎或外傷性神經(jīng)瘤形成其他:

如骨內(nèi)囊腫精神性原因

Keinbock病A13A14A15腕尺側(cè)疼痛的診斷臨床分類急性：有明確的直接或間接暴力外傷史，局部癥狀明顯。韌帶或TFCC撕裂急性期易漏診－演變?yōu)槁裕瑢?dǎo)致治療困難A16慢性勞損：（overorrepetitiveuse）發(fā)病緩慢，癥狀較輕，多發(fā)生在某些特殊職業(yè)，如機(jī)械師、運(yùn)動(dòng)員、器樂演奏員、牙醫(yī)及其他手工勞動(dòng)者（如鉛管工）、電腦工作者等，常引起肌腱或韌帶的慢性損傷慢性退行性變：急性外傷或先天性解剖變異，導(dǎo)致尺側(cè)腕骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系改變，最終引起關(guān)節(jié)炎改變和癥狀A(yù)17A18詳細(xì)的病史詢問(wèn)，明確疼痛發(fā)生的部位，以第三掌骨、頭月骨軸線為界（包括遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)），軸線尺側(cè)為腕尺側(cè)疼痛往往發(fā)生在腕尺側(cè)承受應(yīng)力時(shí)，腕尺偏或任何使腕尺側(cè)應(yīng)力增加的動(dòng)作時(shí)癥狀加重，可有“卡啦”音或腕尺側(cè)的“彈響”，提示有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定存在腱鞘炎的癥狀如局部壓痛且痛點(diǎn)明確，可觸及增厚的腱鞘尺動(dòng)脈栓塞者，除腕尺側(cè)疼痛外，尚有手指皮溫下降，膚色蒼白、毛細(xì)血管反應(yīng)慢、寒冷時(shí)疼痛加重等，血管照影可明確診斷其他如神經(jīng)病變的相關(guān)癥狀、體征，如局部感覺異常、放射性疼痛A19A20一些特殊檢查可相對(duì)準(zhǔn)確定位月三角骨間隙：屈腕30，遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端一橫指第四、五伸肌腱間隔中間尺側(cè)腕伸肌腱：尺骨頭遠(yuǎn)端最為明顯，止于第五掌骨基底TFCC：尺骨莖突遠(yuǎn)端、尺側(cè)腕伸屈肌腱之間豌豆三角骨關(guān)節(jié)：位于TFCC掌側(cè)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)：前臂反復(fù)旋轉(zhuǎn)時(shí)可觸及該關(guān)節(jié)豌豆骨、尺側(cè)腕屈肌腱、尺骨莖突、尺骨頭等遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)A21沖擊觸診試驗(yàn):術(shù)者拇指對(duì)抗三角骨外側(cè)邊緣，壓迫三角骨去對(duì)抗月骨，檢驗(yàn)月三角骨關(guān)節(jié)異常A22Regan試驗(yàn)（剝離試驗(yàn)）：術(shù)者一個(gè)拇指和示指放在三角骨及豌豆骨，另一手放在橈側(cè)及月骨上，然后左右手分別向掌、背側(cè)作相反運(yùn)動(dòng)，此時(shí)應(yīng)力通過(guò)月骨和三角骨，當(dāng)應(yīng)力通過(guò)關(guān)節(jié)時(shí)，如產(chǎn)生疼痛，為陽(yáng)性A23Kleiman試驗(yàn)（剪力試驗(yàn)）：檢查者一手穩(wěn)定住手及腕橈側(cè)，另一手拇指從掌側(cè)向背側(cè)經(jīng)豌豆骨施加壓力,可使受控制的應(yīng)力通過(guò)月三角關(guān)節(jié),試驗(yàn)可激發(fā)月三角關(guān)節(jié)病變A24尺腕關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)：患者屈肘放置于檢查桌，檢查者使腕向尺側(cè)偏斜，同時(shí)使腕部由掌側(cè)向背側(cè)移動(dòng)并通過(guò)腕尺側(cè)施加軸向負(fù)荷，可有研磨感和疼痛產(chǎn)生，主要測(cè)試TFCC病變A25“琴鍵試驗(yàn)”：遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)近端2－4cm處，術(shù)者在尺骨上做由背側(cè)向掌側(cè)的沖擊觸診試驗(yàn)，測(cè)試遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)病變A26選擇性麻醉注射：輔助確定疑似診斷皮質(zhì)類固醇類藥物+麻醉藥物注射在疑似病變的關(guān)節(jié)和肌腱旁同時(shí)也可辨別關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外病變A27影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)X線片－觀察骨折、關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病變PA位：Gilula線、尺骨結(jié)構(gòu)、腕高比例、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（如月三角分離）的表現(xiàn)側(cè)位片：腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，測(cè)量有關(guān)腕骨的角度A28CT掃描：較x線片更為詳細(xì)，特別對(duì)某些疑似骨折，如鉤骨骨折，判斷骨折愈合，是遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)脫位的首選方法A29關(guān)節(jié)造影：評(píng)價(jià)TFCC撕裂、穿孔和骨間膜破裂，目前認(rèn)為陽(yáng)性率遠(yuǎn)低于關(guān)節(jié)鏡和MRI，已較少使用A30熒光透視：觀察腕骨間的非生理性異?；顒?dòng)MRI：韌帶、軟骨病損、軟組織腫瘤、肌腱炎等，特別是TFCC和腕骨間韌帶斷裂A31關(guān)節(jié)鏡：診斷韌帶損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)病損的金指標(biāo)，如為陰性，可排除腕骨間韌帶損傷、TFCC和關(guān)節(jié)病損A32處理原則TFCCPalmar分型：損傷型（I型）－根據(jù)損傷程度分為若干亞型，可通過(guò)制動(dòng)和手術(shù)修復(fù)方法治療非損傷型（II型）－根據(jù)退變程度分為若干亞型，夾板制動(dòng)、抗炎藥物、皮質(zhì)類固醇藥物注射、鏡下清創(chuàng)或尺骨短縮截骨等方法治療A33尺骨撞擊綜合征尺骨短縮、尺骨頭切除術(shù)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)炎尺骨頭切除術(shù)（Darrach）、尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)（Sauve－Kapandji）A34月三角骨間不穩(wěn)定較為復(fù)雜，需考慮多個(gè)因素來(lái)決定治療方法，如急、慢性，動(dòng)態(tài)或靜態(tài)，有無(wú)伴發(fā)損傷或退行性變等保守治療：適合于急性無(wú)分離型，石膏或夾板制動(dòng)，如合并滑膜炎可注射皮質(zhì)類固醇手術(shù)治療：急性和慢性分離型，以重建月頭骨軸線，如月頭骨融合、韌帶修補(bǔ)或重建術(shù)，合并尺骨正性變異可同時(shí)行尺骨短縮，病變范圍較大者可行腕中關(guān)節(jié)融合或近排腕骨切除，甚至全腕關(guān)節(jié)融合A35肌腱病變：急性期：尤其是肌腱炎患者，制動(dòng)休息（前臂中立位）、冷敷，應(yīng)用非甾體類抗炎藥物、局部封閉等伸腕肌腱滑脫者，可用伸肌腱支持帶重建其穩(wěn)定性，如果合并尺骨頭半脫位，同時(shí)行重建手術(shù)慢性肌腱炎或保守治療無(wú)效，可行止點(diǎn)移位或肌腱松解A36豌豆三角骨關(guān)節(jié)炎：常與尺側(cè)屈腕肌腱炎混淆，前者在研磨豌豆骨對(duì)抗三角骨時(shí)疼痛加重，可行豌豆骨切除，后者在強(qiáng)力對(duì)抗屈腕、腕尺偏時(shí)其止點(diǎn)處疼痛明顯，手術(shù)可行肌腱Z形延長(zhǎng)神經(jīng)源性：以解除