肺病科中醫(yī)優(yōu)勢病種社區(qū)獲得性肺炎診療方案

肺病科中醫(yī)優(yōu)勢病種社區(qū)獲得性肺炎診療方案一、概述社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。風(fēng)溫肺熱病是肺熱病與風(fēng)溫病的合稱，是以發(fā)熱、咳嗽、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)的外感疾病。因風(fēng)溫病與肺熱病的臨床癥狀相似，故合稱風(fēng)溫肺熱病。社區(qū)獲得性肺炎歸屬于中醫(yī)“咳嗽、風(fēng)溫肺熱”范疇。中醫(yī)病名：咳嗽病、風(fēng)溫肺熱病；西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎。二、診斷【西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4.WBC>10×109或<4×109，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷?！局嗅t(yī)辨證分型】本病常因感受外邪而致，尤以溫?zé)嶂熬佣啵胺阜涡l(wèi)，肺失宣降，肺氣上逆，邪正交爭；煉津?yàn)樘?，痰濁阻肺或病邪逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)邪陷正脫等危重證情況。老年患者多伴有年老體弱、痰濕內(nèi)生或血瘀情況，臨床上常見有痰熱、痰濁夾瘀之象。臨床上常用分型包括實(shí)證(邪犯肺衛(wèi)、痰熱壅肺、痰濁阻肺)、正虛邪戀(肺脾氣虛、氣陰兩虛)、危重變證(熱閉心包、邪陷正脫)等。邪實(shí)(痰熱、痰濁)正虛(氣陰兩虛、肺脾氣虛)貫穿于疾病整個(gè)病程。實(shí)證1.風(fēng)寒襲肺惡風(fēng)寒，咳聲重濁，咳痰稀薄色白，頭痛，鼻塞流清涕，身熱無汗或少汗，苔薄白，脈浮或浮緊。2.風(fēng)熱犯肺咳嗽咳痰不爽，痰黃或粘稠，咽痛，惡風(fēng)身熱，鼻流黃涕，口渴等表熱證，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。3.風(fēng)燥犯肺喉癢干咳，無痰或少痰或痰中帶血絲，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，舌質(zhì)紅而少津，苔薄白或薄黃，脈浮。4.痰熱壅肺身熱煩渴，汗出,咳嗽氣粗，咳痰黃膿，偶帶血，胸悶，胸痛，口渴喜飲，舌紅、苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。5.痰濕蘊(yùn)肺咳嗽，氣短，痰多、白黏，舌苔膩。胃脘痞滿，納呆，食少，舌質(zhì)淡、苔白，脈滑或弦滑。正虛邪戀1.肺脾氣虛咳嗽，氣短，乏力，納呆，食少。次癥：胃脘脹滿，腹脹，自汗。舌體胖大、有齒痕，舌質(zhì)淡、苔白，薄，脈沉、細(xì)、緩弱。2.氣陰兩虛咳嗽，無痰或少痰，氣短，乏力，咳痰不爽，口干或渴，盜汗，手足心熱，舌質(zhì)淡、紅，舌苔少，脈細(xì)。危重變證1.熱閉心包壯熱,煩躁不安，口渴不欲飲，甚則神昏譫語,痙厥或四肢厥冷，舌絳少津、苔黃，脈弦數(shù)或沉數(shù)。2.邪陷正脫呼吸短促，鼻翼扇動(dòng)，面色蒼白，大汗淋漓，甚則汗出加油，四肢厥冷，發(fā)紺，煩躁不安，身熱驟降；或起病無身熱,面色淡白,神志逐漸模糊。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)數(shù)無力，或脈微欲絕。三、治療方法1.西醫(yī)治療原則（1）社區(qū)獲得性肺炎的治療以抗感染為首要，亦應(yīng)注意對癥支持措施。（2）抗生素治療一般原則應(yīng)當(dāng)根據(jù)估計(jì)或已確定的病原學(xué)診斷選擇敏感藥物；除抗菌譜和抗菌活性作為藥物選擇的決定性因素外，還必須參考宿主情況(年齡、肝腎功能等)、藥物體內(nèi)過程的有關(guān)藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)及毒副作用等合理選擇；通過成本-效益評(píng)估，力求低耗高效。2.中醫(yī)辨證施治實(shí)證（1）風(fēng)寒襲肺治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳；方藥：三拗湯和止嗽散加減；中成藥：芙樸感冒顆粒1包，一天3次；三拗片2片，一天3次。（2）風(fēng)熱犯肺治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳；方藥：桑菊飲或銀翹散加減；中成藥：蓮花清瘟顆粒1包，一天3次；清開靈顆粒1包，一天3次。（3）風(fēng)燥犯肺治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳；方藥：桑杏湯或蘇黃止咳湯加減；中成藥：潤肺膏10ml，一天3次。（4）痰熱壅肺治法：清熱化痰，平喘止咳；方藥：清金化痰湯或桑白皮湯加減(桑白皮，黃芩，梔子，知母，貝母，瓜蔞，桔梗，麥冬，橘紅，茯苓，甘草)；中成藥：痰熱清注射液20ml，靜脈滴注，一天2次；鮮竹瀝口服液10ml，一天3次。（5）痰濕蘊(yùn)肺治法：燥濕化痰，宣肺止咳；方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減(半夏，陳皮，紫蘇子，萊菔子，白芥子，茯苓)；中成藥：鮮竹瀝口服液10ml，一天3次。正虛邪戀（1）肺脾氣虛治法：補(bǔ)肺健脾，益氣固衛(wèi)；方藥：參苓白術(shù)散加減(黨參，茯苓，白術(shù)，白扁豆，山藥，陳皮，白蔻仁，甘草)；中成藥：六君子丸，每次9g，一天2次。（2）氣陰兩虛治法：清肺泄熱，益氣養(yǎng)陰；方藥：銀翹白虎湯合生脈飲加減或合沙參麥冬湯加減；中成藥：生脈飲口服液1支，一天3次。危重變證（1）熱閉心包治法：清營解毒，化痰開竅；方藥：清營湯合猴棗散加減(水牛角，丹參，玄參，麥冬，金銀花，連翹，黃連，淡竹葉，猴棗散)；中成藥：醒腦靜注射液20ml，靜脈注射。（2）邪陷正脫治法：益氣救陰，回陽固脫；方藥：陰竭者選生脈散加減(人參，麥冬，五味子，龍骨，牡蠣)；陽脫者選四逆湯加減(人參，附子，干姜，龍骨，牡蠣)。中成藥：生脈注射液50ml，靜脈滴注；或者參附注射液1支，靜脈滴注。3.其他治法（1）中醫(yī)其他治療方案包括穴位貼敷,耳穴埋豆、針灸及中藥霧化止咳等。（2）單方驗(yàn)方魚腥草、鴨跖草、半枝蓮各15g，金銀花12g，水煎服，每次1劑，分2次服用，用于風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺。四、療效評(píng)價(jià)1.初始治療后48~72小時(shí)應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可有所改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療，加果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏威的口服制劑口服給藥，序貫治療。原來健康狀況良好者可以出院服藥。2.初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效。其原因和處理如下。(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾?。簯?yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)：應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎：應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。3.出院標(biāo)準(zhǔn)有效