臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)暈厥 課件

暈厥(昏厥)

faint，syncop

概念定義（definition)：暈厥(昏厥)(faint，syncop)是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。病因

暈厥病因大致分四類(lèi)。

1．血管舒縮障礙見(jiàn)于單純性暈厥、體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。

2．心臟病見(jiàn)于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房纖顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類(lèi)型、心絞痛與急性心肌梗塞、原發(fā)性心肌病等，最嚴(yán)重的為阿-斯(Adams-Stokes)綜合征。

3．血管疾病見(jiàn)于腦動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無(wú)脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。

4．血液成分異常見(jiàn)于低血糖狀態(tài)、換氣過(guò)度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。

發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

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1．血管舒縮障礙

(1)單純性暈厥(血管抑制性暈厥)：多見(jiàn)于年青體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺以及小手術(shù)等)，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識(shí)喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒；無(wú)后遺癥；發(fā)生機(jī)制是由于各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。

(2)體位性低血壓(直立性低血壓)：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥?？梢?jiàn)于①某些長(zhǎng)期站立于固定位置及長(zhǎng)期臥床者；②服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類(lèi)等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；③某些全身性疾病,如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動(dòng)脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營(yíng)養(yǎng)不良等。發(fā)生機(jī)制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢(體位性)、周?chē)軘U(kuò)張淤血(服用亞硝酸鹽藥物)或血循環(huán)反射性調(diào)節(jié)障礙等因素，使伺心血量減少心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

2(3)頸動(dòng)脈竇綜合征：由于頸動(dòng)脈竇附近病變，如局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周?chē)馨徒Y(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及疤痕壓迫或頸動(dòng)脈竇受刺激,致迷走神經(jīng)興奮小心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見(jiàn)的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過(guò)緊等。（4）排尿性暈厥：多見(jiàn)于青年男性，在排尿或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作；持續(xù)約1～2分鐘，自行蘇醒、無(wú)后遺癥。機(jī)制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過(guò)迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

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(5)咳嗽性暈厥：見(jiàn)于有慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生。機(jī)制可能是劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認(rèn)為劇咳時(shí)腦脊液壓力迅速升高，對(duì)大腦產(chǎn)生震蕩樣作用所致。(6)其他因素：如劇烈疼痛，下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)，食管、縱隔疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢查時(shí)由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。

發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

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2.心源性暈厥

由于心臟病心輸出量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為Adams-Stokes綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止5～10秒鐘出現(xiàn)暈厥，停搏15秒鐘以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。3.腦源性暈厥

由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致。如腦動(dòng)脈硬化引起血管腔變窄，高血壓腦病引起腦動(dòng)脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時(shí)基底動(dòng)脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動(dòng)脈微栓塞、動(dòng)脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀群。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢麻、語(yǔ)言障礙等。發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

54．血液成分異常

①低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的、能量供應(yīng)所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫；神志恍惚、暈厥甚至昏迷；②換氣過(guò)度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時(shí)呼吸急促、換氣過(guò)度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦；③重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥；④高原暈厥：是由于短暫缺氧引起。伴隨癥狀

①伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙(如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等)者，多見(jiàn)于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥；②伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見(jiàn)于急性左心衰竭；③伴有心率明顯改變，見(jiàn)于心源性暈厥；④伴有抽搐者，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥；⑤伴有頭痛、嘔吐、視聽(tīng)障礙者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎薨橛邪l(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾?。虎甙橛泻粑疃?、手足發(fā)麻、抽搐者見(jiàn)于換氣過(guò)度綜合征、癔癥等。問(wèn)診要點(diǎn)①暈厥發(fā)生年齡、性別；②暈厥發(fā)作的誘因、發(fā)作與體位關(guān)系、與咳嗽及排尿關(guān)系、與用藥關(guān)系；③暈厥發(fā)生速