北京華科醫(yī)院血液科：骨髓增生異常綜合癥的早期癥狀

1/1北京華科醫(yī)院血液科：骨髓增生異常綜合癥的早期癥狀北京華科醫(yī)院血液科：

骨髓增生異常綜合癥的早期癥狀骨髓增生異常綜合癥的早期癥狀都有哪些我們知道骨髓增生異常綜合癥是一種是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，那么骨髓增生異常綜合癥的癥狀具體有哪些呢？北京華科醫(yī)院血液科專(zhuān)家介紹骨髓增生異常綜合癥的癥狀有哪些1.癥狀MDS臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，MDS通常起病緩慢，少數(shù)起病急劇。

一般從發(fā)病開(kāi)始轉(zhuǎn)化為白血病，在一年之內(nèi)約由50%以上。

貧血患者占90%。

包括面色蒼白、乏力、活動(dòng)后心悸、氣短，老年人貧血常使原有的慢性心、肺疾病加重。

發(fā)熱占50%，其中原因不明性發(fā)熱占10%～15%，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的感染及發(fā)熱，感染部位以呼吸道，肛門(mén)周?chē)兔谀蛳禐槎唷?/p>

嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏可降低患者的抵抗力。

出血占20%，常見(jiàn)于呼吸道，消化道，也由顱內(nèi)出血者，早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，女性患者可有月經(jīng)過(guò)多。

晚期出血趨勢(shì)加重，腦出血成為患者死亡的主要原因之一。

嚴(yán)重的血小板降低可致皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血及內(nèi)臟出血。

少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱、皮膚血管炎等癥狀，多伴有自身抗體，類(lèi)似風(fēng)濕病。

2.體征MDS患者體征不典型。

常為貧血所致面色蒼白，血小板減少所致皮膚淤點(diǎn)、淤斑。

肝脾腫大者約占10%左右。

極少數(shù)患者可有淋巴結(jié)腫大和皮膚浸潤(rùn)，多為慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMMoL)型患者。

3.特殊類(lèi)型臨床表現(xiàn)(1)5q-綜合征：

患者第5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失而不伴有其他染色體畸變。

多發(fā)生在老年女性，臨床表現(xiàn)為難治性巨細(xì)胞貧血，除偶需輸血外臨床病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，很少轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽　?/p>

50%患者可有脾大，血小板正常或偶爾增加，骨髓中最突出的表現(xiàn)為有低分葉或無(wú)分葉的巨核細(xì)胞，常合并中等程度病態(tài)造血，但粒系造血正常。

第5號(hào)染色體長(zhǎng)臂有5種重要造血生長(zhǎng)因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同時(shí)還有GM-CSF受體基因。

5q-綜合征如何影響造血生長(zhǎng)因子對(duì)造血的調(diào)控尚不十分清楚。

(2)單體7綜合征：

第7號(hào)染色體呈單體樣改變，多發(fā)生在以前接受過(guò)化療的患者。

單體7很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并其他染色體畸變。

孤立的單體7染色體畸變常見(jiàn)于兒童，可出現(xiàn)在FAB分型各亞型，大多數(shù)有肝脾腫大，貧血及不同程度白細(xì)胞和血小板減少，25%患者合并有單核細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞表面主要糖蛋白減少，粒、單核細(xì)胞趨化功能減弱，常易發(fā)生感染。

單體7為一個(gè)預(yù)后不良指標(biāo)，部分患者可發(fā)展為急性白血病。

(3)11q-綜合征：

第11號(hào)染色體長(zhǎng)臂丟失，大多伴有其他染色體畸變。

大部分為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS)型，有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多和鐵貯存增加。

一部分為難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)型。

臨床上RAS型患者20%有11q-。

第11號(hào)染色體長(zhǎng)臂斷裂點(diǎn)部位報(bào)告不一，在q14～q23之間。

q14斷裂點(diǎn)意義不明，但已知鐵蛋白H鏈基因在q13鄰近q14處。

二者之間聯(lián)系尚待研究。

(4)5q-綜合征：

5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失(5q-)是MDS常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常之一，可見(jiàn)于MDS的各個(gè)亞型。

5q-有兩種情況：

一種是單一5q-，即5q-是惟一的核型異常;另一種是復(fù)雜5q-，即除5q-外還同時(shí)有其他染色體異常改變。

由于有單一5q-的RA和RARS有其特殊臨床表現(xiàn)和預(yù)后，故MDS的5q-綜合征是專(zhuān)指這種情況。

5q-綜合征主要發(fā)生于老年女性，外周血表現(xiàn)為大細(xì)胞貧血，白細(xì)胞數(shù)輕度減少或正常，血小板數(shù)正?；蛟龈摺?/p>

骨髓中最突出的改變是巨核細(xì)胞發(fā)育異常，分葉減少的小巨核細(xì)胞明顯增多。

紅系細(xì)胞發(fā)育異常的表現(xiàn)有時(shí)可不明顯，可有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。

患者呈慢性臨床過(guò)程，主要是頑固性貧血，出血和感染少見(jiàn)。

一般抗貧血治療無(wú)效，但僅靠定期輸血可較長(zhǎng)時(shí)間存活，中位存活時(shí)間可達(dá)81個(gè)月，轉(zhuǎn)白率極低。

(5)鐵粒幼細(xì)胞性貧血(sideroblasticanemia,SA)：

SA是一組異質(zhì)性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼紅細(xì)胞中亞鐵血紅素(heme)生物合成障礙，致使線粒體內(nèi)鐵負(fù)荷過(guò)多，形成繞細(xì)胞核排列的鐵粒，即環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。

SA可分為三大類(lèi)：

①遺傳性和先天性SA;②后天性SA;③由酒精中毒和某些藥物引起的可逆性SA。

MDS的RARS屬于后天性SA。

后天性SA中的一個(gè)主要亞型是原發(fā)性后天性SA(idiopathicacquiredsideroblasticanemia，IASA)。

Kushner等曾就文獻(xiàn)中和自己的IASA病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：

①幼紅細(xì)胞PAS染色陰性;②病程長(zhǎng)，中位活存時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年;③患者的活存曲線與正常人群相同，而不呈惡性疾患模式;④轉(zhuǎn)白率很低(7.4%)。

MDS的RARS是否等同于IASA，F(xiàn)AB分型和WHO分型中都未做特別說(shuō)明。

但已有作者提出RARS中有兩類(lèi)情況，一類(lèi)應(yīng)診斷為MDS，另一類(lèi)仍應(yīng)診斷為SA。

這兩類(lèi)的鑒別點(diǎn)如表1所示。

(6)17p-綜合征：

17號(hào)染色體短臂缺失(17p-)可發(fā)生于5%左右的MDS患者。

多數(shù)由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或單純17p-。

17p-常合并其他染色體異常。

抑癌基因p53定位于17p13。

上述各種核型異常所造成的17p-，缺失區(qū)帶可不完全相同，但都包括p53基因區(qū)帶。

而且70%左右的17p-綜合征患者有p53基因失活，說(shuō)明另一個(gè)等位p53基因也發(fā)生了突變。

17p-綜合征的血液學(xué)突出表現(xiàn)為粒系細(xì)胞發(fā)育異常，外周血中性粒細(xì)胞有假性Pelger-Huet核異常和胞質(zhì)中小空泡。

這種改變也可見(jiàn)于骨髓中不成熟粒細(xì)胞。

患者臨床上對(duì)治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。

(7)CMML：

20世紀(jì)70年代初，Hurdle等和Meischer等首先報(bào)道CMML，認(rèn)為它是一種慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征為外周血白細(xì)胞數(shù)正?；蛟龈?，偶可有幼?；蛴准t細(xì)胞，單核細(xì)胞gt;0.8109/L。

骨髓有核細(xì)胞增多，可有發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)，以粒系增殖為主，單核細(xì)胞亦增多。

Ph染色體陰性，可有脾臟腫大。

后來(lái)FAB協(xié)作組因其有血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)，將之納入MDS作為一個(gè)亞型。

但由于本病有明顯的MPD特征，這種歸類(lèi)一直受到質(zhì)疑。

現(xiàn)在WHO分類(lèi)方案中，將CMML改劃人新增的MDS/MPD大類(lèi)中，解決了這一長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)的爭(zhēng)議。

但確有一些MDS患者，外周血白細(xì)胞數(shù)無(wú)明顯升高(lt;13109=l=gt;1109/L，臨床上亦無(wú)肝脾腫大。

骨髓中血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)十分明顯。

完全符合MDS特征。

這類(lèi)患者并不具備MPD的特征，顯然不應(yīng)作為CMML歸入MDS/MPD中，而仍應(yīng)診斷為MDS。

至于是否需在MDS單列亞型，則有待商榷。

(8)aCML：

本病表現(xiàn)類(lèi)似Ph(+)CML，外周血白細(xì)胞數(shù)明顯升高，有g(shù)t;10%的各階段不成熟粒細(xì)胞。

但與Ph(+)CML不同的是嗜堿粒細(xì)胞無(wú)明顯增多，外周血和骨髓中血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)十分明顯，而且常為三系發(fā)育異常。

Ph染色體和bcr-abl融合基因均陰性。

臨床上對(duì)治療CML的藥物反應(yīng)較差，病程進(jìn)展較快，中位存活時(shí)間一般lt;2年。

過(guò)去本病被診斷為Ph(+)CML，作為CML的一個(gè)變異型。

WHO分類(lèi)方案制訂指導(dǎo)委員會(huì)和臨床顧問(wèn)委員會(huì)討論后認(rèn)為，本病臨床過(guò)程并非慢性，使用aCML的病名容易引起誤解，以為它是與Ph(+)CML有關(guān)系的慢性疾病，但又未能就改換一個(gè)新的病名達(dá)成一致。

最后決定沿用aCML的病名，將之歸入MDS/MPD大類(lèi)之中。

關(guān)于Ph(+)CML、aCML、CMML的血液學(xué)表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)如表2所示。

1.診斷在不能解釋的難治性貧血應(yīng)考慮到MDS。

骨髓象細(xì)胞增生正?；蛟錾钴S并伴病態(tài)造血的形態(tài)學(xué)特征，原始細(xì)胞比例lt;30%可診斷為MDS。

對(duì)某些呈現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞的病例，應(yīng)檢查血清葉酸和維生素B12的水平。

克隆性核型異?？蛇M(jìn)一步支持診斷。

然后，仔細(xì)檢查血象與骨髓象以做出MDS的亞型診斷。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)法、美、英等國(guó)協(xié)作組分類(lèi)(FAB分型)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①難治性貧血(RA)：

血象：

貧血，偶有粒細(xì)胞減少、血小板減少而無(wú)貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。

紅細(xì)胞和粒細(xì)胞形態(tài)可有異常，原始細(xì)胞無(wú)或lt;1%;骨髓象：

增生活躍或明顯活躍。

紅系增生并有病態(tài)造血現(xiàn)象。

很少見(jiàn)粒系及巨核系病態(tài)造血現(xiàn)象。

原始細(xì)胞lt;5%。

②環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多性難治性貧血(RAS)：

鐵染色顯示骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占所有有核細(xì)胞數(shù)的15%以上，其他同RA。

③難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)：

血象：

二系或全血細(xì)胞減少，多見(jiàn)粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞lt;5%。

骨髓增生明顯活躍，粒系及紅系均增生。

三系都有病態(tài)造血現(xiàn)象。

原始細(xì)胞ⅠⅡ型為5%～20%。

④慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMMoL)：

骨髓和外周血中的原始粒細(xì)胞及病態(tài)造血現(xiàn)象與RAEB相同，原始單核細(xì)胞lt;5gt;1109/L。

⑤轉(zhuǎn)變中的RAEB(RAEB-T)：

骨髓中原始細(xì)胞20%～30%，余同RAEB。

原始細(xì)胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒細(xì)胞。

Ⅰ型：

大小不等，胞質(zhì)無(wú)顆粒，核染色質(zhì)疏松，核仁明顯，核/質(zhì)比例大。

Ⅱ型：

細(xì)胞質(zhì)中有少許嗜天青顆粒，核/質(zhì)比例較小，核中位，其他同Ⅰ型。

(2)國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①骨髓中至少有二系病態(tài)造血表現(xiàn)。

②外周血有一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可白細(xì)胞增多，可見(jiàn)有核紅或巨大紅細(xì)胞及其他病態(tài)造血表現(xiàn)。

③除外其他引起病態(tài)造血的疾病如紅白血病、骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞白血病，原發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼細(xì)胞性貧血，再生障礙性貧血。

診斷MDS后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒細(xì)胞的百分比進(jìn)一步分RA、RAS、RAEB、RAEB-T。

FAB亞型中CMMoL已為白血病，不再歸入MDS。

從近年北京協(xié)和醫(yī)院臨床應(yīng)用看，MDS診斷仍以應(yīng)用FAB分型為宜。

國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)將原始粒及早幼粒細(xì)胞替代原始細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ型，易使診斷中RAEB、RAEB-T所占的比例增加。

(3)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：

WHO基于一些病理學(xué)家的協(xié)助研究提出了MDS的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)：

①難治性貧血(RA)。

②環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多性難治性貧血(RAS)。

③難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB);此三型與FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，刪除FABA中RAEB-T和CMMoL二型。

此外又增加如下幾型。

④伴多系病態(tài)造血的難治性細(xì)胞減少，即指那些不伴貧血的具有二系以上病態(tài)造血的血細(xì)胞減少。

⑤5q-綜合征。

⑥不能分類(lèi)，指不能歸納入上述各型的MDS。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)析(1)FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)：

形態(tài)診斷易于掌握普及與預(yù)后和治療相關(guān)性較密切。

缺點(diǎn)是有些臨床特殊型別，如低增生MDS、單系減少為主的MDS等未能包涵在內(nèi)。

因而應(yīng)用FAB標(biāo)準(zhǔn)時(shí)尚需注意以下幾點(diǎn)。

①病態(tài)造血不單純細(xì)胞形態(tài)，亦包括細(xì)胞比例。

②周?chē)１壤贔AB分型中，不如骨髓原粒比例重要，診斷MDS需至少2次以上，不同部位骨髓穿刺結(jié)果綜合判斷。

③單純僅憑少數(shù)原粒中有Auer小體即定為RAEB-T不夠嚴(yán)密。

④對(duì)于少數(shù)相對(duì)少見(jiàn)MDS要注意其各自特點(diǎn)，并應(yīng)連續(xù)觀察患者變化再做診斷。

(2)國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

把原粒+早幼粒作為判定分型標(biāo)準(zhǔn)為其不足之處，早幼粒與預(yù)后無(wú)相關(guān)，這樣不適當(dāng)?shù)匕鸦颊卟∏楣烙?jì)過(guò)重。

(3)WHO標(biāo)準(zhǔn)：

WH0標(biāo)準(zhǔn)把RAEB-T歸入白血病，但其與老年白血病在臨床、細(xì)胞生物學(xué)特點(diǎn)及治療反應(yīng)明顯不同，兩者不能等同。

難治性多系伴有病態(tài)造血的細(xì)胞減