脊髓損傷患者的康復(fù)（康復(fù)醫(yī)學(xué)課件）

脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征本節(jié)主要內(nèi)容01半切綜合征02中央束綜合征03前束綜合征04后束綜合征05脊髓圓錐綜合征06馬尾綜合征常見(jiàn)于刀傷或槍傷，只損傷脊髓半側(cè)由于痛溫覺(jué)神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉表現(xiàn)為損傷平面以下：

同側(cè)運(yùn)動(dòng)功能障礙及本體感覺(jué)喪失

對(duì)側(cè)皮膚痛溫覺(jué)消失半切綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征半切綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)肌張力增高反射亢進(jìn)病理征陽(yáng)性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損害特征肌萎縮不明顯頸髓損傷時(shí)多見(jiàn)脊髓中央部分受損，局部前角細(xì)胞損傷及其周?chē)渖现淖刁w束受損中央束綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征主要臨床表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失下肢運(yùn)動(dòng)功能存在上肢比下肢明顯嚴(yán)重中央束綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征主要臨床表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失下肢運(yùn)動(dòng)功能存在上肢比下肢明顯嚴(yán)重步行功能良好而上肢功能障礙嚴(yán)重?fù)p傷平面以下感覺(jué)部分喪失，較運(yùn)動(dòng)障礙輕，骶部感覺(jué)未受損脊髓前部損傷：皮質(zhì)脊髓束

錐體外系傳導(dǎo)束

脊髓灰質(zhì)前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)前束綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙

本體感覺(jué)存在主要表現(xiàn)為脊髓后部傳導(dǎo)感覺(jué)的神經(jīng)及傳導(dǎo)束，如薄束和楔束后束綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征損傷平面以下深感覺(jué)喪失運(yùn)動(dòng)和痛溫覺(jué)存在主要表現(xiàn)為第1腰椎骨折脊髓圓錐損傷脊髓圓錐綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征會(huì)陰部皮膚感覺(jué)缺失呈鞍狀分布括約肌功能喪失→大小便控制和性功能障礙下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)保留主要表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶段脊髓，止于第1骶椎下緣馬尾綜合征脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征損傷平面以下弛緩性癱瘓

感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙

括約肌功能喪失

肌張力降低，腱反射消失

無(wú)錐體束征表現(xiàn)為暫時(shí)、可逆的脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失見(jiàn)于單純性壓縮性骨折脊髓震蕩脊髓損傷常見(jiàn)臨床綜合征脊髓無(wú)機(jī)械性壓迫和解剖結(jié)構(gòu)破壞常見(jiàn)反射亢進(jìn)但無(wú)肌肉痙攣脊髓損傷主要功能障礙脊髓損傷主要功能障礙本節(jié)主要內(nèi)容主要功能障礙脊髓損傷主要功能障礙01運(yùn)動(dòng)功能障礙02感覺(jué)功能障礙03自主神經(jīng)反射亢進(jìn)04呼吸功能障礙05循環(huán)功能障礙06排尿功能障礙07排便功能障礙08體溫調(diào)節(jié)障礙09性功能及生殖功能障礙10心理障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙反射逐漸恢復(fù)并亢進(jìn)脊髓損傷時(shí)，受傷部位以下脊髓處于休克狀態(tài)，所屬肌群呈弛緩性癱瘓運(yùn)動(dòng)功能障礙腰髓以下?lián)p傷不出現(xiàn)痙攣肌張力下降肌肉萎縮感覺(jué)功能障礙感覺(jué)障礙是指機(jī)體對(duì)各種形式刺激（如痛、溫度、觸、壓、位置、振動(dòng)等）無(wú)感知、感知減退或異常的一組綜合征。感覺(jué)功能障礙完全性損傷緊鄰損傷平面以上損傷平面以下感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)消失不完全性損傷感覺(jué)功能障礙靠前在后一側(cè)受損平面以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙觸覺(jué)及本體感覺(jué)障礙對(duì)側(cè)痛覺(jué)、溫度覺(jué)及同側(cè)觸覺(jué)和深部感覺(jué)障礙損傷部位自主神經(jīng)反射亢進(jìn)T6水平以上的脊髓損傷患者，對(duì)內(nèi)臟的惡性刺激和來(lái)自損傷水平以下的其他不良刺激，可引發(fā)突發(fā)性高血壓、頭痛、面部潮紅、多汗、惡心、皮膚充血、心動(dòng)過(guò)緩的陣發(fā)性癥候群。脊髓休克期后即可發(fā)生脊髓損傷后自主神經(jīng)系統(tǒng)中交感與副交感調(diào)節(jié)功能失衡所引起C1～C3脊髓損傷：肋間肌、膈肌癱瘓，可出現(xiàn)呼吸暫停C4以下脊髓損傷：肋間肌癱瘓，膈肌部分維持運(yùn)動(dòng)功能呼吸功能障礙下頸或上胸段脊髓完全性損傷：膈肌功能保留，肋間肌、上腹部肌肉麻痹，影響正常胸壁運(yùn)動(dòng)呼吸功能障礙氣道內(nèi)分泌物增多，咳嗽無(wú)力，也可造成通氣功能障礙循環(huán)功能障礙高位截癱、四肢癱患者最常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩體位性低血壓與心臟的交感神經(jīng)張力下降及血管收縮機(jī)制障礙有關(guān)循環(huán)功能障礙深靜脈血栓形成SCI早期病人因活動(dòng)受限和長(zhǎng)期臥床，易形成下肢深靜脈血栓，栓子脫落形成栓塞，最常發(fā)生于肺部排尿功能障礙脊髓休克期尿潴留可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月脊髓休克期后不隨意性排尿殘余尿多排尿功能障礙排尿功能障礙損傷在圓錐以上，逼尿肌收縮同時(shí)，括約肌不能協(xié)同松弛排尿障礙排尿功能障礙損傷在圓錐及馬尾，逼尿肌無(wú)收縮和無(wú)反射排尿困難或充溢性尿失禁排便功能障礙麻痹性腸梗阻出現(xiàn)于傷后24小時(shí)，可持續(xù)一周脊髓休克期后如骶髓S2～4節(jié)段周?chē)窠?jīng)完好直腸充盈時(shí)可出現(xiàn)反射性排便排便功能障礙若S2～4損傷，排便反射消失，大便潴留體壁神經(jīng)受損，肛門(mén)外括約肌和盆底肌松馳，出現(xiàn)大便失禁排便功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙癱瘓平面以下皮膚失去交感神經(jīng)支配，不能有效散熱，出現(xiàn)排汗障礙高熱性功能及生殖功能障礙男性頸髓和胸髓損傷患者具有勃起能力者，大部分在傷后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)其余則需1年時(shí)間恢復(fù)性功能及生殖功能障礙女性脊髓損傷的患者生殖器器官的感覺(jué)喪失卵巢功能很少發(fā)生長(zhǎng)期紊亂，大部分患者傷后6個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，可正常懷孕、分娩認(rèn)識(shí)脊髓損傷認(rèn)識(shí)脊髓損傷本節(jié)主要內(nèi)容01脊髓損傷的發(fā)生02脊髓損傷的分類(lèi)脊髓損傷的發(fā)生脊髓損傷的原因主要由脊柱脊髓的外力損傷及疾病因素所引起脊髓損傷的發(fā)生脊髓損傷的原因外傷性脊髓損傷是指脊柱脊髓受到直接或間接的機(jī)械外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊髓損傷的發(fā)生交通事故高處墜落體育外傷脊柱骨折、脫位，間接導(dǎo)致脊髓損傷脊髓損傷的原因外傷性脊髓損傷交通事故居首位脊髓損傷的發(fā)生外傷性脊髓損傷的原因美國(guó)為47.7%英國(guó)為39%加拿大為41.2%脊髓損傷的原因外傷性脊髓損傷脊髓損傷的發(fā)生高空墜落居第二位美國(guó)為20.8%英國(guó)為24%加拿大為21.8%脊髓損傷的原因外傷性脊髓損傷脊髓損傷的發(fā)生中國(guó)康復(fù)研究中心1992年～2006年對(duì)226例入院患者分析外傷性損傷交通事故高處墜落重物砸傷脊髓損傷的原因外傷性脊髓損傷脊髓損傷的發(fā)生是脊柱脊髓受病理因素作用導(dǎo)致的損害發(fā)育性病因脊柱側(cè)彎脊椎裂脊椎滑脫脊髓損傷的原因非外傷性脊髓損傷獲得性病因感染腫瘤脊柱退化性疾病代謝性疾病及醫(yī)源性疾病脊髓損傷的發(fā)生脊髓損傷的病理原發(fā)性脊髓損傷脊髓由外力在瞬間造成的損傷出血水腫循環(huán)障礙形態(tài)學(xué)組織缺血壞死脊髓損傷的發(fā)生傷后30分鐘脊髓灰質(zhì)片狀灶性出血傷后3小時(shí)灰質(zhì)出血增多，呈離心性沿著縱軸擴(kuò)展，白質(zhì)尚無(wú)明顯改變傷后6小時(shí)灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞腫脹潰變，急性損害位于灰質(zhì)中心部位脊髓損傷的病理原發(fā)性脊髓損傷脊髓損傷的發(fā)生若損傷程度嚴(yán)重，可累及相鄰白質(zhì)，出現(xiàn)白質(zhì)出血，軸突水腫傷后12小時(shí)灰質(zhì)呈梭形出血性壞死白質(zhì)軸突退變傷后24小時(shí)灰質(zhì)白質(zhì)均壞死傷后48小時(shí)完全壞死脊髓損傷的病理原發(fā)性脊髓損傷脊髓損傷的發(fā)生傷后24小時(shí)吞噬細(xì)胞移除壞死組織膠質(zhì)細(xì)胞增多形成囊腔及神經(jīng)膠質(zhì)化脊髓損傷的病理原發(fā)性脊髓損傷稱(chēng)為繼發(fā)性損傷脊髓損傷后，損傷組織及其周?chē)拇婊罱M織對(duì)創(chuàng)傷發(fā)生一系列神經(jīng)組織反應(yīng)對(duì)損傷部位造成進(jìn)一步損害脊髓損傷的發(fā)生脊髓損傷的病理繼發(fā)性脊髓損傷脊髓損傷的發(fā)生以損傷部位為中心病灶周?chē)瓉?lái)完整的組織發(fā)生自身破壞性病變損傷范圍幾倍于原發(fā)性損傷脊髓損傷的病理繼發(fā)性脊髓損傷脊髓損傷的發(fā)生繼發(fā)性損傷的主要改變出血微血栓形成血管收縮缺氧局部缺血毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)水腫及腫脹分子生物學(xué)變化脊髓損傷的病理繼發(fā)性脊髓損傷脊髓損傷的發(fā)生脊髓損傷的病理正確認(rèn)識(shí)脊髓損傷的病理類(lèi)型及其改變藥物治療時(shí)間窗脊髓損傷早期手術(shù)指征判別脊髓損傷的分類(lèi)按脊髓損傷部位分類(lèi)四肢癱截癱椎管內(nèi)頸段脊髓（C1～T1）損傷導(dǎo)致的四肢和軀干的完全或不完全性癱瘓椎管內(nèi)胸段、腰段或骶段脊髓（T1以下，包括馬尾和圓錐）損傷導(dǎo)致的下肢及軀干的完全或不完全性癱瘓脊髓損傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能完全消失，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久按脊髓損傷嚴(yán)重程度分類(lèi)脊髓休克(spinalshock)期無(wú)法對(duì)損傷程度做出正確的評(píng)估脊髓損傷的分類(lèi)球（海綿體）-肛門(mén)反射刺激男性龜頭或女性陰蒂時(shí)引起肛門(mén)外括約肌反射性收縮肛門(mén)反射直接刺激肛門(mén)引起肛門(mén)外括約肌收縮提示脊髓休克期結(jié)束可開(kāi)始評(píng)定損傷程度按脊髓損傷嚴(yán)重程度分類(lèi)脊髓損傷的分類(lèi)完全性脊髓損傷指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S4～5）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失指肛門(mén)皮膚粘膜交界處感覺(jué)和深部肛門(mén)感覺(jué)骶段（S4～5）感覺(jué)按脊髓損傷嚴(yán)重程度分類(lèi)脊髓損傷的分類(lèi)完全性脊髓損傷指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S4～5）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失指肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)外括約肌的隨意收縮運(yùn)動(dòng)功能按脊髓損傷嚴(yán)重程度分類(lèi)脊髓損傷的分類(lèi)不完全性脊髓損傷指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S4～S5）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能部分存留按脊髓損傷嚴(yán)重程度分類(lèi)脊髓損傷的分類(lèi)脊髓損傷康復(fù)評(píng)定-其他評(píng)定

職業(yè)教育院校：《常見(jiàn)疾病康復(fù)》脊髓損傷康復(fù)評(píng)定——其他評(píng)定脊髓損傷康復(fù)評(píng)定-其他評(píng)定本節(jié)主要內(nèi)容01日常生活活動(dòng)能力評(píng)定02脊髓損傷平面和功能預(yù)后關(guān)系的評(píng)定03康復(fù)療效評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定截癱患者采用改良Barthel評(píng)定量表（MBI）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定四肢癱患者需用四肢癱功能指數(shù)法（QIF）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定QIF評(píng)定內(nèi)容共10項(xiàng)，前9項(xiàng)主要是與日常生活有關(guān)的各項(xiàng)動(dòng)作轉(zhuǎn)移梳洗洗澡進(jìn)食穿脫衣服輪椅活動(dòng)床上活動(dòng)膀胱功能直腸功能護(hù)理知識(shí)測(cè)驗(yàn)總分為100分該方法內(nèi)容全面，得分比例合理，能夠科學(xué)、有效、準(zhǔn)確地反映出四肢癱患者日常生活活動(dòng)的能力脊髓損傷平面和功能預(yù)后關(guān)系的評(píng)定損傷水平功能預(yù)后C4完全不能自理，全部依靠他人幫助C5桌上動(dòng)作自立，其他全部靠他人幫助C6能部分自理，需中等程度幫助C7能自理，可做輪椅轉(zhuǎn)移（平面）及驅(qū)動(dòng)輪椅C8能自理，輪椅上能獨(dú)立，不能走路，能治療性站立T1～T2能自理，輪椅上能獨(dú)立，不需別人協(xié)助可自己上下輪椅，治療性站立T3～T12能自理，能治療性步行L1能自理，家庭支具功能性步行L2能自理，實(shí)用性支具步行L3～L5能自理，能社區(qū)功能性步行脊髓損傷平面和功能預(yù)后關(guān)系的評(píng)定損傷水平功能預(yù)后支具、輪椅、自助具C4完全不能自理，全部依靠他人幫助長(zhǎng)靠背式電動(dòng)輪椅C5桌上動(dòng)作自立，其他全部靠他人幫助電動(dòng)輪椅、平坦地面可使用長(zhǎng)靠背手動(dòng)輪椅C6能部分自理，需中等程度幫助手動(dòng)輪椅操縱圈上纏上橡膠，多種自助具C7能自理，可做輪椅轉(zhuǎn)移（平面）及驅(qū)動(dòng)輪椅手動(dòng)輪椅，殘疾人專(zhuān)用汽車(chē)，多種自助具C8能自理，輪椅上能獨(dú)立，不能走路，能治療性站立帶骨盆長(zhǎng)下肢支具、雙拐，必須輪椅，殘疾人專(zhuān)用汽車(chē)T1～T2能自理，輪椅上能獨(dú)立，不需別人協(xié)助可自己上下輪椅，治療性站立必須輪椅，需要長(zhǎng)下肢支具，可駕駛有手動(dòng)裝置的轎車(chē)T3～T12能自理，能治療性步行手動(dòng)輪椅、長(zhǎng)下肢支具、雙拐L1能自理，家庭支具功能性步行長(zhǎng)下肢支具、輪椅、雙拐L2能自理，實(shí)用性支具步行長(zhǎng)下肢支具，輪椅，雙拐L3～L5能自理，能社區(qū)功能性步行短下肢支具，殘疾人汽車(chē)康復(fù)療效評(píng)定SCI療效的評(píng)定可參照治療前后MBI或QIF評(píng)分的改變作出初步判斷

截癱（MBI）四肢癱（QIF）優(yōu)≥70分＞50分中等25～69分25～50分差＜25分＞20分注：

顯著有效：是指治療后ADL評(píng)分比治療前增加一整級(jí)者，即治療前級(jí)別為差或中，但治療后升為中或優(yōu)者1康復(fù)療效評(píng)定SCI療效的評(píng)定可參照治療前后MBI或QIF評(píng)分的改變作出初步判斷

截癱（MBI）四肢癱（QIF）優(yōu)≥70分＞50分中等25～69分25～50分差＜25分＞20分注：

有效：是指治療后ADL評(píng)分雖較治療前有增加，但達(dá)不到升一整級(jí)的水平2康復(fù)療效評(píng)定SCI療效的評(píng)定可參照治療前后MBI或QIF評(píng)分的改變作出初步判斷

截癱（MBI）四肢癱（QIF）優(yōu)≥70分＞50分中等25～69分25～50分差＜25分＞20分注：

無(wú)效：是指治療后ADL評(píng)分與治療前無(wú)差別的3脊髓損傷神經(jīng)損傷平面的評(píng)定1

神經(jīng)損傷平面2

運(yùn)動(dòng)損傷平面的評(píng)定1何為神經(jīng)損傷平面神經(jīng)損傷平面：指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段用右側(cè)感覺(jué)節(jié)段、左側(cè)感覺(jué)節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段來(lái)表示神經(jīng)平面感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)平面可以不一致左右兩側(cè)也可能不同神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)1何為神經(jīng)損傷平面但T2-L1節(jié)段損傷平面難以確定，所以主要以感覺(jué)損傷平面來(lái)確定神經(jīng)平面采用積分方式使不同平面及損傷分類(lèi)的患者嚴(yán)重程度可以橫向比較神經(jīng)平面采用關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點(diǎn)的方式C4

脊髓損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)2運(yùn)動(dòng)損傷平面的評(píng)定該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須≥4級(jí)關(guān)鍵肌是確定神經(jīng)平面的標(biāo)志性肌肉每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉大多數(shù)肌肉受一個(gè)以上神經(jīng)節(jié)段支配運(yùn)動(dòng)損傷平面最低的正常運(yùn)動(dòng)平面，身體兩側(cè)可以不同將肌力至少為３級(jí)的關(guān)鍵肌確定運(yùn)動(dòng)損傷平面2運(yùn)動(dòng)損傷平面的評(píng)定可在仰臥位檢查關(guān)鍵肌肌力正常者兩側(cè)總積分為100分肌力0～5分，然后將所得的分值相加運(yùn)動(dòng)平面積分增加評(píng)估可比性2運(yùn)動(dòng)損傷平面的評(píng)定—關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌C5屈肘?。哦^肌，旋前圓?。㎜2屈髖?。难。〤6伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)肌和短?。㎜3伸膝肌（股四頭?。〤7伸肘?。湃^?。㎜4踝背伸?。勄凹。〤8中指屈指?。ㄖ干钋。㎜5長(zhǎng)伸趾肌（趾長(zhǎng)伸?。㏕1小指外展肌S1踝跖屈?。枘c肌、比目魚(yú)?。?運(yùn)動(dòng)損傷平面的評(píng)定—關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分3感覺(jué)損傷平面的評(píng)定感覺(jué)損傷平面選擇項(xiàng)目關(guān)鍵點(diǎn)020301脊髓損傷后保持正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段是確定感覺(jué)神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位身體兩側(cè)各28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)感覺(jué)檢查：針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)０＝缺失；１＝障礙(部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏）;２＝正常；ＮＴ＝無(wú)法檢查正常者兩側(cè)感覺(jué)總積分為224分位置覺(jué)和深壓痛覺(jué)，查左右側(cè)食指和拇指3感覺(jué)損傷平面的評(píng)定感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)3感覺(jué)損傷平面的評(píng)定平面關(guān)鍵點(diǎn)平面關(guān)鍵點(diǎn)C2枕骨粗隆T12腹股溝韌帶中部C3鎖骨上窩L1T12與L2之間上1/3處C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部L2大腿前中部C5肘前窩的橈側(cè)面L3股骨內(nèi)上髁C6拇指L4內(nèi)踝C7中指L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)C8小指S1足跟外側(cè)T1肘前窩的尺側(cè)面S2腘窩中點(diǎn)T2腋窩