頭頸外科患者的護理（外科護理課件）

顱內(nèi)壓增高患者的護理學(xué)習(xí)目標了解顱內(nèi)高壓的病因1掌握顱內(nèi)高壓患者的評估要點★2掌握顱內(nèi)高壓患者的護理要點★3第四章4掌握腦室引流的護理要點顱內(nèi)壓概念顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力概述成人0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)兒童0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)

顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0Kpa(200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時稱為顱內(nèi)壓增高。概述顱內(nèi)壓增高概念病因1.顱腔內(nèi)容物體積或量增加腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦脊液增多：腦積水等腦血流量增加：高碳酸血癥等顱腔內(nèi)額外的占位性變：腫瘤、血腫等2.顱腔容積縮減狹顱畸形、大片凹陷性顱骨骨折等概述病理生理概述1、與顱內(nèi)壓增高的相關(guān)因素年齡病變進展的速度病變的部位伴發(fā)腦水腫的程度全身性疾?。喝缒蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、可引起繼發(fā)性腦水腫，高熱病理生理概述2、顱內(nèi)壓增高的后果健康史健康史病史：

外傷、顱內(nèi)感染、高血壓等其他疾?。耗蚨景Y、膿毒癥、酸堿平衡失調(diào)等誘因：便秘、癲癇發(fā)作、劇烈咳嗽等護理評估顱內(nèi)高壓三主癥頭痛：最常見癥狀，脹痛、撕裂痛，持續(xù)性、搏動性伴陣發(fā)性加劇嘔吐：噴射狀、與進食無關(guān)視神經(jīng)乳頭水腫：客觀指征。視力↓視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，甚至失明意識障礙生命體征紊亂:庫欣（Cushing）反應(yīng)，兩慢一高其他:復(fù)視、陣發(fā)性黑朦、頭暈、猝倒、囟門飽滿等腦疝（死亡的主要原因）臨床表現(xiàn)護理評估正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭腦疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝當(dāng)顱腔某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從壓力高處向壓力低處移位，壓迫腦干、神經(jīng)、血管產(chǎn)生的一系列臨床癥狀與體征。臨床表現(xiàn)護理評估小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛和頻繁嘔吐意識障礙進行性加重瞳孔：病變同側(cè)大小、對光反射變化肢體：病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹生命體征：變化明顯，庫欣反應(yīng)腦疝護理評估枕骨大孔疝劇烈頭痛和頻繁嘔吐枕下疼痛頸項強直、強迫頭位迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭生命體征改變早，意識障礙及瞳孔變化較晚顱內(nèi)壓不斷增高時，小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管移位而形成。腦疝護理評估輔助檢查護理評估CTMRIX線腰椎穿刺顱內(nèi)壓增高明顯的患者禁忌腰穿A.脫水治療B.激素治療C.過度換氣、給氧D.冬眠低溫治療E.腦室引流病因治療：手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、切除顱內(nèi)腫瘤等降低顱內(nèi)壓：對于原因不明或暫時不能解除病因者處理治療要點護理問題疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)體液不足／有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)有受傷的危險與視力障礙、復(fù)視以及意識障礙有關(guān)潛在的并發(fā)癥：腦疝一般護理護理措施1.休息：絕對臥床休息2.體位：抬高床頭15°～30°的斜坡位3.吸氧：持續(xù)或間斷吸氧4.適當(dāng)限制入液量：成人每日輸液量控制在1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml,輸液速度慢15~20滴/分5.維持正常體溫6.加強基礎(chǔ)護理，適當(dāng)保護病人，避免外傷1.意識：Glasgow昏迷評分法2.瞳孔：直徑、大小、光反射3.生命體征：兩慢一高4.肢體活動和癲癇發(fā)作5.頭痛、嘔吐等癥狀6.顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測病情觀察一側(cè)瞳孔先小后大，對光反射消失，雙側(cè)不等大等圓提示腦疝病情觀察護理措施

格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理1.安靜休息2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳嗽和便秘4.及時控制癲癇發(fā)作5.躁動的處理防止顱內(nèi)壓驟然升高護理措施1.高熱：39℃以上應(yīng)物理降溫，必要時應(yīng)用冬眠低溫療法2.頭痛：最好方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶3.躁動：尋找原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強制約束4.嘔吐：及時清除嘔吐物，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀對癥護理護理措施1、脫水治療的護理按醫(yī)囑定時、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔使用20%甘露醇250ml，15～30min內(nèi)快速輸入，注意冬天防止甘露醇結(jié)晶使用呋塞米需注意有無血糖升高加強觀察血壓、脈搏、尿量變化，注意觀察水電解質(zhì)平衡、記錄24小時出入量，了解脫水效果及副作用用藥護理護理措施2、激素治療的護理地塞米松5-10mg，靜脈或肌注氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次潑尼松5-10mg口服，每日1-3次激素引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血、增加感染機會，應(yīng)加強觀察及護理。用藥護理護理措施很重要哦！快速靜脈輸注20%甘露醇保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術(shù)的準備腦疝的急救和護理護理措施妥善固定：引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm引流速度及量：每日引流量不超過為宜500ml保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角等觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀嚴格執(zhí)行無菌操作拔管：引流時間一般不宜超過7天腦室引流的護理護理措施環(huán)境：將患者安置于單人房間，光線宜暗，室溫18-20℃用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓藥物：給冬眠藥物半小時、機體御寒反應(yīng)消失、患者進入睡眠狀態(tài)后，方可用物理降溫。降溫速度以每小時1℃為宜，體溫以降至肛溫32-34℃較為理想密切觀察病情飲食：液體量不宜超過1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當(dāng)時體溫相同預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷及其他終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法冬眠低溫治療的護理護理措施避免顱內(nèi)壓增高的因素疑有顱腦外傷及時就診積極參與各項治療與功能鍛煉頭痛不適及時就診健康教育腦損傷患者的護理學(xué)習(xí)目標了解腦損傷的病因1掌握腦損傷患者的評估要點★2掌握腦損傷患者的護理要點★3第四章4腦疝顱內(nèi)壓增高概述腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷腦水腫顱內(nèi)血腫致病因素

開放性腦損傷:銳器或火器

閉合性腦損傷:頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致概述

受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷受力對側(cè)的腦損傷稱為對沖傷健康史健康史受傷經(jīng)過：暴力性質(zhì)、意識障礙程度等急救情況既往健康情況護理評估1）意識障礙2）逆行性遺忘3）其他癥狀：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性體征臨床表現(xiàn)

腦震蕩護理評估1）意識障礙2）頭痛、嘔吐3）局灶性癥狀與體征4）顱內(nèi)壓增高與腦疝5）生命體征紊亂

腦挫裂傷臨床表現(xiàn)護理評估1）意識障礙：傷后立即昏迷且程度深,時間長

2）瞳孔不等大，眼球位置不正或同向凝視

3）肌張力增高、中樞性癱瘓、病理反射陽性及去大腦強直

4）嚴重的呼吸循環(huán)功能紊亂

原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn)護理評估顱內(nèi)血腫（繼發(fā)性腦損傷）護理評估①意識障礙：中間清醒期②瞳孔變化：傷側(cè)瞳孔先短暫縮小后進行性散大、反應(yīng)遲鈍,具有定位意義③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：對側(cè)肢體癱瘓，腱反射亢進等④生命體征改變

臨床表現(xiàn)護理評估硬腦膜外血腫

發(fā)生在顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間,較常見。在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間,臨床最常見。多數(shù)為急性，少數(shù)為慢性。

硬腦膜下血腫

臨床表現(xiàn)護理評估因腦挫裂傷所致的皮質(zhì)血管破裂，多并存較重的腦挫裂傷和腦水腫,故傷后意識障礙較突出,呈持續(xù)昏迷,且程度逐漸加重,一般不存在中間清醒期。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。急性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人,血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè),大多覆蓋于額頂部大腦表面,在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間形成完整包膜。常有輕微的頭部外傷史。傷后血腫增大緩慢,一般在2-3周后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦組織受壓的表現(xiàn)。

發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi),較少見。傷后意識障礙持久,且進行性加重,無中間清醒期。病情變化快,易誘發(fā)腦疝。若血腫累及重要功能區(qū),可有偏癱、失語、偏盲、局灶性癲癇等。

腦內(nèi)血腫

臨床表現(xiàn)護理評估CT、MRI腦脊液檢查顯示腦損傷的部位和程度,腦水腫的程度,顱內(nèi)血腫的類型、數(shù)目、大小,腦受壓及中線移位等情況。輔助檢查護理評估腦損傷腦震蕩一般不需要特殊處理，臥床休息1-2周，可完全恢復(fù)。腦挫裂傷禁食、臥床休息；保持呼吸道通暢；加強營養(yǎng)；預(yù)防感染；嚴密觀察病情；防治腦水腫；營養(yǎng)腦神經(jīng)；腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫小血腫或位于非功能區(qū)時不必特殊處理；較大血腫或有明顯局灶性癥狀時，應(yīng)盡早實施手術(shù)的清除血腫。治療要點護理問題清理呼吸道無效

與意識障礙有關(guān)意識障礙與顱腦損傷有關(guān)有感染的危險與意識障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與意識障礙有關(guān)有受傷的危險與視力障礙、復(fù)視以及意識障礙有關(guān)潛在的并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝保持呼吸道通暢

妥善處理傷口防治休克做好護理記錄急救護理護理措施意識瞳孔變化生命體征：R→P→Bp→T神經(jīng)系統(tǒng)體征病情觀察護理措施睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1

格拉斯哥昏迷評分法臥位：抬高頭部15-30度，側(cè)臥位或側(cè)俯臥位維持營養(yǎng)及體液平衡：1500~2000ml/d,含鈉溶液500ml呼吸道護理控制體溫：物理降溫、冬眠低溫療法躁動的護理基礎(chǔ)護理：耳、鼻、口腔、皮膚護理、保持大便通暢心理護理一般護理護理措施項目一項目二其他護理護理措施降低顱內(nèi)壓避免顱內(nèi)壓增高的因素脫水藥物手術(shù)引流減壓