頭頸外科患者的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解顱內(nèi)高壓的病因1掌握顱內(nèi)高壓患者的評(píng)估要點(diǎn)★2掌握顱內(nèi)高壓患者的護(hù)理要點(diǎn)★3第四章4掌握腦室引流的護(hù)理要點(diǎn)顱內(nèi)壓概念顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力概述成人0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)兒童0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)

顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0Kpa(200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高。概述顱內(nèi)壓增高概念病因1.顱腔內(nèi)容物體積或量增加腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦脊液增多：腦積水等腦血流量增加：高碳酸血癥等顱腔內(nèi)額外的占位性變：腫瘤、血腫等2.顱腔容積縮減狹顱畸形、大片凹陷性顱骨骨折等概述病理生理概述1、與顱內(nèi)壓增高的相關(guān)因素年齡病變進(jìn)展的速度病變的部位伴發(fā)腦水腫的程度全身性疾?。喝缒蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、可引起繼發(fā)性腦水腫，高熱病理生理概述2、顱內(nèi)壓增高的后果健康史健康史病史：

外傷、顱內(nèi)感染、高血壓等其他疾?。耗蚨景Y、膿毒癥、酸堿平衡失調(diào)等誘因：便秘、癲癇發(fā)作、劇烈咳嗽等護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)高壓三主癥頭痛：最常見(jiàn)癥狀，脹痛、撕裂痛，持續(xù)性、搏動(dòng)性伴陣發(fā)性加劇嘔吐：噴射狀、與進(jìn)食無(wú)關(guān)視神經(jīng)乳頭水腫：客觀指征。視力↓視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，甚至失明意識(shí)障礙生命體征紊亂:庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)，兩慢一高其他:復(fù)視、陣發(fā)性黑朦、頭暈、猝倒、囟門(mén)飽滿(mǎn)等腦疝（死亡的主要原因）臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭腦疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝當(dāng)顱腔某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從壓力高處向壓力低處移位，壓迫腦干、神經(jīng)、血管產(chǎn)生的一系列臨床癥狀與體征。臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛和頻繁嘔吐意識(shí)障礙進(jìn)行性加重瞳孔：病變同側(cè)大小、對(duì)光反射變化肢體：病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹生命體征：變化明顯，庫(kù)欣反應(yīng)腦疝護(hù)理評(píng)估枕骨大孔疝劇烈頭痛和頻繁嘔吐枕下疼痛頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭生命體征改變?cè)纾庾R(shí)障礙及瞳孔變化較晚顱內(nèi)壓不斷增高時(shí)，小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管移位而形成。腦疝護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理評(píng)估CTMRIX線(xiàn)腰椎穿刺顱內(nèi)壓增高明顯的患者禁忌腰穿A.脫水治療B.激素治療C.過(guò)度換氣、給氧D.冬眠低溫治療E.腦室引流病因治療：手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、切除顱內(nèi)腫瘤等降低顱內(nèi)壓：對(duì)于原因不明或暫時(shí)不能解除病因者處理治療要點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)體液不足／有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與視力障礙、復(fù)視以及意識(shí)障礙有關(guān)潛在的并發(fā)癥：腦疝一般護(hù)理護(hù)理措施1.休息：絕對(duì)臥床休息2.體位：抬高床頭15°～30°的斜坡位3.吸氧：持續(xù)或間斷吸氧4.適當(dāng)限制入液量：成人每日輸液量控制在1500～2000ml，其中生理鹽水不超過(guò)500ml,輸液速度慢15~20滴/分5.維持正常體溫6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，適當(dāng)保護(hù)病人，避免外傷1.意識(shí)：Glasgow昏迷評(píng)分法2.瞳孔：直徑、大小、光反射3.生命體征：兩慢一高4.肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作5.頭痛、嘔吐等癥狀6.顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情觀察一側(cè)瞳孔先小后大，對(duì)光反射消失，雙側(cè)不等大等圓提示腦疝病情觀察護(hù)理措施

格拉斯哥昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理1.安靜休息2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳嗽和便秘4.及時(shí)控制癲癇發(fā)作5.躁動(dòng)的處理防止顱內(nèi)壓驟然升高護(hù)理措施1.高熱：39℃以上應(yīng)物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法2.頭痛：最好方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶3.躁動(dòng)：尋找原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強(qiáng)制約束4.嘔吐：及時(shí)清除嘔吐物，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀對(duì)癥護(hù)理護(hù)理措施1、脫水治療的護(hù)理按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔使用20%甘露醇250ml，15～30min內(nèi)快速輸入，注意冬天防止甘露醇結(jié)晶使用呋塞米需注意有無(wú)血糖升高加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化，注意觀察水電解質(zhì)平衡、記錄24小時(shí)出入量，了解脫水效果及副作用用藥護(hù)理護(hù)理措施2、激素治療的護(hù)理地塞米松5-10mg，靜脈或肌注氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次潑尼松5-10mg口服，每日1-3次激素引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血、增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)觀察及護(hù)理。用藥護(hù)理護(hù)理措施很重要哦！快速靜脈輸注20%甘露醇保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備腦疝的急救和護(hù)理護(hù)理措施妥善固定：引流管開(kāi)口需高于側(cè)腦室平面10~15cm引流速度及量：每日引流量不超過(guò)為宜500ml保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角等觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作拔管：引流時(shí)間一般不宜超過(guò)7天腦室引流的護(hù)理護(hù)理措施環(huán)境：將患者安置于單人房間，光線(xiàn)宜暗，室溫18-20℃用藥前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓藥物：給冬眠藥物半小時(shí)、機(jī)體御寒反應(yīng)消失、患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，方可用物理降溫。降溫速度以每小時(shí)1℃為宜，體溫以降至肛溫32-34℃較為理想密切觀察病情飲食：液體量不宜超過(guò)1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫相同預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷及其他終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法冬眠低溫治療的護(hù)理護(hù)理措施避免顱內(nèi)壓增高的因素疑有顱腦外傷及時(shí)就診積極參與各項(xiàng)治療與功能鍛煉頭痛不適及時(shí)就診健康教育腦損傷患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解腦損傷的病因1掌握腦損傷患者的評(píng)估要點(diǎn)★2掌握腦損傷患者的護(hù)理要點(diǎn)★3第四章4腦疝顱內(nèi)壓增高概述腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷腦水腫顱內(nèi)血腫致病因素

開(kāi)放性腦損傷:銳器或火器

閉合性腦損傷:頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致概述

受力側(cè)的腦損傷稱(chēng)為沖擊傷受力對(duì)側(cè)的腦損傷稱(chēng)為對(duì)沖傷健康史健康史受傷經(jīng)過(guò)：暴力性質(zhì)、意識(shí)障礙程度等急救情況既往健康情況護(hù)理評(píng)估1）意識(shí)障礙2）逆行性遺忘3）其他癥狀：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無(wú)陽(yáng)性體征臨床表現(xiàn)

腦震蕩護(hù)理評(píng)估1）意識(shí)障礙2）頭痛、嘔吐3）局灶性癥狀與體征4）顱內(nèi)壓增高與腦疝5）生命體征紊亂

腦挫裂傷臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估1）意識(shí)障礙：傷后立即昏迷且程度深,時(shí)間長(zhǎng)

2）瞳孔不等大，眼球位置不正或同向凝視

3）肌張力增高、中樞性癱瘓、病理反射陽(yáng)性及去大腦強(qiáng)直

4）嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能紊亂

原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)血腫（繼發(fā)性腦損傷）護(hù)理評(píng)估①意識(shí)障礙：中間清醒期②瞳孔變化：傷側(cè)瞳孔先短暫縮小后進(jìn)行性散大、反應(yīng)遲鈍,具有定位意義③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：對(duì)側(cè)肢體癱瘓，腱反射亢進(jìn)等④生命體征改變

臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估硬腦膜外血腫

發(fā)生在顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間,較常見(jiàn)。在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間,臨床最常見(jiàn)。多數(shù)為急性，少數(shù)為慢性。

硬腦膜下血腫

臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估因腦挫裂傷所致的皮質(zhì)血管破裂，多并存較重的腦挫裂傷和腦水腫,故傷后意識(shí)障礙較突出,呈持續(xù)昏迷,且程度逐漸加重,一般不存在中間清醒期。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。急性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人,血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè),大多覆蓋于額頂部大腦表面,在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間形成完整包膜。常有輕微的頭部外傷史。傷后血腫增大緩慢,一般在2-3周后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦組織受壓的表現(xiàn)。

發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi),較少見(jiàn)。傷后意識(shí)障礙持久,且進(jìn)行性加重,無(wú)中間清醒期。病情變化快,易誘發(fā)腦疝。若血腫累及重要功能區(qū),可有偏癱、失語(yǔ)、偏盲、局灶性癲癇等。

腦內(nèi)血腫

臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估CT、MRI腦脊液檢查顯示腦損傷的部位和程度,腦水腫的程度,顱內(nèi)血腫的類(lèi)型、數(shù)目、大小,腦受壓及中線(xiàn)移位等情況。輔助檢查護(hù)理評(píng)估腦損傷腦震蕩一般不需要特殊處理，臥床休息1-2周，可完全恢復(fù)。腦挫裂傷禁食、臥床休息；保持呼吸道通暢；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；預(yù)防感染；嚴(yán)密觀察病情；防治腦水腫；營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)；腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫小血腫或位于非功能區(qū)時(shí)不必特殊處理；較大血腫或有明顯局灶性癥狀時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)的清除血腫。治療要點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效

與意識(shí)障礙有關(guān)意識(shí)障礙與顱腦損傷有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與視力障礙、復(fù)視以及意識(shí)障礙有關(guān)潛在的并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝保持呼吸道通暢

妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄急救護(hù)理護(hù)理措施意識(shí)瞳孔變化生命體征：R→P→Bp→T神經(jīng)系統(tǒng)體征病情觀察護(hù)理措施睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1

格拉斯哥昏迷評(píng)分法臥位：抬高頭部15-30度，側(cè)臥位或側(cè)俯臥位維持營(yíng)養(yǎng)及體液平衡：1500~2000ml/d,含鈉溶液500ml呼吸道護(hù)理控制體溫：物理降溫、冬眠低溫療法躁動(dòng)的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：耳、鼻、口腔、皮膚護(hù)理、保持大便通暢心理護(hù)理一般護(hù)理護(hù)理措施項(xiàng)目一項(xiàng)目二其他護(hù)理護(hù)理措施降低顱內(nèi)壓避免顱內(nèi)壓增高的因素脫水藥物手術(shù)引流減壓