甲狀腺癌的診療規(guī)范

甲狀腺癌診療規(guī)范

外科1編輯版pppt內(nèi)容：甲狀腺癌的發(fā)病率甲狀腺癌的危險因素影像學在甲狀腺癌診斷中的進展細針穿刺在甲狀腺癌診斷中的價值甲狀腺癌的治療I131在甲狀腺癌治療中的意義甲狀腺抑制劑的應用2編輯版pppt甲狀腺癌發(fā)病率危險因素影像學進展細針穿刺治療I131抑制劑3編輯版pppt幾個概念甲狀腺癌（thyroidcarcinoma,TC）乳頭狀甲狀腺癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC），最常見，占60%濾泡狀甲狀腺癌（follicularthyroidcarcinoma,FTC），中度惡性，生長較快，占20%髓樣癌（7%）和未分化型甲狀腺癌（15%），高度惡性乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）10年生存率高達80%-95%4編輯版pppt2024/8/295美國大宗病例統(tǒng)計（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.5編輯版pppt甲狀腺癌的發(fā)病率1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%－1%。觸診甲狀腺結(jié)節(jié)3%-7%

高分辨率B超20%-76%

甲狀腺癌占結(jié)節(jié)中5%-15%

占全身各種腫瘤的1.2%-2.3%

分化型甲狀腺癌（DTC）90%

6編輯版pppt甲狀腺癌的發(fā)病率2女性多于男性，一般為2～4：1，發(fā)病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多。

3、近年來甲狀腺癌發(fā)病率直線上升7編輯版pppt8在女性惡性腫瘤中上升驚人！8編輯版pppt甲狀腺癌的危險因素一、環(huán)境因素

1、既往放射曝光和輻射暴露

2、碘攝入高碘攝入與TC呈正相關，尤其是PTC二、家族史一級親屬TC是高危因素，特別是PTC，一級親屬＞二級親屬＞一般人群9編輯版pppt甲狀腺癌的危險因素三、患者基本狀況

1、年齡：＜45歲DTC發(fā)病率高

TC＜20歲≥70歲占比例高美國TC平均年齡，男53歲，女47歲

2、性別：男性是PTC的獨立危險因素

3、BMI和體重：高體重增加TC風險

BMI≥35kg/m2風險增加10編輯版pppt影像學在甲狀腺癌診斷中的進展一、超聲檢查確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織關系。是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法11編輯版pppt影像學在甲狀腺癌的診斷1、良性結(jié)節(jié)特點①、純囊性結(jié)節(jié)②、由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)。12編輯版pppt甲狀腺囊腫（無血流）13編輯版pppt影像學在甲狀腺癌的診斷2、惡性結(jié)節(jié)特點①、實性低回聲結(jié)節(jié)②、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富③、結(jié)節(jié)性態(tài)和邊緣不規(guī)則④、微小鈣化，彌散或簇狀分布⑤、頸淋巴結(jié)異常另外：前后徑/縱橫>1血流向病灶集中14編輯版pppt15編輯版ppptLongitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.16編輯版pppt17編輯版pppt影像學在甲狀腺癌診斷中的進展二、CT根據(jù)鈣化、原發(fā)灶密度、強化程度判斷1、平掃：甲狀腺癌灶為不規(guī)則低密度灶、包膜不完整或無包膜、邊界模糊、密度不均勻、細小鈣化灶級形態(tài)不規(guī)則更低密度壞死灶。2、強化顯示明顯強化，更易觀察。18編輯版ppptCT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌19編輯版pppt影像學在甲狀腺癌的診斷三、核磁共振（MRI）惡性特點：不均勻信號、不規(guī)則形狀、瘤周不完整包膜樣低信號影。提高了定性診斷的準確性，能顯示CT不能顯示的小腫瘤，可確定腫瘤的侵犯范圍及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局限性：對鈣化灶的靈敏度低。20編輯版pppt影像學在甲狀腺癌診斷中的進展四、放射性核素顯像局限性：半衰期短、特異性差、假陽性及假陰性風險較大，限制了其應用不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應征：高功能腺瘤(良性居多)

檢查頸部轉(zhuǎn)移21編輯版pppt甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織22編輯版pppt影像學在甲狀腺癌的診斷五、X線無特異性，不常規(guī)使用可以看到:

氣管移位肺臟轉(zhuǎn)移鈣化(提示乳頭狀癌或者髓樣癌)23編輯版pppt24編輯版pppt細針穿刺活檢（FANB）是區(qū)別良惡性病變最有價值的手段敏感性65-98%特異性72-100%準確度92-95%

美國結(jié)節(jié)手術率手術甲癌發(fā)現(xiàn)率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%25編輯版pppt甲狀腺細針穿刺檢查2-4次抽吸可以使80%的樣本具有診斷價值，重復穿刺可使診斷價值提高超聲的引導可以使診斷價值的樣本數(shù)量大大增加，尤其在混合性結(jié)節(jié)時診斷準確性依賴于對于可疑病變的處理對于混合性的，實質(zhì)部分必穿26編輯版pppt

能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌未分化癌橋本甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫27編輯版ppptFBAN適應癥

直徑＞10mm的結(jié)節(jié)均可，但除外①核素掃描為“熱結(jié)節(jié)”，②B超顯示純囊性結(jié)節(jié)，③已經(jīng)高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。直徑＜10mm，如存在以下情況可B超引導下進行：①超聲提示惡性征象，②頸部淋巴結(jié)超聲異常，③童年期有頸部放射線或輻射史，④有TC家族史，⑤18F-FDGPET陽性28編輯版pppt原因為1、診斷對病理學醫(yī)師有較高的要求2、醫(yī)療環(huán)境達不到要求3、多數(shù)病理學醫(yī)師不愿根據(jù)細胞學檢查給出明確診斷僅有11.95%病例進行了FBAN!我院仍為術中快速病理確定診斷29編輯版pppt甲狀腺癌的治療方法外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。手術為主的綜合治療（手術、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；30編輯版pppt初始治療的目標切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結(jié)。最大限度降低治療相關病死率。對腫瘤進行精確分期。有助于預后、治療和隨訪。術后適當時機進行碘131治療。最大限度降低腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險。31編輯版pppt甲狀腺癌的手術治療32編輯版pppt甲狀腺癌手術方式選擇需考慮以下因素：腫瘤大小有無侵犯周圍組織有無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移單灶或多灶童年期有無放射線接觸史家族史性別病理亞型分化型甲狀腺癌危險度分層對分化型甲狀腺癌的切除范圍以及術后是否需要碘131治療一直存在爭議33編輯版pppt分化型甲狀腺癌復發(fā)危險度分層低危：①沒有頸部轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；

②手術完全切除所有原發(fā)病灶；

③原發(fā)病灶沒有周圍侵潤；

④原發(fā)病灶的組織學檢查無侵襲性表現(xiàn)、沒有血管侵潤；

⑤首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉(zhuǎn)移灶。中危：①原發(fā)病灶有對周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）；

②131I治療清除甲狀腺后，有能夠攝131I的轉(zhuǎn)移病灶清晰顯像；

③原發(fā)病灶的組織學有侵襲性表現(xiàn)、有血管侵潤。高危：①原發(fā)病灶有對周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）；

②手術沒有完全切除所有原發(fā)病灶；

③有遠處轉(zhuǎn)移；

④甲狀腺全切術后，血清Tg水平任較高;⑤有甲狀腺癌家族史。34編輯版pppt全/近全甲狀腺切除術適應癥：①童年期放射或輻射史②原發(fā)灶＞4cm③多癌灶，特別是雙側(cè)癌灶④不良的病理亞型⑤有遠處轉(zhuǎn)移，需行I131治療⑥伴有雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移⑦伴有腺外侵犯35編輯版pppt缺點：永久性甲減甲狀旁腺功能受損喉返神經(jīng)損傷幾率增大36編輯版pppt甲狀腺腺葉+峽部切除適應癥：局限于一側(cè)腺內(nèi)的單發(fā)DTC原發(fā)灶≤1cm無童年期童年期放射或輻射史無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移對側(cè)腺內(nèi)無結(jié)節(jié)37編輯版pppt缺點可能遺漏對策甲狀腺內(nèi)的微小癌灶不利于術后通過血清Tg和I131監(jiān)控病情（）如：術后需I131治療，再次手術切除殘留腺體38編輯版pppt淋巴結(jié)清掃中高危患者及青少年預防性清掃（以前一般不主張行預防性淋巴結(jié)清掃術）非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，同側(cè)淋巴結(jié)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性，行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，行病灶同側(cè)頸部中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃術。此為共識!!!39編輯版pppt頸部淋巴結(jié)分區(qū)40編輯版ppptI131在甲狀腺癌治療中的意義I131治療包含兩個層次1、清除DTC術后殘留的甲狀腺組織（清甲）2、清除手術不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）目前對DTC術后I131治療尚存在爭議，主要問題集中于低?；颊呤欠駨闹蝎@益除所有癌灶均＜1cm且無腺外侵潤，無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮I131清甲治療41編輯版ppptI131治療適應證

有遠處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的周圍侵犯，不管腫瘤大小，均需要RAI治療。原發(fā)腫瘤＞4cm，也應考慮I131治療。1～4cm的腫瘤且有淋結(jié)轉(zhuǎn)移，或其他高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學類型），應考慮I131治療。單病灶腫瘤＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。多病灶但所有病灶均＜1cm且無高危因素，不推薦I131治療。42編輯版pppt43編輯版ppptI131治療前的準備TSH＞30mU/L可增加I131攝取停用優(yōu)甲樂（LT4）三周注射外源性rhTSH（受用于老年人及無法耐受低甲患者）I131治療后第二或第三天恢復優(yōu)甲樂治療。治療前低碘飲食1～2周。44編輯版pppt甲狀腺抑制劑的應用45編輯版pppt46編輯版pppt47編輯版pppt48編輯版pppt49編輯版ppptDTC患者術后應及時給予TSH抑制治療DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑50編輯版ppptDTC的細胞膜表達TSHR（促甲狀腺激素受體），TSH刺激可以增加Tg、NIS（碘鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運體）等的表達，并加快腫瘤生長，應用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復發(fā)率。抑制目標：中高危組：TSH＜0.1mU/L；低危組：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風險增加、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。51編輯版pppt52編輯版pppt化療或外放療沒有數(shù)據(jù)支持DTC患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。外放療很少常規(guī)使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。53編輯版pppt四、遠期治療與隨訪54編輯版pppt2、DTC患者隨訪Tg的作用甲狀腺全切后，或者近全切+RAI治療后，在TSH刺激下，在沒有Tg抗體存在的前