護(hù)理不良事件的分析與防范課件

護(hù)理不良事件的分析與防范主講人：xxx護(hù)理不良事件概述123４5你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦不良事件案例分析護(hù)理不良事件原因分析預(yù)防護(hù)理不良事件措施目錄第一部分護(hù)理不良事件概述不良事件定義指在臨床診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件?；蛟谌魏慰赡苡绊懟颊咴\療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故及影響醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行和醫(yī)護(hù)人員安全的因素和事件。何謂護(hù)理不良事件？第二部分不良事件案例分析22:00一患兒發(fā)燒收入傳染病病房，入院后護(hù)士給予入院介紹，告知紫外線燈不能隨意打開(kāi)。早晨5點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了。事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。案例介紹:分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。案例介紹:晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。案例介紹:2000年2月16日13點(diǎn)，一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行。在17日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出。原因分析：護(hù)士簡(jiǎn)化流程案例介紹:2000年4月9日8點(diǎn)45分一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)，同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路。分析原因：(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯(cuò)誤)第三部分護(hù)理不良事件原因分析1234人員因素：

主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而造成的不安全影響。技術(shù)因素：

主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。醫(yī)源性因素：

主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過(guò)失設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全結(jié)果。服務(wù)滯后：不注重語(yǔ)言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛。查對(duì)制度不嚴(yán)執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格藥品管理混亂未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)士消極倦怠心理護(hù)理不良事件原因分析第四部分預(yù)防護(hù)理不良事件措施01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION加強(qiáng)各種藥品管理預(yù)防護(hù)理不良事件措施定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度提高護(hù)士綜合素質(zhì)第五部分你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取補(bǔ)救或搶救措施妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主任當(dāng)事人填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)成員對(duì)事件進(jìn)行討論主動(dòng)上報(bào)有何意義？鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，對(duì)隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。1234當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果比較熟悉。出現(xiàn)不良事件能夠得到及時(shí)有效的處理。通過(guò)及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤，避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。