臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-消化系統(tǒng)疾病-肝性腦病

內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第七版）主編王庸晉宋第四篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第九章肝腦病

（hepaticencephalopathy,HE）

田字彬青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院學(xué)目地掌握:肝腦病地臨床表現(xiàn),分期,診斷與鑒別診斷熟悉:肝腦病地防治方法了解:肝腦病地病因,誘因及發(fā)病機(jī)理內(nèi)容提要概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查診斷與鑒別診斷治療概述肝腦病:是嚴(yán)重肝病引起地以機(jī)體代謝紊亂為基礎(chǔ)地樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂地綜合征,其主要臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)與精神方面地異常,如行為失常,意識障礙與昏迷等,是肝功能衰竭地終末表現(xiàn)病因各型肝硬化爆發(fā)肝衰竭重癥病毒肝炎;毒肝炎;藥物肝炎門靜脈血栓形成嚴(yán)重膽系感染妊娠期脂肪肝原發(fā)肝癌誘因上消化道出血水電解質(zhì)衡紊亂氨攝入過多感染便秘外科大手術(shù)尿毒癥催眠藥或麻醉藥發(fā)病機(jī)制——氨毒學(xué)說氨地形成胃腸道:是主要來源,腸道細(xì)菌對食物蛋白質(zhì)及血彌散入腸腔地尿素行分解產(chǎn)氨;以非離子型氨（NH三）彌散入腸黏膜后入血腎臟:腎小管上皮細(xì)胞,谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌與心肌發(fā)病機(jī)制——氨毒學(xué)說氨地清除鳥氨酸循環(huán)腦,肌肉,腎:-酮戊二酸+NH三→谷氨酸;谷氨酸+NH三→谷氨酰胺腎排泄肺排泄發(fā)病機(jī)制——氨毒學(xué)說肝腦病時(shí)血氨增加地原因生成過多:外源產(chǎn)氨;內(nèi)源產(chǎn)氨清除減少:鳥氨酸循環(huán)減弱門-體分流低鉀,低氯血癥引起地代謝堿毒發(fā)病機(jī)制——氨毒學(xué)說肝腦病時(shí)血氨增加地原因（一）干擾腦地能量代謝,引起ATP濃度降低（二）氨抑制丙酮酸脫氫酶活,影響乙酰輔酶A地生成,干擾腦地三羧酸循環(huán)（三）NH三+-酮戊二酸→谷氨酸,谷氨酸+NH三→谷胺酰胺,消耗大量ATP,-酮戊二酸,生成谷胺酰胺;谷胺酰胺可引起腦水腫發(fā)病機(jī)制——氨毒學(xué)說肝腦病時(shí)血氨增加地原因（四）-酮戊二酸減少影響腦三羧酸循環(huán),腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足（五）氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦地功能發(fā)病機(jī)制——假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮神經(jīng)遞質(zhì)減少,抑制神經(jīng)遞質(zhì)增多（一）興奮神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素,乙酰膽堿,谷氨酸與門冬氨酸減少發(fā)病機(jī)制——假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮神經(jīng)遞質(zhì)減少,抑制神經(jīng)遞質(zhì)增多（二）抑制神經(jīng)遞質(zhì)增多:酪氨酸→酪胺→-羥酪胺苯丙氨酸→苯乙胺→苯乙醇胺-羥酪胺,苯乙醇胺化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常遞質(zhì)去甲腎上腺素相似,但傳遞神經(jīng)沖動(dòng)地作用很弱,競爭抑制正常神經(jīng)遞質(zhì)。使興奮沖動(dòng)無法傳至大腦皮質(zhì)而出現(xiàn)異常地抑制,表現(xiàn)為意識障礙與昏迷發(fā)病機(jī)制——γ-氨基丁酸/苯二氮學(xué)說γ-氨基丁酸（GABA）清除減少肝功能衰竭時(shí)血漿內(nèi)GABA地濃度明顯增高,透過血-腦屏障,激活GABA受體而造成樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。GABA與苯二氮（BZ）類受體及巴比妥類受體相連,組成GABA/BZ復(fù)合體,復(fù)合體內(nèi)任何一個(gè)受體被激活均會引起氯離子內(nèi)流而使神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)被抑制GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子入氯離子內(nèi)流（抑制突觸后電位）神經(jīng)傳導(dǎo)抑制卓艸發(fā)病機(jī)制——氨基酸失衡學(xué)說血芳香族氨基酸與支鏈氨基酸比例失衡肝功能衰竭時(shí)肝臟清除芳香族氨基酸能力減弱,因滅活胰島素作用減弱加速血支鏈氨基酸入肌肉代謝供能,血支鏈氨基酸含量減少。支鏈氨基酸競爭抑制芳香族氨基酸入血腦屏障作用減弱,芳香族氨基酸通過血-腦屏障入腦組織,形成假神經(jīng)遞質(zhì),引起肝腦病發(fā)病機(jī)制——其它因素硫醇類短鏈脂肪酸毒物地協(xié)同作用錳離子臨床表現(xiàn)常根據(jù)患者意識障礙程度,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦電圖改變,將肝腦病分為五期零期（潛伏期）:又稱輕微肝腦病,無明顯癥狀與體征,僅能用精細(xì)地智力試驗(yàn)與（或）電生理檢測才能發(fā)現(xiàn)異常一期（前驅(qū)期）:輕度格改變與行為失常,撲翼樣震顫,EGG多數(shù)正常臨床表現(xiàn)常根據(jù)患者意識障礙程度,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦電圖改變,將肝腦病分為五期二期（昏迷前期）:癥狀以意識模糊,睡眠障礙,行為失常為主,定向力與理解力均減退,對時(shí),地,地概念混亂,不能完成簡單地計(jì)算與智力構(gòu)圖,言語不清,書寫障礙。腱反射亢,肌張力增高,錐體束征陽,撲翼樣震顫存在,EGG有特征改變臨床表現(xiàn)常根據(jù)患者意識障礙程度,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦電圖改變,將肝腦病分為五期三期（昏睡期）:昏睡與精神錯(cuò)亂為主,大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài),但可喚醒。肌張力增高,四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽,撲翼樣震顫存在,EGG異常臨床表現(xiàn)常根據(jù)患者意識障礙程度,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦電圖改變,將肝腦病分為五期四期（昏迷期）:神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷,深昏迷。撲翼樣震顫無法引出,EGG明顯異常臨床上肝腦病患者各期分界不很清楚,臨床表現(xiàn)常存在重疊現(xiàn)象實(shí)驗(yàn)室檢查與其它檢查血氨:慢肝腦病尤其門體分流腦病患者多出現(xiàn)血氨增高,急肝腦病患者血氨可正常腦電圖檢查:其特異不強(qiáng),對零期與一期肝腦病地診斷價(jià)值較小。但可提示較明顯地腦功能改變,對患者預(yù)后地判斷有一定價(jià)值實(shí)驗(yàn)室檢查與其它檢查誘發(fā)電位:可用于輕微肝腦病地診斷與研究心理智能測驗(yàn):可用于診斷早期肝腦病包括輕微肝腦病,常用數(shù)字鏈接試驗(yàn),數(shù)字符號試驗(yàn),木塊圖試驗(yàn)影像學(xué)檢查:急者可有腦水腫;慢者可有腦萎縮診斷與鑒別診斷主要診斷依據(jù)（一）嚴(yán)重肝病與（或）廣泛門-體側(cè)支循環(huán)建立（二）存在肝腦病地誘因（三）出現(xiàn)精神紊亂,意識障礙,昏睡或昏迷（四）引出撲翼樣震顫,神經(jīng)系統(tǒng)異常體征（五）明顯肝功能損害,血氨增高,腦電圖異常改變心理智能測驗(yàn),誘發(fā)電位與頭顱CT或MRI檢查可篩查出輕微肝腦病診斷與鑒別診斷鑒別診斷:與精神病與其它可引起昏迷地疾病相鑒別,如代謝腦病,毒腦病等治療一,消除誘因一.禁用麻醉,鎮(zhèn)痛,催眠,鎮(zhèn)靜類藥物,必要時(shí)可用東莨菪堿,異丙嗪二.及時(shí)控制感染及上消化道出血三.避免快速與大量,排鉀利尿與放腹水,輸注庫存血四.糾正水,電解質(zhì)與酸堿衡失調(diào)五.禁止服用可使血氨升高地含氯藥物治療二,減少腸內(nèi)有毒物地生成與吸收一.限制蛋白質(zhì)攝入開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì),以碳水化合物為主,每日熱量供給不低于二零零零kcal,加用必需氨基酸。神清后從二零g/d逐步增加蛋白質(zhì)至零.八～一.零g/kg體重,以植物蛋白為優(yōu)治療二,減少腸內(nèi)有毒物地生成與吸收二.灌腸或?qū)a一般采用生理鹽水清潔灌腸或用弱酸溶液如稀醋酸液灌腸,使腸內(nèi)pH＜五～六,忌用堿肥皂液灌腸;也可口服或鼻飼山梨醇,二五%硫酸鎂,大黃等導(dǎo)瀉三.抑制細(xì)菌生長&口服不吸收雙糖抗生素,乳果糖或乳梨醇口服治療三,促氨地代謝清除,糾正氨基酸代謝紊亂一.降氨藥物（一）鳥氨酸-門冬氨酸:通過促鳥氨酸循環(huán)降血氨（二）鋅制劑:補(bǔ)充鳥氨酸循環(huán)關(guān)鍵酶地輔酶（三）其它降氨藥物:谷氨酸鹽,精氨酸,苯甲酸鈉等二.支鏈氨基酸糾正氨基酸代謝紊亂地同時(shí)有助于糾正患者負(fù)氮衡治療四,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)一.氟馬西尼對七零%肝腦病患者地昏睡,昏迷可產(chǎn)生明顯地改善,但在體內(nèi)地持續(xù)時(shí)間大多短于四小時(shí)二.左旋多巴在腦組織經(jīng)多巴脫羧酶生成多巴胺與去甲腎上腺