當(dāng)前潔凈手術(shù)室建造中的5個問題

1/1當(dāng)前潔凈手術(shù)室建造中的5個問題當(dāng)前潔凈手術(shù)室建造中的5個問題2006年10月11日當(dāng)前，潔凈手術(shù)室建造中，墻面材料選擇、笑氣（N2O）回收排放、自動門應(yīng)用、消毒、百級潔凈手術(shù)室風(fēng)速要求落實等，是應(yīng)引起關(guān)注，并亟待解決的問題。

在諸多解決醫(yī)院感染的對策中，世界各國醫(yī)學(xué)界的專家們一致認(rèn)為，避免手術(shù)中的感染，是整體治療過程中最為重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

因此，建設(shè)與傳統(tǒng)觀念截然不同的潔凈手術(shù)部和潔凈手術(shù)室，作為避免醫(yī)院感染的必要措施之一，被提到了議事日程上來了。

由于我國建設(shè)潔凈手術(shù)室起步較晚，極大部分的建設(shè)隊伍，其中也包括了若干大型的公司，對建造潔凈手術(shù)室存在著一些模糊的概念，使新建的潔凈手術(shù)部，或者潔凈手術(shù)室存在某些不盡人意的地方。

本文將討論這些問題，拋磚引玉希望得到同行的斧正。

問題1：

墻面采用何種材料所謂潔凈手術(shù)室，是一種潔凈、菌落數(shù)被控制在根據(jù)手術(shù)要求的相對范圍內(nèi)的手術(shù)室。

由于微生物和病毒，是必須依附在某種載體上的，而空氣中的塵埃，是微生物和病毒很好的載體之一。

在塵埃上，微生物和病毒可以得到生存所必須的養(yǎng)分和水分。

因此，控制由空氣攜來的塵埃，進(jìn)入潔凈手術(shù)室的數(shù)量，是達(dá)到潔凈的主要手段。

所以，無論何種級別的潔凈手術(shù)室，都將不同程度地塵降。

而且，我們不希望而這些塵降黏附在潔凈手術(shù)室的墻面上。

那么，采用何種材料作為內(nèi)壁墻面，塵埃才吸附不上呢？2000年頒發(fā)的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)）中，要求潔凈手術(shù)室必備計時鐘、器械柜、觀片燈、醫(yī)用氣源等設(shè)施，為了避免積塵，勢必要將這些設(shè)備內(nèi)嵌進(jìn)墻壁。

所以，金屬材料成為了潔凈手術(shù)室墻面的首選。

目前，國內(nèi)最常使用的金屬材料，大致有電解鋼板、鋁板、彩鋼板3種，其表面均光滑、平整。

有文獻(xiàn)指出，在潔凈手術(shù)室中，只要墻面光滑、平整，在達(dá)到一定風(fēng)速的吹風(fēng)下，塵埃將無法黏附在墻面上。

實踐也證明了這個結(jié)論的正確性。

因此，選用上述3種材料中的任何一種，都可達(dá)到墻面不積塵的目的。

由于這3種金屬材料的構(gòu)造性質(zhì)不同，故其價格和施工工藝方法也不同，因此，選擇用哪一種材料，就涉及到成本、工期、效用等問題。

在此比較一下它們各自的優(yōu)缺點。

＊電解鋼板是一種優(yōu)質(zhì)的金屬材料，表面光滑、平整，不易損傷。

廠商預(yù)先在待建處經(jīng)過勘察后，根據(jù)具體情況，現(xiàn)場測量出下料的尺寸，在生產(chǎn)車間落料，再運(yùn)往現(xiàn)場。

然后對號入座，將這些板材焊接在方鋼龍骨上，接縫處現(xiàn)場打光。

同時，將各類設(shè)備安裝進(jìn)方鋼龍骨預(yù)留的空間。

板材的表面覆涂，均在現(xiàn)場進(jìn)行。

待覆涂溶液揮發(fā)到一定程度后，潔凈手術(shù)室才能正常使用。

采用電解鋼板建成的手術(shù)室，平整、光滑，沒有線條，往往由多塊鋼板焊接而成，氣密性較好。

但是，必須要考慮今后對電路、氣體管道的維修，因此要設(shè)置維修艙門，并在方鋼龍骨之間，留有足夠的空間,以便維修人員通過。

而且，由于鋼板較重，所以整體結(jié)構(gòu)上，對建筑物承重要求也高。

＊鋁板是一種輕質(zhì)、耐氧化的優(yōu)質(zhì)金屬材料，表面光滑、平整。

用于建造潔凈手術(shù)室的工藝過程，與采用電解鋼板的工藝相類似。

不同之處，是落料后的鋁板在生產(chǎn)車間覆涂，經(jīng)紅外線烘烤后運(yùn)往現(xiàn)場。

成型的鋁板被廠商稱為防銹鋁板。

成型鋁板經(jīng)折彎，背面加設(shè)附件，上掛下插入方鋼龍骨。

因此，不需要焊接，接縫處采用酸性硅酮密封玻璃膠氣密，線條整齊劃一。

需要維修設(shè)備時，硅酮膠可以隨時挑開，取下鋁板，維修完畢仍然膠封。

故潔凈手術(shù)室不設(shè)維修艙門，可以較長時間地保證潔凈手術(shù)室的氣密。

同時，鋁板的覆涂，是經(jīng)過紅外線烘烤的，所以潔凈手術(shù)室安裝完畢即可投入使用。

＊彩鋼板由采用兩面為0.5~1mm的薄鐵板，中間夾有厚為40~50mm的阻燃發(fā)泡材料構(gòu)成。

表面覆涂在生產(chǎn)車間已加工完成，單位體積的重量相對也輕。

由于是型材，各類配件市場供貨齊全，安裝工藝也相對簡便。

安裝時，地面設(shè)置預(yù)制插槽，彩鋼板頂端用掛件與頂面連接，彩鋼板對號入座，連接處有成品垂直插槽可供使用。

該材料也需要設(shè)置維修艙門。

由上述介紹的情況可知，采用材料的不同，直接決定了所施工潔凈手術(shù)室的工期、成本、耐用程度以及維修方便性等因素。

3種金屬材料使用情況對比表列出了相關(guān)因素的對比內(nèi)容，供讀者參考。

3種金屬材料使用情況對比表（此表位置與潔凈手術(shù)室的墻面采用何種材料文在同對開即可）品名單位面積價格施工工期覆涂材料影響時間氣密性能建筑承重要求頂面轉(zhuǎn)角形狀塵降吸附腐蝕速度占用有效面積手術(shù)室再改造手術(shù)室隔音性能短期長期電解鋼板昂貴長長好差大平面不能較慢大難差鋁板中等中等短好較好中圓弧角不能不易小較易差彩鋼板低廉短短一般差小圓弧角不能較快大容易好在同樣的凈化送風(fēng)條件下，3種材料的積塵條件是一致的，因此，采用哪一種材料，都能取得同樣的凈化效果。

究竟采用何種材料作為潔凈手術(shù)室的內(nèi)墻面，建設(shè)單位要根據(jù)本單位的資金情況、允許工期等因素來考慮，不要盲目追求華麗高檔。

至于電解鋼板和鋁板誰的使用壽命更長，則由于開建潔凈手術(shù)室的時間尚短，目前尚未有結(jié)論性意見。

問題2：

笑氣（N2O）的回收排放笑氣作為麻醉藥品，對手術(shù)患者實施麻醉具有很多優(yōu)點。

笑氣不與任何物質(zhì)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，只是麻醉人體中樞神經(jīng)，不產(chǎn)生任何副作用。

病患者吸入多少，將呼出多少。

過去沒有精確給量的麻醉機(jī)，國內(nèi)醫(yī)院很少利用笑氣對手術(shù)患者麻醉。

現(xiàn)在條件開始具備，很多醫(yī)院在建設(shè)潔凈手術(shù)室時，考慮裝備笑氣的輸送和排放問題，以利安全使用笑氣。

對病患者實施麻醉過程中，病患者是不斷吸入和呼出的。

如果呼出的笑氣不加控制，任其彌漫到空間，達(dá)到一定程度后，將給醫(yī)務(wù)人員帶來嚴(yán)重后果。

因此，對呼出的笑氣，必須回收并導(dǎo)向到安全的空間后，再行排放。

在業(yè)務(wù)過程中，曾有幾家醫(yī)院來咨詢，說他們在建設(shè)潔凈手術(shù)室時，問過某些公司，笑氣如何回收排放？得到的回答是：

利用壓縮空氣將笑氣強(qiáng)行吹走，或者，在手術(shù)室的頂面留有氣孔，將笑氣吸走。

這樣的答復(fù)，說明回答者不具備醫(yī)療方面的專業(yè)知識，并沒有明了潔凈手術(shù)室建造的基本原則。

現(xiàn)以在青島萬杰醫(yī)院建設(shè)的中心笑氣供應(yīng)系統(tǒng)和回收排放系統(tǒng)為例，說明一下相關(guān)基本原理。

＊中心供應(yīng)笑氣系統(tǒng)的形成根據(jù)笑氣的物理和化學(xué)性質(zhì)，笑氣被灌裝在耐壓同于氧氣鋼瓶的鋼瓶內(nèi)。

要求站房通風(fēng)良好，室溫不高于25oC，站房內(nèi)不能放置其他可燃物質(zhì)。

中心供應(yīng)的設(shè)施，同于中心供氧系統(tǒng)，只是規(guī)模根據(jù)實際用量而設(shè)計。

實質(zhì)上，可以將中心供應(yīng)笑氣系統(tǒng)，看成是精確給量麻醉機(jī)的初步粗調(diào)系統(tǒng)。

＊笑氣回收排放裝置實際使用時，笑氣是與氧氣在麻醉機(jī)中進(jìn)行配比后的混合氣體，通過專用面罩供病人吸入，呼出的混合氣體再進(jìn)入麻醉機(jī)的排放管道，排放管道連通回收排放裝置，被排放進(jìn)入大氣。

笑氣回收排放裝置（見笑氣回收排放裝置圖），相當(dāng)于一個真空負(fù)壓吸引系統(tǒng)。

雖然笑氣能夠溶于其它化學(xué)溶劑，但這些溶劑在醫(yī)院的場合中，不宜作為吸收劑。

另外，雖然笑氣能夠溶于水，但是為了使笑氣在回收排放管道中，有一定的流速，必須提供一個負(fù)壓，如果在負(fù)壓源與笑氣之間，增加水作為吸收劑，水將不可避免地會被吸入真空罐，從而有可能進(jìn)入真空泵，因此，不能簡單地將水作為吸引劑。

為此，自行設(shè)計的過濾器內(nèi)，放置了一定比例的活性炭和干石灰，作為吸收劑。

根據(jù)笑氣的化學(xué)性質(zhì)，它又不與活性炭和石灰起任何化學(xué)反應(yīng)，因此，大部分的回收笑氣被排放入大氣。

回收排放裝置，應(yīng)單獨另設(shè)在人流較少的站房內(nèi)，排放口宜處于當(dāng)?shù)囟鄶?shù)風(fēng)向的下風(fēng)。

由于笑氣比重大于空氣，應(yīng)在排放口一定范圍處，設(shè)置警示標(biāo)志。

由于在國內(nèi)尚無借鑒的模式，該裝置的設(shè)計是否合理，尚在探索之中，望同行共同努力，設(shè)計出最好的笑氣回收排放裝置方案。

注：

圖中實線箭頭表示笑氣流向，虛線箭頭表示電氣控制關(guān)系。

笑氣回收排放裝置圖（此圖位置與潔凈手術(shù)室的墻面采用何種材料文在同對開即可）問題3：

自動門的應(yīng)用潔凈手術(shù)室連同各功能輔房、走廊等整體區(qū)域，被稱為潔凈手術(shù)部。

換言之，潔凈手術(shù)部是一個完整獨立的部分，它要在最大程度上，避免來自其他的干擾和污染，從而達(dá)到在最大程度上，避免醫(yī)院感染產(chǎn)生的目的。

因此，潔凈手術(shù)部內(nèi)部設(shè)計的最重要原則，是潔、污必須分離，各行其道。

但是，在具體設(shè)計潔、污通道時，必須區(qū)分潔凈物和污染源，這引起了爭論。

目前大致有3種觀點：

病人、術(shù)后的物品，是污染源；醫(yī)務(wù)人員（嚴(yán)格說是參與手術(shù)的人員）、滅菌后尚未使用的物品，是潔凈的；只有滅菌后尚未使用的物品，是潔凈的。

病人、術(shù)后使用過的物品，是污染源；滅菌后尚未使用的物品，是潔凈的。

這沒有引起爭議。

有爭議的是：

參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)列屬于潔凈，還是屬于污染源？筆者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員術(shù)前是潔凈的，術(shù)后成為污染源。

在我國內(nèi)地，凡是建設(shè)雙通道潔凈手術(shù)部的，通常潔凈手術(shù)室都建立兩扇氣密門。

腳控自動感應(yīng)門，供醫(yī)務(wù)人員、潔凈物品出入；手動氣密門，供手術(shù)患者、術(shù)后污染的物品出入。

腳控自動感應(yīng)門，朝向潔凈通道；手動氣密門，朝向污染通道。

這樣的安排大大地方便了醫(yī)務(wù)人員。

據(jù)我國臺灣的專家介紹，該地區(qū)的安排，恰恰與內(nèi)地的安排相反醫(yī)務(wù)人員刷手后，用手或臂背部撞門出入，將方便留給了病患者和污染物品的出入。

這樣的設(shè)計，具有相當(dāng)大的實用性和可取性：

一是可以避免污染物品在出入時的接觸污染，二是體現(xiàn)了以病人為主的理念。

問題4：

消毒所謂潔凈手術(shù)室，是指生物凈化潔凈手術(shù)室，而不是以塵埃數(shù)為考核指標(biāo)的工業(yè)凈室，更不同于消毒手術(shù)室（DisinfectingOperatingRoom）。

眾所周知，潔凈手術(shù)室指標(biāo)考核中，最重要的指標(biāo)為菌落數(shù)，即以控制有生命微粒為主要目標(biāo)，因此，空氣凈化是主要矛盾。

那么，潔凈手術(shù)室是否仍然需要消毒，即滅菌呢？答案是肯定的，要！因為在手術(shù)過程中，病人的血漬，有可能濺到地面上；使用過的棉花、紗布，都可能再次污染地面。

因此，清理地面后，仍然需要對地面或者其它肉眼看不見的污染地點，進(jìn)行消毒滅菌。

目前，醫(yī)院中對手術(shù)室消毒的方法，有采用藥物福爾馬林溶液（甲醛，一種致癌物質(zhì)）進(jìn)行消毒，和采用物理方法進(jìn)行消毒兩種方法。

現(xiàn)將目前采用較多的，利用物理方法進(jìn)行消毒滅菌的器材做一比較。

*紫外線消毒1．紫外線（UV）照射消毒原理。

由于UV照射能量較低，不足以引起被照射物體原子的電離，而僅產(chǎn)生激發(fā)作用。

UV照射時，微生物誘變和致死的主要作用，是胸腺嘧啶的光化學(xué)轉(zhuǎn)變作用。

當(dāng)UV作用于DNA（脫氧核糖核酸）時，通過使一條DNA鏈上的相鄰胸腺嘧啶鏈，結(jié)合形成二聚體。

這種二聚體成為一種特別的連接，使微生物DNA失去轉(zhuǎn)化能力而死亡。

2．不同的微生物對紫外性照射的相對敏感性。

實踐證明，不同的微生物，對UV的相對敏感性是不同的。

參見不同微生物對UV照射的相對抗性的比較表。

不同微生物對UV照射的相對抗性的比較表（此表位置與不同的微生物對紫外性照射的相對敏感性文在同對開即可）敏感性微生物高度抗性耐輻射微球菌屬、枯草桿菌、芽孢、橙黃人疊球菌中等度抗性球狀微球菌屬、鼠傷寒沙門氏菌、酵母菌屬、乳鏈球菌低度抗性菌、普通變形桿菌、啤酒酵母菌、大腸桿菌噬菌體T3所以，對于不同的微生物，照射的劑量不同，而且微生物數(shù)量多，需要產(chǎn)生相同致死效果時，UV的照射劑量也就越大。

3．UV消毒的其它影響因素UV管的輸出強(qiáng)度，受溫度的影響也很明顯，大多數(shù)微生物在不同溫度下，其對UV的敏感度也是很明顯的。

濕度也非常明顯地影響UV對微生物的滅活效果。

綜上情況，UV對醫(yī)院進(jìn)行空間消毒，雖然是一種有效的方法，但是必須要考慮到上述各種因素的影響，否則有可能達(dá)不到消毒的目的。

*臭氧消毒臭氧（O3）的主要理化特性是：

是強(qiáng)氧化劑，抑菌、滅菌能力強(qiáng)；很不穩(wěn)定，在空氣中其半衰期約30min；在任何器具上，絕對不殘留任何二次污染物質(zhì)；比空氣重，因此自上而下進(jìn)行消毒不留死角。

臭氧消毒的機(jī)理是，依賴它的生物化學(xué)反應(yīng)，殺滅致病微生物。

研究表明，O3可導(dǎo)致細(xì)菌、芽孢、霉菌類微生物的生物化學(xué)損傷。

O3首先損傷細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)等滲漏，并使維持細(xì)胞基礎(chǔ)代謝極其重要合成物質(zhì)酶失去活性，導(dǎo)致細(xì)胞新陳代謝障礙。

O3還能破壞細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)，直至將其殺滅。

O3對病毒的殺滅機(jī)理，多認(rèn)為是直接破壞病毒核糖核酸（RNA）或脫氧核糖核酸（DNA）所致。

因此，O3具有獨特的理化特性、消毒機(jī)理，被認(rèn)為是廣譜、高效的消毒劑。

與藥物、UV相比而言，O3是氣相消毒，故不存在死角。

這是非常有用的。

過去，在手術(shù)室內(nèi)安裝UV燈管較多，這一是由于傳統(tǒng)的使用習(xí)慣，二是醫(yī)院怕采用高壓放電管產(chǎn)生O3的裝置產(chǎn)生火災(zāi)，故其應(yīng)用受到了限制。

現(xiàn)在，一種采用半導(dǎo)體電路控制的高效陶瓷片狀等離子體沿面放電臭氧發(fā)生器已被發(fā)明，該臭氧發(fā)生設(shè)備，功耗小、效率高、產(chǎn)生臭氧量大、安全性好，開始被普遍應(yīng)用于潔凈手術(shù)室。

綜上所述，潔凈手術(shù)室仍然不可缺少消毒這一環(huán)節(jié)，根據(jù)具體情況，選用新型臭氧設(shè)備來裝備潔凈手術(shù)室，應(yīng)該說是一種較好的選擇。

問題5：

百級潔凈手術(shù)室風(fēng)速要求的落實通常所稱的百級潔凈手術(shù)室，是英制的稱呼。

部頒標(biāo)準(zhǔn)，是指工級特別潔凈手術(shù)室，它適用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)及腦外科、心臟外科、眼科等無菌手術(shù)，是4類等級中標(biāo)準(zhǔn)最高的。

百級潔凈手術(shù)室的重要性，決定了它是所有各類潔凈手術(shù)室中，唯一對潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)送風(fēng)有風(fēng)速要求的類型。

它要求在手術(shù)區(qū)手術(shù)臺（或局部百級工作區(qū)），工作面高度截面風(fēng)速為0.25~0.3m/s。

按常理理解：

這個平均風(fēng)速，應(yīng)該是一個動態(tài)概念的指標(biāo)。

2000年的標(biāo)準(zhǔn)指出：

雖然本標(biāo)準(zhǔn)是靜態(tài)或空態(tài)條件，但是不能只按靜態(tài)潔凈度去考慮換氣次數(shù)。

同時，舉例說明：

眼科手術(shù)時，如風(fēng)速大，會使結(jié)膜蒸發(fā)快而失水，所以對于眼科手術(shù)據(jù)經(jīng)驗降低約1/3。

換言之，這個平均風(fēng)速，指的是手術(shù)期間在此范圍內(nèi)設(shè)定某一風(fēng)速值后，風(fēng)速都應(yīng)動態(tài)地（有微小波動）保持此值。

目前，幾乎沒有一個公司，是按照上述概念來設(shè)計百級潔凈手術(shù)室風(fēng)速的。

眾所周知，風(fēng)速、風(fēng)量的改變，是受到各種因素的影響，如電源電壓的波動，就直接影響風(fēng)機(jī)的轉(zhuǎn)速，進(jìn)而影響風(fēng)速的改變；各級過濾器，隨著時間的推移，阻力增加，也導(dǎo)致風(fēng)速和風(fēng)量的改變。

采用傳統(tǒng)的擋板和閥門，是不能夠達(dá)到