經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)患者的麻醉管理

經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的麻醉管理病例摘要患者，男性，82歲，因“胸悶、憋喘1個月，加重8天”入院?，F(xiàn)病史：患者1個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、憋喘，多于活動后加重，休息數(shù)分鐘癥狀緩解，伴乏力、后背部疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療（具體不詳）癥狀無改善，后至我院就診，診斷為“缺血性心肌病、主動脈瓣狹窄”，予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴冠、利尿、減輕心臟負荷、營養(yǎng)心肌等綜合治療后好轉(zhuǎn)出院，患者近8天來胸悶、憋喘加重，遂來我院就診，門診擬“主動脈瓣狹窄”收住入院。病程中患者無黑曚、暈厥及意識喪失。病例摘要既往史：高血壓20年、腦梗死7年；冠心病20年，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后7年，心力衰竭3年，平日口服阿司匹林1片qd、瑞舒伐他汀1片qn、沙庫巴曲纈沙坦鈉片0.5片bid、螺內(nèi)酯1片qd、托拉塞米1片qd、氯化鉀1片tid。病例摘要檢查結(jié)果未見明顯禁忌，N端腦鈉肽前體639.87pg/ml。心臟彩超示：主動脈瓣狹窄（重度）并關(guān)閉不全（輕度），左室節(jié)段性運動異常，左心增大，二尖瓣少中量反流，左心功能減低，射血分數(shù)41%。冠脈CTA示：PCI術(shù)后改變：冠狀動脈粥樣硬化；多支冠脈血管鈣化明顯，管腔中-重度狹窄。病例摘要術(shù)前訪視評估患者術(shù)前血壓：105/55mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率93次/min，雙下肢無水腫，雙肺聽診無干濕啰音。ASA分級：Ⅳ級，心功能分級Ⅱ-Ⅲ級。病例摘要麻醉手術(shù)過程患者入室后予以心電監(jiān)護、橈動脈穿刺測壓。麻醉方式：全身麻醉+氣管插管。麻醉誘導：給予芬太尼0.1mg、馬來酸咪達唑侖片1mg、順式阿曲庫銨10mg、依托咪酯15mg、瑞芬太尼15ug。麻醉維持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧腎上腺素泵注維持血壓，主瓣植入后予以快速輸液1500ml。術(shù)后拔除氣管導管送ICU。病例摘要術(shù)前術(shù)后心臟彩超TAVRTAVR是通過介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入，恢復瓣膜功能。手術(shù)無需開胸，因而創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快。TAVRTAVRTAVR手術(shù)適應(yīng)證：（1）老年退行性鈣化性重度主動脈瓣狹窄超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4m/s，或跨主動脈瓣平均壓差≥40mmHg，或主動脈瓣口面積＜1.0

cm2。（2）患者有主動脈瓣狹窄導致的臨床癥狀。（3）外科手術(shù)禁忌或高危。（4）主動脈根部及入路解剖結(jié)構(gòu)符合TAVR要求。（5）三葉式主動脈瓣。（6）術(shù)后預(yù)期壽命＞1年。TAVRTAVR手術(shù)禁忌證：（1）左心室內(nèi)血栓。（2）左心室流出道梗阻。（3）30天內(nèi)心肌梗死。（4）左心室射血分數(shù)<20%。（5）嚴重右心室功能不全。（6）主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR治療。（7）存在其他嚴重合并癥，即使糾正了瓣膜狹窄仍預(yù)期壽命不足1年。麻醉管理麻醉前訪視與評估1.一般情況及病史采集：應(yīng)涵蓋患者的營養(yǎng)狀況和活動當量，全面了解患者的現(xiàn)病史、既往史、合并癥及治療用藥情況。2.體格檢查：重點行心肺檢查，關(guān)注有無頸靜脈怒張、呼吸急促、肝大、腹水、周圍性水腫等慢性心力衰竭表現(xiàn)。麻醉管理3.輔助檢查：（1）實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌損傷標志物、心衰標志物和動脈血氣分析等。（2）心電圖檢查明確心臟節(jié)律、有無心肌缺血。（3）影像學檢查：多排螺旋計算機斷層顯像測量主動脈瓣環(huán)大小和主動脈根部結(jié)構(gòu)；超聲心動圖估測瓣口大小、跨瓣壓差或流速，評估左、右心室功能和其他瓣膜情況，估測肺動脈壓；冠狀動脈造影確定是否合并冠心病，評估冠狀動脈開口與主動脈瓣環(huán)位置關(guān)系；頸部與雙下肢血管超聲評價外周血管條件。麻醉管理麻醉管理麻醉監(jiān)測：（1）常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括五導聯(lián)心電圖、中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈壓、體溫、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓；危重患者可行肺動脈楔壓監(jiān)測。（2）超聲心動圖：未實施全身麻醉者，可以經(jīng)胸超聲心動圖替代。（3）腦電雙頻指數(shù)。（4）腦氧飽和度監(jiān)測。麻醉管理麻醉管理：同心血管外科麻醉的基本原則一致，目的是保證患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，確保手術(shù)順利完成。保證充足的前負荷，麻醉藥物的擴血管作用可導致有效循環(huán)血量相對不足，推薦在超聲心動圖指導下調(diào)整適宜的左室前負荷。避免心動過速，一方面降低心肌氧耗，另一方面改善舒張期的心室充盈、保證足夠的冠狀動脈灌注。維持竇性節(jié)律，對肥厚而舒張功能減退的心室至關(guān)重要。維持較高的后負荷和冠狀動脈灌注壓。麻醉管理麻醉誘導誘導藥物：優(yōu)選依托咪酯、芬太尼類、羅庫溴銨或順式阿曲庫銨。誘導總原則：緩慢誘導，維持血流動力學穩(wěn)定。麻醉維持通常選擇靜、吸復合麻醉，可選藥物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等。麻醉管理特殊操作麻醉管理建立血管入路及導絲置入：避免低血壓和心律失常。右心室壓（RVP）和球囊擴張：RVP前維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持收縮壓約120mmHg（平均動脈壓≥75mmHg）；RVP一般持續(xù)10～20s，不宜過久；球擴后若患者循環(huán)崩潰，應(yīng)立即心肺復蘇。室性心律失常立即電復律，必要時可應(yīng)用腎上腺素。瓣膜置入：釋放過程可能需要RVP和暫停呼吸。RVP使平均動脈壓降至50mmHg左右時釋放瓣膜，防止瓣膜釋放后出現(xiàn)的高血壓。麻醉管理瓣膜釋放后：①經(jīng)食道超聲（TEE）/經(jīng)胸超聲（TTE）檢查及造影復查瓣膜和冠狀動脈情況。②跨瓣壓差減小，血壓多有不同程度升高，需逐漸減少升壓藥的使用。③對于術(shù)前有左心室功能減退者，術(shù)后仍需注意支持左心功能。④循環(huán)不能恢復至預(yù)計狀態(tài)者，在TEE/TTE監(jiān)測指導下補充血容量、給予藥物治療、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，繼續(xù)心肺復蘇，必要時機械循環(huán)支持。⑤如果存在嚴重瓣周漏且再次球囊擴張或瓣中瓣技術(shù)不能糾正，需立即建立體外循環(huán)行開胸手術(shù)。⑥密切關(guān)注心電圖變化，排除冠脈阻塞。⑦魚精蛋白中和肝素時宜緩慢輸注。麻醉管理術(shù)中其他管理輸血輸液：高齡和（或）心功能較差的患者，術(shù)中應(yīng)保持較高的血紅蛋白水平（＞100g／L）。腎保護：因術(shù)中低血壓及大量使用造影劑，術(shù)后急性腎損傷風險較高，慎用人工膠體，適當應(yīng)用利尿劑。腦保護：在鈣化的主動脈瓣上進行球囊擴張、瓣膜釋放等操作可能會引起鈣化斑塊脫落，導致卒中。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測瞳孔變化及腦氧飽和度監(jiān)測。麻醉管理術(shù)中并發(fā)癥及處理血管損傷：有破裂、穿孔、夾層、血腫和假性動脈瘤等。心包積血／壓塞。瓣膜異位置入：包括瓣膜置入位置過低（左室流出道），過高（主動脈根部）或脫落。冠狀動脈開口阻塞：較為少見，一旦發(fā)生，后果往往是災(zāi)難性。傳導阻滯：術(shù)中出現(xiàn)傳導阻滯合并心動過緩可用臨時起搏器控制心率。麻醉管理瓣周漏：在輕度及以下，無需處理；中到重度瓣周漏的處理包括二次球囊擴張、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。腦卒中：鈣化斑塊、導管內(nèi)血栓、空氣微栓、長時間低血壓或頭臂動脈夾層引起；腦功能監(jiān)測、早蘇