經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)患者的麻醉管理

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的麻醉管理病例摘要患者，男性，82歲，因“胸悶、憋喘1個(gè)月，加重8天”入院。現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、憋喘，多于活動(dòng)后加重，休息數(shù)分鐘癥狀緩解，伴乏力、后背部疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療（具體不詳）癥狀無(wú)改善，后至我院就診，診斷為“缺血性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄”，予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠、利尿、減輕心臟負(fù)荷、營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療后好轉(zhuǎn)出院，患者近8天來(lái)胸悶、憋喘加重，遂來(lái)我院就診，門(mén)診擬“主動(dòng)脈瓣狹窄”收住入院。病程中患者無(wú)黑曚、暈厥及意識(shí)喪失。病例摘要既往史：高血壓20年、腦梗死7年；冠心病20年，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后7年，心力衰竭3年，平日口服阿司匹林1片qd、瑞舒伐他汀1片qn、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片0.5片bid、螺內(nèi)酯1片qd、托拉塞米1片qd、氯化鉀1片tid。病例摘要檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯禁忌，N端腦鈉肽前體639.87pg/ml。心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）并關(guān)閉不全（輕度），左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左心增大，二尖瓣少中量反流，左心功能減低，射血分?jǐn)?shù)41%。冠脈CTA示：PCI術(shù)后改變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；多支冠脈血管鈣化明顯，管腔中-重度狹窄。病例摘要術(shù)前訪(fǎng)視評(píng)估患者術(shù)前血壓：105/55mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率93次/min，雙下肢無(wú)水腫，雙肺聽(tīng)診無(wú)干濕啰音。ASA分級(jí)：Ⅳ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)。病例摘要麻醉手術(shù)過(guò)程患者入室后予以心電監(jiān)護(hù)、橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。麻醉方式：全身麻醉+氣管插管。麻醉誘導(dǎo)：給予芬太尼0.1mg、馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片1mg、順式阿曲庫(kù)銨10mg、依托咪酯15mg、瑞芬太尼15ug。麻醉維持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧腎上腺素泵注維持血壓，主瓣植入后予以快速輸液1500ml。術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管送ICU。病例摘要術(shù)前術(shù)后心臟彩超TAVRTAVR是通過(guò)介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開(kāi)，從而完成人工瓣膜置入，恢復(fù)瓣膜功能。手術(shù)無(wú)需開(kāi)胸，因而創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。TAVRTAVRTAVR手術(shù)適應(yīng)證：（1）老年退行性鈣化性重度主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖示跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥4m/s，或跨主動(dòng)脈瓣平均壓差≥40mmHg，或主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0

cm2。（2）患者有主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致的臨床癥狀。（3）外科手術(shù)禁忌或高危。（4）主動(dòng)脈根部及入路解剖結(jié)構(gòu)符合TAVR要求。（5）三葉式主動(dòng)脈瓣。（6）術(shù)后預(yù)期壽命＞1年。TAVRTAVR手術(shù)禁忌證：（1）左心室內(nèi)血栓。（2）左心室流出道梗阻。（3）30天內(nèi)心肌梗死。（4）左心室射血分?jǐn)?shù)<20%。（5）嚴(yán)重右心室功能不全。（6）主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR治療。（7）存在其他嚴(yán)重合并癥，即使糾正了瓣膜狹窄仍預(yù)期壽命不足1年。麻醉管理麻醉前訪(fǎng)視與評(píng)估1.一般情況及病史采集：應(yīng)涵蓋患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和活動(dòng)當(dāng)量，全面了解患者的現(xiàn)病史、既往史、合并癥及治療用藥情況。2.體格檢查：重點(diǎn)行心肺檢查，關(guān)注有無(wú)頸靜脈怒張、呼吸急促、肝大、腹水、周?chē)运[等慢性心力衰竭表現(xiàn)。麻醉管理3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、心衰標(biāo)志物和動(dòng)脈血?dú)夥治龅取＃?）心電圖檢查明確心臟節(jié)律、有無(wú)心肌缺血。（3）影像學(xué)檢查：多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)大小和主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)；超聲心動(dòng)圖估測(cè)瓣口大小、跨瓣壓差或流速，評(píng)估左、右心室功能和其他瓣膜情況，估測(cè)肺動(dòng)脈壓；冠狀動(dòng)脈造影確定是否合并冠心病，評(píng)估冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與主動(dòng)脈瓣環(huán)位置關(guān)系；頸部與雙下肢血管超聲評(píng)價(jià)外周血管條件。麻醉管理麻醉管理麻醉監(jiān)測(cè)：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括五導(dǎo)聯(lián)心電圖、中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓、體溫、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓；危重患者可行肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)。（2）超聲心動(dòng)圖：未實(shí)施全身麻醉者，可以經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖替代。（3）腦電雙頻指數(shù)。（4）腦氧飽和度監(jiān)測(cè)。麻醉管理麻醉管理：同心血管外科麻醉的基本原則一致，目的是保證患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，確保手術(shù)順利完成。保證充足的前負(fù)荷，麻醉藥物的擴(kuò)血管作用可導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，推薦在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下調(diào)整適宜的左室前負(fù)荷。避免心動(dòng)過(guò)速，一方面降低心肌氧耗，另一方面改善舒張期的心室充盈、保證足夠的冠狀動(dòng)脈灌注。維持竇性節(jié)律，對(duì)肥厚而舒張功能減退的心室至關(guān)重要。維持較高的后負(fù)荷和冠狀動(dòng)脈灌注壓。麻醉管理麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)藥物：優(yōu)選依托咪酯、芬太尼類(lèi)、羅庫(kù)溴銨或順式阿曲庫(kù)銨。誘導(dǎo)總原則：緩慢誘導(dǎo)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。麻醉維持通常選擇靜、吸復(fù)合麻醉，可選藥物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等。麻醉管理特殊操作麻醉管理建立血管入路及導(dǎo)絲置入：避免低血壓和心律失常。右心室壓（RVP）和球囊擴(kuò)張：RVP前維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持收縮壓約120mmHg（平均動(dòng)脈壓≥75mmHg）；RVP一般持續(xù)10～20s，不宜過(guò)久；球擴(kuò)后若患者循環(huán)崩潰，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。室性心律失常立即電復(fù)律，必要時(shí)可應(yīng)用腎上腺素。瓣膜置入：釋放過(guò)程可能需要RVP和暫停呼吸。RVP使平均動(dòng)脈壓降至50mmHg左右時(shí)釋放瓣膜，防止瓣膜釋放后出現(xiàn)的高血壓。麻醉管理瓣膜釋放后：①經(jīng)食道超聲（TEE）/經(jīng)胸超聲（TTE）檢查及造影復(fù)查瓣膜和冠狀動(dòng)脈情況。②跨瓣壓差減小，血壓多有不同程度升高，需逐漸減少升壓藥的使用。③對(duì)于術(shù)前有左心室功能減退者，術(shù)后仍需注意支持左心功能。④循環(huán)不能恢復(fù)至預(yù)計(jì)狀態(tài)者，在TEE/TTE監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下補(bǔ)充血容量、給予藥物治療、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，必要時(shí)機(jī)械循環(huán)支持。⑤如果存在嚴(yán)重瓣周漏且再次球囊擴(kuò)張或瓣中瓣技術(shù)不能糾正，需立即建立體外循環(huán)行開(kāi)胸手術(shù)。⑥密切關(guān)注心電圖變化，排除冠脈阻塞。⑦魚(yú)精蛋白中和肝素時(shí)宜緩慢輸注。麻醉管理術(shù)中其他管理輸血輸液：高齡和（或）心功能較差的患者，術(shù)中應(yīng)保持較高的血紅蛋白水平（＞100g／L）。腎保護(hù)：因術(shù)中低血壓及大量使用造影劑，術(shù)后急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，慎用人工膠體，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。腦保護(hù)：在鈣化的主動(dòng)脈瓣上進(jìn)行球囊擴(kuò)張、瓣膜釋放等操作可能會(huì)引起鈣化斑塊脫落，導(dǎo)致卒中。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)瞳孔變化及腦氧飽和度監(jiān)測(cè)。麻醉管理術(shù)中并發(fā)癥及處理血管損傷：有破裂、穿孔、夾層、血腫和假性動(dòng)脈瘤等。心包積血／壓塞。瓣膜異位置入：包括瓣膜置入位置過(guò)低（左室流出道），過(guò)高（主動(dòng)脈根部）或脫落。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口阻塞：較為少見(jiàn)，一旦發(fā)生，后果往往是災(zāi)難性。傳導(dǎo)阻滯：術(shù)中出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯合并心動(dòng)過(guò)緩可用臨時(shí)起搏器控制心率。麻醉管理瓣周漏：在輕度及以下，無(wú)需處理；中到重度瓣周漏的處理包括二次球囊擴(kuò)張、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。腦卒中：鈣化斑塊、導(dǎo)管內(nèi)血栓、空氣微栓、長(zhǎng)時(shí)間低血壓或頭臂動(dòng)脈夾層引起；腦功能監(jiān)測(cè)、早蘇