二級醫(yī)院任務分解.麻醉.手術(shù)室

序號,衛(wèi)生部二級醫(yī)院評審細則,,,,,

1,評審標準,評審要點,評審方法,組別,責任領(lǐng)導,責任科室

443,三、急診綠色通道管理,,,,,

537,"2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

",,,,,

538,2．3．4．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

539,"

實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。

","1.有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。

",1、急診服務流程,,,急診科

540,,2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。,2、相關(guān)科室職責與配合的流程,,,急診科

541,,"3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。

",3、實地查看，分區(qū)標記,,,急診科

542,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

543,,"1.對急診病人數(shù)量大的、危急重搶救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”

",,,,

544,,"（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。

",,,,

545,,"（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區(qū)。

",,,,

546,,（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。,,,,

547,,2.主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。,,,,

548,,3.并在評審申請前一年已執(zhí)行。,,,,

549,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

550,,"醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。

",,,,

551,2．3．4．2,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

552,"

對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）

","1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設施方面提供支持。

",1、急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程,,,醫(yī)務科急診科相關(guān)各科室

553,,"2.急診服務體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。

",2、急診服務體系中相關(guān)部門職責及服務時限規(guī)定,,,醫(yī)務科急診科相關(guān)各科室

554,,3.急診服務流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。,3、抽查重點病種相關(guān)科室急診搶救流程和職責,,,醫(yī)務科

555,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

713,2．6．2．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

714,"

向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方

式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。

",1．醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應有記錄，并取得其書面同意。,1、體現(xiàn)患者及近親屬知情同意的各項表單，并在病歷中得以體現(xiàn),,,臨床各科室

715,,2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。,2、科室培訓（含溝通制度、流程培訓、知情同意等），現(xiàn)場提問,,,臨床各科室

716,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

717,,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,醫(yī)療質(zhì)量督導檢查記錄,,,醫(yī)務科護理部

718,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

719,,持續(xù)改進有成效。,患者滿意度調(diào)查，相關(guān)制度的更新、管理措施的改進（案例）,,,醫(yī)務科護理部

744,2．6．5．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

745,"

醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展

維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓，相關(guān)醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。

",1.對醫(yī)務人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓。,培訓資料,,,醫(yī)務科

746,,2.醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。,2、各類知情同意書，病歷中得到體現(xiàn),,,各相關(guān)科室

747,,"3.對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。

",,,,

748,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

749,,相關(guān)醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。,培訓與考核,,,醫(yī)務科

750,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

751,,有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務人員遵循的情況。,職能部門檢查記錄,,,醫(yī)務科護理部

868,第三章患者安全,,,,,

869,一、確立查對制度，識別患者身份,,,,,

870,3．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,,,,,

871,3．1．1．1,【Ｃ】,,護理部,李玉梅,

872,對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。,1、《患者“腕帶”身份識別辦法》、《查對制度》,,,護理部

873,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

874,,對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。,住院病案管理制度體現(xiàn),,,醫(yī)務科護理部

875,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

876,,1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。,改進記錄并實時修訂、公布、執(zhí)行患者身份識別制度，有待信息系統(tǒng)支持,,,護理部信息科

877,,"2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。

",,,,

878,3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。,,,,,

879,3．1．2．1,【Ｃ】,,護理部,李玉梅,

880,在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）,"1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

",1、患者身份確認制度、查對制度、查對程序,,,醫(yī)務科護理部各臨床科室

881,,2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。,2、抽查相關(guān)人員對患者身份確認制度、查對制度,,,各臨床科室

882,,3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。,3、查對程序的知曉和執(zhí)行情況,,,醫(yī)務科護理部

883,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

884,,"有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。

",查對記錄本，現(xiàn)場查看履行查對制度，識別“患者身份”情況,,,醫(yī)務科護理部各臨床科室

885,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

886,,1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。,科室內(nèi)部質(zhì)控小組質(zhì)量控制記錄本、對存在問題自我分析、評價、制定改進措施,,,各臨床科室

887,,2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,職能部門督查表，定期分析、評價、總結(jié)；制定改進防范措施、下達整改調(diào)整、整改反饋函,,,醫(yī)務科護理部

888,3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,,,,,

889,3．1．3．1,【Ｃ】,,護理部,李玉梅,

890,完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。,"《門診患者入院流程》

《急診患者入院流程》《普通病區(qū)患者轉(zhuǎn)科流程》",,,各臨床科室

891,,2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。,"《急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程》

《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程

《送手術(shù)患者回病區(qū)流程》

《自然分娩產(chǎn)婦及新生兒轉(zhuǎn)產(chǎn)科病區(qū)流程》

《接剖宮產(chǎn)新生兒入產(chǎn)科病區(qū)流程》

《新生兒轉(zhuǎn)入小兒內(nèi)科病區(qū)流程》

產(chǎn)房與病房（手術(shù)室）交接流程",,,各臨床科室

892,,3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。,患者身份識別制度,,,各臨床科室

893,,4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。,"《查對制度》

《病人轉(zhuǎn)科制度》

急診患者交接制度",,,各臨床科室

894,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

895,,1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”,1、健全規(guī)章制度和程序規(guī)范,,,護理部

896,,2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。,2、各科室對本制度的執(zhí)行與監(jiān)管,,,護理部各臨床科室

897,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

898,,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,轉(zhuǎn)科交接登記，自查記錄；督導改進記錄,,,醫(yī)務科護理部

899,"3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

",,,,,

900,3．1．4．1,【Ｃ】,,護理部,李玉梅,

901,使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。,1．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。,《患者“腕帶”身份識別辦法》,,,護理部

902,,2．至少在重癥醫(yī)學病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。,,,,

903,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

904,,1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。,1、《患者“腕帶”身份識別辦法》,,,護理部各相關(guān)科室

905,,2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,2、護理部“腕帶”檢查督導記錄,,,護理部

906,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

907,,1．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效,督導改進記錄,,,護理部

908,,"2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。

",現(xiàn)場查看,,,護理部信息科

940,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤,,,,,

941,3．3．1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。,,,,,

942,3．3．1．1,【Ｃ】,,手術(shù)科室,孫坤祿李玉梅,

943,有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。,1．有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。,1、圍手術(shù)期管理制度,,,醫(yī)務科護理部

944,,2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。,2、患者知情同意制度；病歷資料,,,手術(shù)相關(guān)科室

945,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

946,,1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。,1、監(jiān)管記錄,,,手術(shù)相關(guān)科室

947,,2.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。,2、病歷資料，實地查看,,,醫(yī)務科護理部手術(shù)相關(guān)科室

948,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

949,,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,《醫(yī)療質(zhì)量專項檢查督導與反饋》綜合督導記錄,,,醫(yī)務科護理部

950,3．3．2有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。,,,,,

951,3．3．2．1,【Ｃ】,,手術(shù)科室,孫坤祿李玉梅,

952,有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。,"1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

",1、見圍手術(shù)期管理制度或手術(shù)安全核查制度或單獨制作手術(shù)部位標示管理制度（流程圖）,,,醫(yī)務科

953,,2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。,實地查看,,,醫(yī)務科手術(shù)相關(guān)科室

954,,3．患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。,,,,

955,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

956,,涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%,實地查看、病歷資料,,,醫(yī)務科手術(shù)相關(guān)科室

957,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

958,,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,督導監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科護理部

959,3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。,,,,,

960,3．3．3．1,【Ｃ】,,手術(shù)科室,孫坤祿李玉梅,

961,有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）,1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。,1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程（流程圖）,,,醫(yī)務科

962,,2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。,手術(shù)叫停制度，手術(shù)前病人確認及醫(yī)患溝通制度、手術(shù)確認制度及工作流程、手術(shù)部位識別標示制度,,,手術(shù)相關(guān)科室

963,,"（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、

抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

",,,,手術(shù)相關(guān)科室

964,,"（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

",,,,手術(shù)相關(guān)科室

965,,"（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

",,,,手術(shù)相關(guān)科室

966,,3.手術(shù)院感風險評估表應在手術(shù)結(jié)束后填寫。,3、現(xiàn)場查看-手術(shù)院感風險評估表，病歷資料（手術(shù)風險評估首先要在術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)）,,,手術(shù)相關(guān)科室

967,,4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。,4、現(xiàn)場查看-手術(shù)安全核查表，病歷資料,,,手術(shù)相關(guān)科室

968,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

969,,"1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

",現(xiàn)場查看手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行情況,,,醫(yī)務科手術(shù)相關(guān)科室

970,,2.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%。,,,,

971,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

972,,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,對手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估的督查記錄，定期分析、評價、總結(jié)，制訂改進防范措施、下達整改通知、整改反饋函,,,醫(yī)務科護理部

993,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全,,,,,

994,"3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

",,,,,

995,3．5．1．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

996,嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,"1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

",1、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度,,,藥劑科護理部

997,,"2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

",2、相關(guān)規(guī)定,,,藥劑科

998,,3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。,3、現(xiàn)場提問、查看,,,護理部藥劑科

999,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1000,,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,藥品使用與管理督導記錄,,,

1001,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1002,,執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。,"藥品使用與管理督導記錄

現(xiàn)場查看：有統(tǒng)一標識，麻醉藥品、一類精神藥品統(tǒng)一用保險柜保存",,,藥劑科護理部

1003,3．5．1．2,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1004,"對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。

",1．有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。,1、醫(yī)院高危藥品臨床使用管理辦法,,,藥劑科

1005,,2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。,2、現(xiàn)場查看“警示標識”,,,藥劑科護理部

1006,,3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。,3、.現(xiàn)場提問,,,藥劑科護理部

1007,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1008,,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,藥品管理督導改進記錄,,,藥劑科護理部

1009,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1010,,"在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95%。

",藥品管理督導改進記錄，現(xiàn)場查看,,,藥劑科護理部

1366,"4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。

",,,,,

1367,4．3．5．1,【C】

,,醫(yī)療組,陳俊,

1368,"對實施手術(shù)、麻醉、介

入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）",1．有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。,1、介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度、麻醉醫(yī)師能力評價資格分級授權(quán)管理制度、腹腔鏡診療技術(shù)臨床應用管理制度、醫(yī)療技術(shù)應用管理制度、手術(shù)分級管理制度,,,醫(yī)務科

1369,,2．有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。,2、需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄,,,醫(yī)務科

1370,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1371,,1．職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。,1、高風險技術(shù)操作的監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目,,,醫(yī)務科

1372,,2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。,2、抽查相關(guān)知曉本部門、本崗位的管理要求的知曉情況,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1373,,3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。,3、抽查手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的病例若干例，審查手術(shù)實施者與授權(quán)情況是否相符,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1374,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1375,,有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。,醫(yī)療技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)操作權(quán)限授權(quán)名單、定期動態(tài)更新人員名單,,,醫(yī)務科

1376,4．3．5．2,【C】

,,醫(yī)療組,陳俊,

1377,建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。,1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。,1、診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織架構(gòu)圖,,,醫(yī)務科

1378,,2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。,2、資格許可授權(quán)考評與復評標準,,,醫(yī)務科

1379,,3．申請資格許可授權(quán)，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準。,3、資格許可授權(quán)更新相關(guān)規(guī)定,,,醫(yī)務科

1380,,4．有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。,,,,

1381,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1382,,1.隨機抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實際授技名單符合率≥95%。,隨機抽查病歷資料,,,醫(yī)務科

1383,,2.隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。,監(jiān)管記錄分析及動態(tài)管理記錄,,,醫(yī)務科

1384,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1385,,"有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。

",醫(yī)院手術(shù)分級授權(quán)審批表科室匯總、醫(yī)院腔鏡授權(quán)審批表科室匯總、醫(yī)院高風險技術(shù)授權(quán)審批表科室匯總,,,醫(yī)務科

1657,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進,,,,,

1658,4．6．1實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。,,,,,

1659,4．6．1．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1660,有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。,1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。,1.查醫(yī)院有無手術(shù)分級授權(quán)管理制度與程序。,,,醫(yī)務科

1661,,（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。,2.抽查手術(shù)科室分級授權(quán)管理檔案。,,,手術(shù)科室

1662,,（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。,3.抽查手術(shù)科室分級授權(quán)管理檔案。,,,手術(shù)科室

1663,,（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。,4、訪談，培訓、考核資料,,,手術(shù)科室

1664,,2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。,5、查醫(yī)院二、三級手術(shù)目錄,,,醫(yī)務科

1665,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1666,,職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。,醫(yī)院督導記錄、醫(yī)院督導臨床科室反饋單,,,醫(yī)務科

1667,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1668,,手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。,監(jiān)管記錄（總結(jié)）,,,醫(yī)務科

1669,4．6．1．2,【C】

,,醫(yī)療部,陳俊,

1670,有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。,1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。,1、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序,,,醫(yī)務科

1671,,2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。,2、訪談，培訓、考核資料,,,手術(shù)科室

1672,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1673,,有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權(quán)的檔案資料。,有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權(quán)的檔案資料,,,醫(yī)務科

1674,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1675,,公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。,相關(guān)職能科室、臨床科室有手術(shù)醫(yī)師權(quán)限一覽表（注明版次）,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1676,"4．6．2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范,制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。",,,,,

1677,4．6．2．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1678,有患者病情評估與術(shù)前討論制度。,1．有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。,1、患者病情評估制度,,,醫(yī)務科

1679,,2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：,2、術(shù)前討論制度,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1680,,（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。,,,,

1681,,（2）手術(shù)風險評估。,,,,

1682,,（3）術(shù)前準備。,,,,

1683,,（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。,,,,

1684,,（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。,,,,

1685,,3．對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。,3、見2及病歷資料,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1686,,4．對相關(guān)崗位人員進行培訓。,4、培訓記錄,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1687,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1688,,職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。,監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1689,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1690,,術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。,督導改進記錄及病歷資料,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1691,4．6．2．2,【C】

,,醫(yī)療部,陳俊,

1692,根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）,1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。,1、醫(yī)院制定圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，其中有手術(shù)治療計劃或方案的內(nèi)容、形式等規(guī)定,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1693,,2．手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。,2、手術(shù)病例中有手術(shù)治療計劃或術(shù)前討論內(nèi)容,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1694,,3．根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。,3、各臨床手術(shù)科室按醫(yī)院圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定進行圍術(shù)期病例質(zhì)量管理,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1695,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1696,,職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。,主管部門對圍術(shù)期病例質(zhì)量管理的監(jiān)管、分析、總結(jié)及整改措施,,,醫(yī)務科

1697,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1698,,手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。,對檢查結(jié)果分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進有成效,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1699,4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。,,,,,

1700,4．6．3．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1701,在患者手術(shù)前履行知情同意。,1．有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。,1、.患者術(shù)前知情同意管理制度與程序，病歷資料,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1702,,（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。,,,,

1703,,"（2）手術(shù)前應向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

",,,,

1704,,"（3）腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

",,,,

1705,,"（4）手術(shù)前應向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。

",,,,

1706,,2．對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。,2.3.見1,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1707,,3．知情同意書應由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。,,,,

1708,,4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。,4、培訓記錄,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1709,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1710,,1．針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。,1、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1711,,2．職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。,2、督導臨床科室反饋單,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1712,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1713,,1．患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。,1、實地了解，病歷資料,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1714,,2．知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。,2、病歷資料及監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1715,4．6．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。,,,醫(yī)療部,陳俊,醫(yī)務科

1716,4．6．4．1,【C】

,,,,

1717,有重大手術(shù)報告審批制度。,1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。,1、重大手術(shù)報告審批制度與流程,,,醫(yī)務科

1718,,2．有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。,2、報告審批手術(shù)目錄,,,醫(yī)務科

1719,,3．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。,"3、培訓記錄，考核資料

",,,醫(yī)務科

1720,,4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,"4、訪談

",,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1721,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1722,,職能部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論。,監(jiān)管記錄（病歷資料）,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1723,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1724,,審批資料完整，無違規(guī)案例。,檔案資料、督查記錄,,,醫(yī)務科病案室各手術(shù)科室

1725,4．6．4．2,【C】

,,醫(yī)療部,陳俊,

1726,有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。,1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。,1、急診手術(shù)管理的制度與流程,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1727,,2．對相關(guān)人員進行教育與培訓。,2、培訓記錄、課件等資料,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1728,,3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。,3、考試資料、訪談,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1729,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1730,,1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。,1、急診手術(shù)管理的制度與流程,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1731,,2．職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。,2、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1732,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1733,,多部門協(xié)調(diào)機制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。,評價記錄（每季度）,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1734,"4.6.5按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

",,,,,

1735,4．6．5．1,【C】

,,護理部,李玉梅,

1736,"

按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度。

","1.按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作。

",1、督導檢查記錄,,,院感辦

1737,,"2.根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。

",2、手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的制度與規(guī)范,,,醫(yī)務科護理部

1738,,3.對相關(guān)人員進行培訓。,3、培訓記錄、課件,,,醫(yī)務科護理部

1739,,4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。,4、訪談及病歷資料,,,醫(yī)務科護理部各手術(shù)科室

1740,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1741,,1.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例≤30%。,1、自查記錄，病歷統(tǒng)計,,,各手術(shù)科室統(tǒng)計科

1742,,2．職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。,2、督導記錄、督導臨床科室反饋單、分析、反饋和整改措施,,,醫(yī)務科護理部

1743,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1744,,手術(shù)預防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。,督導改進記錄及病歷資料,,,醫(yī)務科護理部

1745,4．6．6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。,,,,,

1746,4．6．6．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1747,按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。,1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。,1、病歷資料,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1748,,2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。,2、病歷資料,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1749,,3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。,3、訪談,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1750,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1751,,職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。,監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1752,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1753,,手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。,病歷資料，督導改進記錄,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1754,4．6．6．2,【C】

,,,,

1755,手術(shù)離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。,1．對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。,1、手術(shù)后標本的檢查規(guī)定、措施與流程,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1756,,2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。,2、實地查看、病歷資料,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1757,,3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。,3、抽查訪談,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1758,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1759,,"1．對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。

",1、病理結(jié)果不一致時的追蹤與討論規(guī)定,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1760,,2．職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。,2、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1761,,3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。,3、實地檢查,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

1762,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1763,,手術(shù)離體組織送檢率100%。,實地檢查，病歷資料,,,醫(yī)務科統(tǒng)計科

1764,"4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。",,,,,

1765,4．6．7．1,【C】

,,醫(yī)療部,陳俊,

1766,制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。,1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。,1、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程，病歷資料,,,醫(yī)務科

1767,,（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。,,,,醫(yī)務科

1768,,（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。,,,,醫(yī)務科護理部

1769,,（3）在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案。,,,,醫(yī)務科

1770,,（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,,,,醫(yī)務科護理部

1771,,2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,2、現(xiàn)場提問,,,醫(yī)務科護理部

1772,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1773,,職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。,監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科護理部

1774,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1775,,術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。,病歷資料，轉(zhuǎn)送交接登記,,,醫(yī)務科護理部

1776,4．6．7．2,【C】

,,醫(yī)療部,陳俊,

1777,手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。,1．醫(yī)務人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。,1、診療指南，現(xiàn)場提問，病歷資料,,,醫(yī)務科護理部各相關(guān)科室

1778,,2．手術(shù)后并發(fā)癥的預防措施落實到位。,2、病歷資料,,,醫(yī)務科護理部各相關(guān)科室

1779,,3．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。,3、評估制度；防治大型及高危手術(shù)靜脈栓塞常規(guī)（可見診療指南）,,,醫(yī)務科護理部各相關(guān)科室

1780,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1781,,職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。,監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科護理部

1782,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1783,,有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。,案例分析報告，督導改進記錄,,,醫(yī)務科護理部

1784,"4.6.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。

",,,,,

1785,4．6．8．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1786,由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。,1．由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成（執(zhí)業(yè)證書）,,,各相關(guān)科室

1787,,2．有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。,2、科室各項規(guī)章制度、崗位職責、相關(guān)技術(shù)操作診療規(guī)范,,,各相關(guān)科室

1788,,3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄,3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責、工作計劃及記錄,,,各相關(guān)科室

1789,,4．定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。,4、手術(shù)質(zhì)量指標評價記錄（每季度）,,,各相關(guān)科室

1790,,5．將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。,5、手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標,,,各相關(guān)科室

1791,,6．進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。,6、培訓記錄，課件、簽到,,,各相關(guān)科室

1792,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1793,,1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。,1、科室自查記錄,,,各相關(guān)科室

1794,,2．職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。,2、監(jiān)管記錄（督導記錄、督導臨床科室反饋單、進行評價、分析和反饋）,,,醫(yī)務科護理部

1795,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1796,,有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。,職能科室、臨床醫(yī)技科室相關(guān)記錄,,,醫(yī)務科護理部各相關(guān)科室

1797,4．6．8．2,【C】

,,醫(yī)療部,陳俊,信息統(tǒng)計

1798,醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。,1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。,1、科室質(zhì)量安全指標,,,醫(yī)務科信息科

1799,,（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。,,,,醫(yī)務科統(tǒng)計科

1800,,（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。,,,,醫(yī)務科統(tǒng)計科

1801,,（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。,,,,醫(yī)務科統(tǒng)計科

1802,,（4）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。,,,,醫(yī)務科

1803,,（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。,,,,醫(yī)務科

1804,,2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。,2、手術(shù)科室自查分析記錄,,,各手術(shù)科室

1805,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1806,,根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。,見自查分析記錄，監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1807,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1808,,各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。,數(shù)據(jù)分析,,,醫(yī)務科統(tǒng)計科

1809,4．6．8．3,【C】

,,醫(yī)療部,陳俊,醫(yī)務科

1810,有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。,1、“非計劃再次手術(shù)”管理制度、流程，非計劃再次手術(shù)”上報流程,,,醫(yī)務科

1811,,2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。,2、“非計劃再次手術(shù)”的質(zhì)量監(jiān)測記錄,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1812,,3．把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。,3、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)醫(yī)師資格評價和再授權(quán)中體現(xiàn)“非計劃再次手術(shù)”指標,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1813,,4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。,4、臨床科室培訓記錄本，體現(xiàn)對“非計劃再次手術(shù)”的培訓,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1814,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1815,,職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。,職能部門對“非計劃再次手術(shù)”的質(zhì)量監(jiān)測記錄，進行總結(jié)分析，下發(fā)的整改通知，制訂的整改措施，整改反饋表,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1816,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1817,,有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。,有定期監(jiān)測數(shù)據(jù)對比，整體效果呈下降趨勢,,,醫(yī)務科各手術(shù)科室

1818,七、麻醉管理與持續(xù)改進,,,,,

1819,4．7．1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。,,,,,

1820,4．7．1．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1821,實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。,1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。,1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序,,,醫(yī)務科

1822,,2．麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設置與其資格、能力相符。,2、麻醉醫(yī)師資格授權(quán)一覽表,,,麻醉科

1823,,3．獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。,3、見1,,,麻醉科

1824,,4．麻醉醫(yī)師知曉率100%。,4、提問,,,麻醉科

1825,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1826,,"1.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務任職（或中級四年以上）資格。

",1、麻醉醫(yī)師專業(yè)技術(shù)任職資格,,,麻醉科

1827,,2．職能部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。,2、督導記錄、督導臨床科室反饋單,,,醫(yī)務科

1828,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1829,,麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。,病歷資料,,,醫(yī)務科

1830,4．7．1．2,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1831,"對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)

能力評價和再授權(quán)制度。

",1．有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。,1、定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度（動態(tài)管理）,,,醫(yī)務科

1832,,2．麻醉醫(yī)師均能知曉。,2、提問,,,麻醉科

1833,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1834,,有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。,檔案資料,,,醫(yī)務科

1835,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1836,,1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度與程序。,1、工作制度、程序,,,醫(yī)務科

1837,,2.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。,麻醉醫(yī)師權(quán)限一覽表及版次,,,麻醉科

1838,4．7．1．3,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,醫(yī)務科

1839,麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。,1．麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。,1、培訓考核記錄,,,

1840,,2．每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。,2、現(xiàn)場抽查,,,麻醉科

1841,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1842,,麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。,麻醉專業(yè)繼續(xù)教育學分證及相關(guān)證書,,,麻醉科

1843,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1844,,麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。,檔案資料,,,醫(yī)務科

1845,4．7．1．4,【Ｃ】,,行管部,胡紹岳,

1846,手術(shù)麻醉人員配置合理。,1．人員配置合理，基本滿足臨床需要。,1、科室人員一覽表（含職稱）,,,院辦

1847,,2．有明確的崗位職責，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。,2、醫(yī)師職責，提問,,,麻醉科

1848,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1849,,1．麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。,1、醫(yī)院任命文件、資格證書,,,院辦

1850,,2．護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。,2、醫(yī)院任命文件、資格證書,,,院辦

1851,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1852,,1．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2∶1。,實地查看，科室人員一覽表，手術(shù)臺、手術(shù)間數(shù)量,,,麻醉科

1853,,2．手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2．5∶1。,,,,

1854,,3．每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。,,,,

1855,"4.7.2實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。

",,,,,

1856,4．7．2．1,【Ｃ】,,,李玉梅,

1857,有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。,1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：,1、.麻醉前病情評估制度（也可見評估制度）,,,麻醉科各相關(guān)科室

1858,,（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。,,,,

1859,,（2）手術(shù)風險評估。,,,,

1860,,（3）術(shù)前麻醉準備。,,,,

1861,,（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。,,,,

1862,,2．有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。,2、麻醉術(shù)前討論制度,,,麻醉科各相關(guān)科室

1863,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1864,,職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。,監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1865,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1866,,評估與討論的病歷記錄完整性100%。,見病歷資料,,,醫(yī)務科

1867,4．7．2．2,【Ｃ】,,,李玉梅,

1868,由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。,1．由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。,1、查看病歷中制定的麻醉計劃,,,麻醉科各相關(guān)科室

1869,,"2．與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題”應記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。

",2、麻醉術(shù)前訪視記錄,,,麻醉科各相關(guān)科室

1870,,3．根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。,3、查看醫(yī)囑,,,麻醉科各相關(guān)科室

1871,,"4．按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。

",4、麻醉記錄單、更改麻醉知情同意,,,麻醉科各相關(guān)科室

1872,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1873,,1．科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析,1、自查分析報告,,,麻醉科

1874,,2．職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。,2、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科麻醉科

1875,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1876,,對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。,督導改進記錄,,,醫(yī)務科麻醉科

1877,4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。,,,,,

1878,4．7．3．1,【Ｃ】,,,李玉梅,

1879,履行麻醉知情同意。,1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。,1、知情同意管理制度,,,麻醉科各相關(guān)科室

1880,,2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。,2、病歷資料-知情同意書,,,麻醉科各相關(guān)科室

1881,,3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。,3、見病歷資料,,,麻醉科各相關(guān)科室

1882,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1883,,針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果,家屬訪談,,,醫(yī)務科

1884,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1885,,1．患者對知情同意內(nèi)容充分理解。,1、家屬訪談，病歷資料,,,醫(yī)務科

1886,,2．知情同意書內(nèi)容完整性100%。,2、實地查看,,,麻醉科

1887,4.7.4實施手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。,,,,,

1888,4．7．4．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,

1889,執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。,1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。,1、手術(shù)安全核查表；,,,麻醉科各相關(guān)科室

1890,,2．按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。,2、麻醉記錄單,,,麻醉科

1891,,3．麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。,3、麻醉記錄單,,,麻醉科各相關(guān)科室

1892,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1893,,1．科室有專門質(zhì)控人員負責定期檢查、反饋。,1、自查分析報告,,,麻醉科

1894,,2．職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。,2、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1895,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1896,,1．麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。,查病歷資料,,,醫(yī)務科麻醉科

1897,,2．麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。,,,,

1898,4．7．4．2,【Ｃ】,,,李玉梅,

1899,有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。,1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。,1、麻醉過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程,,,醫(yī)務科麻醉科

1900,,（1）有及時報告的流程。,,,,

1901,,（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。,,,,

1902,,（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。,,,,

1903,,2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。,2、現(xiàn)場抽查，培訓、考核資料,,,

1904,,3．各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。,3、見病歷資料,,,

1905,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1906,,職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。,監(jiān)管記錄，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論記錄,,,

1907,,【Ａ】符合“Ｂ”，并。,,,,

1908,,有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。,督導改進記錄,,,

1909,4．7．4．3,【Ｃ】,,,李玉梅,

1910,有麻醉效果評定。,有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。,麻醉效果評定規(guī)范與流程,,,醫(yī)務科麻醉科

1911,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1912,,科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施。,自查分析記錄,,,麻醉科

1913,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1914,,麻醉效果優(yōu)良率高。,前后對比分析,,,醫(yī)務科麻醉科

1915,"4.7.5設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

",,,,,

1916,4．7．5．1,【Ｃ】,,,李玉梅,

1917,"全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。

",1．有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測。,1、麻醉復蘇相關(guān)措施,,,麻醉科

1918,,"2．每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。

",2、按相關(guān)要求配備復蘇室設備,,,設備科

1919,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1920,,1．對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。,1、定期培訓與考核,,,醫(yī)務科

1921,,2．對設施設備進行定期維護。,2、定期維護記錄,,,總務科

1922,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1923,,配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。,,,,

1924,4．7．5．2,【Ｃ】,,,李玉梅,

1925,"

全身麻醉患者復蘇的監(jiān)

護結(jié)果和處理均有記錄。

",1．全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。,見病歷資料,,,麻醉科

1926,,2．全身麻醉患者Steward評分結(jié)果記錄在病歷中。,見病歷資料,,,麻醉科

1927,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1928,,1．科室定期自查、分析、整改。,1、自查分析記錄,,,麻醉科

1929,,2．職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。,2、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1930,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1931,,患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≥95%。,見病歷資料,,,麻醉科

1932,4．7．6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應按醫(yī)囑執(zhí)行。,,,,,

1933,4．7．6．1,【Ｃ】,,,李玉梅,

1934,建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。,1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。,1、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療規(guī)范、流程,,,麻醉科

1935,,2．對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。,2、培訓、考核記錄,,,醫(yī)務科

1936,,3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。,3、提問考核，病歷資料-疼痛評估記錄,,,醫(yī)務科麻醉科

1937,,4．相關(guān)器材與藥品使用合理。,4、病歷資料,,,麻醉科

1938,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1939,,1．科室定期自查、分析、整改。,1、自查分析報告,,,麻醉科

1940,,2．職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。,2、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1941,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1942,,持續(xù)改進有成效。,督導改進記錄,,,醫(yī)務科麻醉科

1943,"4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。

",,,,,

1944,4．7．7．1,【Ｃ】,,,李玉梅,

1945,建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。,1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。,1、術(shù)中用血制度與流程,,,醫(yī)務科

1946,,2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。,2、科室間溝通流程（可納入1中）,,,麻醉科輸血科

1947,,3．積極開展自體輸血。,3、輸血相關(guān)管理制度，病歷資料，自體輸血記錄,,,輸血科

1948,,4．有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。,4、用血前評估及用血療效評估，（病歷資料）,,,麻醉科輸血科

1949,,5．相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。,5、提問，培訓考核《術(shù)中用血的制度與流程》,,,麻醉科輸血科

1950,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1951,,1．麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。,1、見病歷資料,,,麻醉科輸血科

1952,,2．科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。,2、自查分析記錄,,,麻醉科輸血科

1953,,3．職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。,3、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1954,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1955,,符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達≥95%,督查改進記錄,,,醫(yī)務科統(tǒng)計科

1956,"4.7.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

",,,,,

1957,4．7．8．1,【Ｃ】,,醫(yī)療部,陳俊,醫(yī)務科

1958,由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。,1．由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。,1、質(zhì)量與安全管理小組組成,,,麻醉科

1959,,2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。,"2、規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)責、工作計劃和工作記錄

",,,麻醉科

1960,,3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄,3、質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄,,,麻醉科

1961,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1962,,1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。,1、質(zhì)控活動記錄，病歷資料；術(shù)后隨訪制度；麻醉不良事件無責上報制度；手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度；麻醉藥品管理制度,,,麻醉科

1963,,（1）術(shù)后隨訪制度。,,,,

1964,,（2）麻醉不良事件無責上報制度。,,,,

1965,,（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度。,,,,

1966,,（4）麻醉藥品管理制度。,,,,

1967,,2．職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。,2、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科

1968,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1969,,持續(xù)改進有成效。,督導改進記錄,,,醫(yī)務科麻醉科

1970,4．7．8．2,【Ｃ】,,,李玉梅,

1971,開展質(zhì)量與安全管理培訓。,1．依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。,1、科室質(zhì)量與安全培訓計劃、培訓記錄,,,麻醉科

1972,,2．相關(guān)人員知曉培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格遵循。,2、提問，考核，病歷資料,,,醫(yī)務科護理部麻醉科

1973,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1974,,1．對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實。,1、督導檢查記錄,,,醫(yī)務科護理部麻醉科

1975,,2．對質(zhì)量與安全管理的培訓重點內(nèi)容進行考核。,2、培訓考核,,,醫(yī)務科護理部麻醉科

1976,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1977,,培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。,前后對比分析記錄,,,醫(yī)務科護理部

1978,4．7．8．3,【Ｃ】,,,李玉梅,

1979,定期開展麻醉質(zhì)量評價。,1．定期開展麻醉質(zhì)量評價。,1、質(zhì)控活動記錄（每月一次）,,,麻醉科

1980,,2．運用適宜的評價方式與工具。,2、體現(xiàn)運用的管理工具，主題包括：麻醉質(zhì)量、安全核查與風險評估制度的執(zhí)行、麻醉并發(fā)癥的預防與控制指標,,,麻醉科

1981,,3．將麻醉并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。,,,,

1982,,4．定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度”的執(zhí)行情況。,,,,

1983,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1984,,根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進措施。,質(zhì)控活動記錄,,,麻醉科

1985,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1986,,持續(xù)改進有成效，質(zhì)量有提高。,前后對比分析記錄,,,麻醉科

1987,4．7．8．4,【Ｃ】,,,李玉梅,

1988,建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。,1．建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，至少有，但不限于：,麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（最好信息系統(tǒng)支持）,,,醫(yī)務科信息科

1989,,（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。,,,,

1990,,（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分大于4分的例數(shù)等。,,,,

1991,,（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。,,,,

1992,,【Ｂ】符合“Ｃ”，并,,,,

1993,,1．定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。,1、分析記錄，年度麻醉質(zhì)量安全報告,,,醫(yī)務科麻醉科

1994,,2．根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。,2、改進措施（加1中）,,,醫(yī)務科麻醉科

1995,,【Ａ】符合“Ｂ”，并,,,,

1996,,通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，表達麻醉質(zhì)量與安全改進的成效。,督導改進記錄,,,醫(yī)務科麻醉科

2347,十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）,,,,,

2349,評審標準,評價要點,,,,

2350,4.12.1開展疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。,,,,,

2351,4.12.1.1,【C】,,,,

2352,實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務范圍有明確界定。,1.有衛(wèi)生行政部門核準的疼痛科診療科目登記。,1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目目錄,,,院辦

2353,,2.有疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范。,2、工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范,,,醫(yī)務科麻醉科

2354,,3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓，具備相應資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。,3、培訓記錄，執(zhí)業(yè)證書,,,醫(yī)務科麻醉科

2355,,4.有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)制。（詳見標準條款4.3.5.1、4.3.5.2）,4、有創(chuàng)操作資格授權(quán)制度,,,醫(yī)務科麻醉科

2356,,【B】符合“C”，并,,,,

2357,,1.科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。,1、科主任資格證書,,,醫(yī)務科麻醉科

2358,,2.開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準。,2、診療技術(shù)、新技術(shù)管理制度,,,醫(yī)務科麻醉科

2359,,3.職能部門履行監(jiān)管職責，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。,3、監(jiān)管記錄,,,醫(yī)務科麻醉科

2360,,【A】符合“B”，并,,,,

2361,,相關(guān)學科有協(xié)調(diào)協(xié)作機制。,科間協(xié)作機制,,,醫(yī)務科各相關(guān)科室

2362,4.12.2依據(jù)服務