ddd麻醉病例分析-手術后患者瞳孔不等大一例

病歷討論術后患者瞳孔不等大一例病史RON患者,女,52歲,身高158cm,體重51kg。因陰道前壁膨出,右附件包塊,擬行前壁修補腹腔鏡探查術。既往體健,術前各項檢查未見明顯異常?；颊哂?年美尼爾氏綜合征病史。擬行麻醉方式：全憑靜脈麻醉基本信息麻醉過程停藥2min后患者有自主呼吸,患者清醒后拔除氣管導管,此時左側瞳孔4mm左右,右側大約6mm。送往麻醉復蘇室繼續(xù)觀察。15min后患者完全清醒,可以正常回答問題,左右側眼瞼未見異常,四肢肌力大致相同,無視力障礙,此時瞳孔右側比左側稍大。送回病房,5h后觀察患者雙側瞳孔基本恢復正常大小。經神經內科會診,未見異常。入室：BP:140/86mmHg,HR:88bpm術前用長托寧1mg麻醉開始，誘導插管順利手術開始后：BP:160/102mmHg,HR:51bpm處理：加大維持用藥lmin后血壓降至：155／94mmHg此時發(fā)現患者雙側瞳孔明顯不等大測量左側大約2mm,右側大約5mm。繼續(xù)加大瑞芬太尼和丙泊酚泵注速度,同時行過度通氣。術中:雙側瞳孔沒有明顯改變手術過程順利,患者生命體征平穩(wěn),血壓維持125/83mmHg左右,無其他異常情況50min后手術結束。

麻醉過程NUMBER患者在手術開始不久出現一過性高血壓,并發(fā)現單側瞳孔散大,首先懷疑顱內壓短期內突然增高的可能?；颊咄耆逍押笸状笮』謴驼?經神經內科醫(yī)師會診,排除了顱腦損傷可能。術中存在的問題給予加深麻醉深度對癥處理,繼續(xù)觀察患者瞳孔變化。導致瞳孔變化的原因是什么？可能是因術中麻醉狀態(tài)較深,致使一側動眼神經麻痹而出現單側瞳孔散大的現象。1美尼爾氏綜合征(內耳膜迷路積水),體位的變化,面罩的壓迫等原因使一側動眼神經受壓而致麻痹。該患者雙側瞳孔不等可能是其中的1種原因,也許是綜合因素所致。2可能是一側瞳孔睫狀肌上的M型膽堿受體多于或更敏感于另一側瞳孔。術中使用的長托寧有拮抗瞳孔睫狀肌上M膽堿受體使得瞳孔散大的作用,而一般全身麻醉手術中因為阿片類藥物作用于中樞神經產生的縮瞳強于抗膽堿受體藥物的擴瞳作用,所以全身麻醉手術中大部分患者的瞳孔都是縮小的。但如果長托寧拮抗一側M型膽堿受體的擴瞳效果超過另一側,也超過了麻醉藥物對瞳孔的收縮作用,就有可能產生一側瞳孔縮小,另一側瞳孔擴大的結果。3CHAPTERONE瞳孔的生理與解剖眼球的結構瞳孔的解剖虹膜內有瞳孔括約肌和瞳孔開大肌瞳孔括約肌：環(huán)形排列,由中樞動眼神經的副交感纖維支配----縮瞳瞳孔開大?。悍派錉钆帕?由中樞頸上交感神經節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經纖維支配----擴瞳二者相互協調、控制著瞳孔的形態(tài)變化。調節(jié)不同光照環(huán)境下進入眼內的光線量。瞳孔的對光反射瞳孔的對光反射強光照射時瞳孔縮小,強光離開后瞳孔散大,這種瞳孔的反應稱為瞳孔的對光反射。照射一側瞳孔時縮小,稱為直接對光反射。照射一側對側瞳孔縮小,稱為間接對光反射。對光反射的中樞在中腦。瞳孔的大小瞳孔本身具有生理性的瞬時波動。瞳孔的變化范圍可以非常大：1～8mm正常瞳孔大?。鹤匀还饩€下2.5～4mm兩側瞳孔大小相差應在0.2mm以內,如>0.5mm為瞳孔不等大。但如果雙眼瞳孔直徑相差0.25mm～0.50mm,瞳孔反應及藥物實驗均無異常,可認為是生理性瞳孔不等大。正常人中約有20%左右瞳孔有輕微不等大（不超過0.5mm）,無臨床意義。年齡：瞳孔大小可隨年齡變化而變化。影響瞳孔大小的生理與物理因素光線:光線強時瞳孔縮小,光線弱時瞳孔擴大注視目標:目標遠時瞳孔較大,目標近時瞳孔較小。虹膜的色素含量:越淡,瞳孔越大。精神狀態(tài):過度緊張、精神興奮以及疼痛刺激都瞳孔擴大。疲勞和困倦可致瞳孔縮小。性別：女性瞳孔較男性大。光反射中男性的瞳孔收縮的單側化現象比女性明顯。CHAPTERTWO瞳孔的病理變化及麻醉手術的影響病理性瞳孔變化病理性瞳孔變化一.雙側瞳孔擴大,除眼疾以外,常見于：藥物性：如阿托品、腎上腺素等；乙醇中毒的興奮期；神經性疾?。猴B內壓增高如顱腦外傷、腦缺氧、枕骨大孔疝；中腦病變；瀕死狀態(tài)等。二.單側瞳孔擴大麻痹性瞳孔擴大：為動眼神經麻痹所致。血管性：動脈瘤、腦卒中、腦干損傷；代謝性：糖尿??；感染性：腦膜炎、多發(fā)性神經炎；痙攣性瞳孔擴大：交感神經受刺激所致。如頸部病變,出血、頸段脊髓病變；胸部病變,胸部動脈瘤、縱膈腫瘤；其他：Adie綜合征（強直性瞳孔）。1藥物性：有機磷類中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、氯丙嗪、新斯的明等；神經性：腦橋、視丘、腦室出血或下丘腦綜合征等。腦膜炎無明顯顱高壓時可使瞳孔縮?。恢刖W膜下腔出血無明顯顱高壓時可使瞳孔縮小。雙側瞳孔縮小2一側大腦或腦干的損傷、炎癥、占位、出血刺激動眼神經,未導致神經麻痹時;Homer綜合征：交感神經纖維麻痹,可見于肺部腫瘤、動脈瘤、甲狀腺腫大、頸內動脈硬化和頸內動脈瘤等。單側瞳孔縮小病理性瞳孔變化麻醉下的瞳孔1局部麻醉：球后神經阻滯麻醉成功的體征之一為瞳孔擴大。2全身麻醉：吸入麻醉下觀察瞳孔變化有助于判斷麻醉的深淺和規(guī)范用藥劑量。3麻醉深度適當時瞳孔中等,麻醉過深或過淺都使瞳孔擴大。全麻的深麻醉期,對光反射消失。4吸入全身麻醉蘇醒時瞳孔擴大。術前即存在的瞳孔不等大術前存在的瞳孔不等大可能會在麻醉后加重。瞳孔不等大加重的主要因素是患眼術前存在的代償性副交感神經機制受到中斷,麻醉藥物又不能完全消除患眼對疼痛刺激（如氣管插管）的反應,并未完成對交感神經的阻斷。手術致瞳孔不等大（人工晶體置換）失血性休克瞳孔散大大量失血（3000～5000mL）后,在快速補液,補血等處理時可出現雙瞳孔散大>6mm,對光反射存在。麻醉醫(yī)生有時對于手術患者術中失血量估計不足,術中患者失血性貧血,導致血液性缺氧,腦組織缺氧時間長可致細胞中毒性腦水腫。因此在全麻下手術中發(fā)生大失血時,應嚴密觀察瞳孔大小變化,及時糾正休克,及早進行腦保護。局部用藥導致的瞳孔不對稱全麻鼻腔粘膜予腎上腺素通過鼻淚管,單側瞳孔散大。術前鼻孔局部給與阿托品作為術前用藥,單側瞳孔散大。利多卡因1.5ml行左眼鼻睫狀神經阻滯麻醉：利多卡因有輕度抗膽堿作用。局部注射后,藥物彌散至虹膜從而導致瞳孔散大。若患者本身對利多卡因呈高敏性,低于常用量時就表現出較強的藥理作用與術后疼痛有關通過瞳孔擴張反射(PDR)評估疼痛：瞳孔直徑(PD)變化受交感神經和副交感神經張力的影響,當機體受傷害性刺激時交感神經張力增高,引起神經反射性瞳孔擴張。ΔPD比傳統的ΔSBP、ΔHR對術后疼痛/鎮(zhèn)痛的評價具有更高的準確性,當ΔPD≥41.3%時提示患者的疼痛感受發(fā)生了變化；當ΔPD<41.3%時可判別疼痛感受并未發(fā)生變化,敏感度為80.0%,特異度為93.5%。ΔPD是評估術后疼痛/鎮(zhèn)痛平衡的有價值指標。多變量分析顯示影響PD的因素是拔管后時間和術中阿片類藥物類型,而與疼痛強度無關。術中發(fā)現瞳孔不等大的其他原因1顱內出血或占位性病變導致的動眼神經受壓2頭部靜脈回流受阻3眼外傷或既往存在的眼部疾病6強直性瞳孔（Adie瞳孔）5血流動力學不穩(wěn)定