腎動(dòng)脈狹窄的治療現(xiàn)狀2

腎動(dòng)脈狹窄的治療現(xiàn)狀

流行病學(xué)在以往的研究中,無癥狀的腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)人群發(fā)病率為6%.在因其他動(dòng)脈粥樣硬化行血管造影術(shù)的人群中,ARAS的患病率在28%(冠脈造影患者)至50%(外周血管造影患者)之間2A流行病學(xué)RAS的病因動(dòng)脈粥樣硬化(AS)

纖維肌結(jié)構(gòu)異常(FMD)

大動(dòng)脈炎歐美國(guó)家以AS為主,占90%以上,FMD次之。國(guó)內(nèi)AS成為第一病因,而大動(dòng)脈炎次之。3A流行病學(xué)50歲以上的ESRD患者中有5%～15%由ARAS所致60歲以上接受透析的患者中達(dá)到25%4A預(yù)后隨訪RAS患者6～102個(gè)月(平均28個(gè)月)29%腎小球?yàn)V過率(GFR)下降25%～50%46%患者血清肌酐(sCr)異常升高

5A預(yù)后對(duì)于診斷性心導(dǎo)管病人中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈有≥50%狹窄的患者與其它病人相比4年隨訪存活率分別為65%與86%RAS患者,3年閉塞率為35%,5年達(dá)51%。6A預(yù)后

合并RAS不伴RAS4年生存率57%89%(P<0.001)RAS4年生存率

50%70%75%68%95%48%雙側(cè)RAS者為47%,單側(cè)為59%(P<0.001)7ARAS的診斷

①高血壓②難以解釋的單腎腎萎縮或雙側(cè)腎不等大超過15mm。③難以解釋的突發(fā)肺水腫,尤其在腎功能不全患者。④難以解釋的腎功能不全。⑤動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多支病變,或下肢動(dòng)脈廣泛AS病變等。8ARAS的診斷

30歲前發(fā)生高血壓(大動(dòng)脈炎或FMD)和55歲后發(fā)生重度高血壓或高血壓近期加劇以及難治性和惡性高血壓等9A(1)腎動(dòng)脈狹窄指腎動(dòng)脈管腔狹窄≥50%,以正常腎血管直徑的百分比表示,即,腎動(dòng)脈狹窄(%)=100×[1-(狹窄管腔直徑/正常血管直徑)]。(2)腎動(dòng)脈開口處狹窄指腎動(dòng)脈在其主動(dòng)脈起始處近端5mm以內(nèi)的狹窄,但CT血管顯像證實(shí)可以延伸至10mm以內(nèi)。(3)心臟紊亂綜合征指雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎的腎動(dòng)脈狹窄時(shí)反復(fù)“突發(fā)”的肺水腫,但排除了左心室收縮功能損害或不穩(wěn)定型心絞痛因素。10A診斷核素檢查:常規(guī)腎圖檢查的準(zhǔn)確度較差,

應(yīng)用開博通后行腎圖檢查或腎動(dòng)態(tài)掃描對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性及特異性均可達(dá)70%～98%,

服用開博通后行腎動(dòng)態(tài)掃描不僅能顯示腎動(dòng)脈狹窄的存在,而且能預(yù)測(cè)血管再通術(shù)的效果

11ARAS的診斷

①彩色多普勒超聲(US)臨床判斷指標(biāo)主要有腎動(dòng)脈主干血流速度收縮期峰值>180cm/s腎動(dòng)脈∶主動(dòng)脈收縮期峰值比>3.5∶1血管內(nèi)及血管外超聲相結(jié)合,使超聲檢查診斷ARAS的敏感性和特異性均超過了96%②CTA與MRA是較傳統(tǒng)血管造影更微創(chuàng)的血管成像方法,診斷符合率都在90%～95%12ARAS的診斷

③血管造影(DSA)仍然是診斷RAS和評(píng)價(jià)狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。13A治療現(xiàn)狀A(yù)RAS治療的目的控制高血壓保護(hù)腎功能,有效的控制血壓能減少尿蛋白的排出,減緩腎功能惡化14A治療外科腎動(dòng)脈重建術(shù)腎動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形和支架術(shù)(PTRA/S)藥物治療15A治療現(xiàn)狀

外科手術(shù)治療動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù),血管和肝、腎或脾臟的旁路術(shù)和自體移植術(shù)

16A外科血管重建的指征腎實(shí)質(zhì)正常的腎動(dòng)脈閉塞合并Takayasu′s動(dòng)脈炎的RAS肌纖維發(fā)育不良(fibromusculardisease,FMD)引起的不能通過球囊成形術(shù)治療的分支血管疾病支架術(shù)后的再狹窄或同時(shí)行大動(dòng)脈的外科治療(腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)或腹主、髂動(dòng)脈疾病17A血管再通治療適應(yīng)證

跨狹窄收縮期壓差>20mmHg、平均壓差>10mmHg)、狹窄程度超過60%的RAS18A血管再通治療適應(yīng)證

①無癥狀性具有血流動(dòng)力學(xué)意義的雙側(cè)RAS②具有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS合并反復(fù)發(fā)作、原因不明肺水腫或沒有其他原因心力衰竭;③具有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS伴有逐漸加劇的高血壓、難治性高血壓、惡性高血壓、高血壓及患側(cè)小腎,以及不能耐受藥物治療的高血壓;。19A血管再通治療適應(yīng)證

④近期加劇或近期發(fā)生的腎功能不全伴有雙側(cè)或單側(cè)仍有功能腎的RAS⑤無癥狀性具有血流動(dòng)力學(xué)意義的單側(cè)仍有功能腎的RAS⑥慢性腎功能不全伴有雙側(cè)或單側(cè)仍有功能腎的RAS⑦具有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS伴有不穩(wěn)定性心絞痛20A腎動(dòng)脈造影術(shù)評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)證有腎血管性高血壓、缺血性腎病或心臟紊亂綜合征的臨床表現(xiàn)

并至少具備以下一條:

(1)無創(chuàng)性血管成像提示腎動(dòng)脈狹窄≥50%

(2)無創(chuàng)性血管成像提示有血流動(dòng)力學(xué)意義的腎動(dòng)脈狹窄

(3)無創(chuàng)性血管成像在技術(shù)上不充分,診斷質(zhì)量可疑或沒有無創(chuàng)性血管成像設(shè)備

(4)高血壓發(fā)病年齡<30歲

(5)擬診腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良是引起腎動(dòng)脈狹窄的原因

(6)年齡≥60歲患者近期發(fā)生高血壓

(7)在藥物控制高血壓的過程中腎臟體積減小或腎功能惡化,尤其在使用ACEI或ARB者21A經(jīng)皮介入治療在高血壓病史<10年、介入治療之前動(dòng)脈收縮壓>180mmHg和男性患者獲益最大。在纖維肌性腎動(dòng)脈狹窄高血壓患者中,年輕患者、輕度高血壓患者、高血壓病程較短患者從經(jīng)皮介入治療中獲益更大,單側(cè)病變患者的治愈率更高。22A支架置入已成為腎動(dòng)脈開口處狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療,技術(shù)成功率為99%,血管造影再狹窄率為26%對(duì)于參考直徑≥6mm的動(dòng)脈開口處狹窄,推薦腎動(dòng)脈支架治療。對(duì)于直徑<5mm的血管,支架置入術(shù)僅限于球囊成形術(shù)失敗的病例23A腎動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證

適應(yīng)證1)腎動(dòng)脈成形術(shù)無法獲得滿意結(jié)果的原因如下:①球囊血管成形術(shù)后從內(nèi)膜撕裂的外緣測(cè)量,管腔直徑狹窄>%②無法解除有血流動(dòng)力學(xué)意義的壓力梯度③存在腎動(dòng)脈血流受限的夾層2)腎動(dòng)脈開口處狹窄,其正常直徑≥5mm3)既往經(jīng)球囊血管成形術(shù)治療成功的病變發(fā)生再狹窄

24A腎動(dòng)脈支架置入術(shù)的相對(duì)禁忌證

1)非彈性狹窄,球囊血管成形術(shù)后狹窄不能減少至50%以下2)有膿毒血癥3)如果發(fā)生再狹窄,支架會(huì)妨礙外科手術(shù)4)正常直徑≤4mm的動(dòng)脈發(fā)生狹窄25A介入治療相對(duì)禁忌證①大動(dòng)脈炎活動(dòng)期②RAS病變處彈性差,腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張(PTA)不足50%,不能植入支架③腎動(dòng)脈正常段管徑不足4mm④RAS位于腎內(nèi)分支,不應(yīng)植入支架26A各種類型的血管重建術(shù)之后腎存活的強(qiáng)力陰性預(yù)測(cè)指標(biāo)多普勒超聲阻力參數(shù)≥80{[1-(舒張末速率/最大收縮速率)]×100}沒有高血壓27A內(nèi)科治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鈣離子拮抗劑β受體阻滯劑他汀類藥物28A治療現(xiàn)狀內(nèi)科治療與介入治療的對(duì)比EMMA試驗(yàn);SNRAS2COG試驗(yàn)DRASTIC試驗(yàn)

2003年Yokota等29A治療現(xiàn)狀210名中度至高度RAS患者在降低收縮壓方面,介入治療和內(nèi)科治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異平均動(dòng)脈壓方面,介入治療組比內(nèi)科治療組低7mmHg(CI-12～-1mmHg);腎功能保護(hù)的終點(diǎn)也無差異,介入治療組減少了所需抗高血壓藥物的數(shù)量,從而減少了藥物引起的并發(fā)癥(OR=0.27,P=0.09)30A治療現(xiàn)狀456例腎動(dòng)脈>70%狹窄伴有或不伴有輕度腎功能不全的患者作研究,其中340例伴有高血壓隨訪34±20個(gè)月血肌酐由(1.45±0.87)mg/dL改善為(1.39±0.73)mg/dL(P=0.048)血壓的改善明顯(P<0.001)

Zeller等31A治療現(xiàn)狀高血壓完全治愈(140/90mmHg以下)可能性較小,只有10%左右。大部分高血壓患者獲益表現(xiàn)在高血壓不同程度的降低,和(或)降壓藥物數(shù)量和(或)劑量減少。文獻(xiàn)報(bào)道腎動(dòng)脈重建后高血壓獲益在70%左右。32A治療現(xiàn)狀①腎功能改善,即sCr降低20%以上。②腎功能惡化,即sCr增加20%以上。③兩者之間可稱為腎功能穩(wěn)定80%左右腎動(dòng)脈血流重建后腎功能獲益,20%左右腎動(dòng)脈血流重建后腎功能惡化33A能夠從介入治療中獲益的疾病(1)頑固性高血壓:3種降壓藥物足量仍不能控制的高血壓;(2)應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑后出現(xiàn)的急性腎衰竭;(3)進(jìn)展性的腎功能惡化;(4)反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全解釋