脊柱脊髓損傷的救治

脊柱脊髓損傷的救治脊柱

人體得中軸骨骼,就是身體得支柱

肩負(fù)著承重、減震、保護(hù)和運(yùn)動(dòng)等功能脊柱骨折

Fractureofspine

發(fā)生率:全身骨折約5～6％好發(fā)部位:胸腰段T10～L2

嚴(yán)重并發(fā)癥:并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。流行病學(xué)脊柱解剖

每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分。臨床診治得需要,可將整個(gè)脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)。椎體脊柱解剖

Denis三柱學(xué)說(1984)前柱:前縱韌帶、椎體和椎間盤前2/3

中柱:椎體和椎間盤后1/3、后縱韌帶后柱:椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎體附件、棘上和棘間韌帶 脊柱解剖Denis三柱理論后柱中柱前柱大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜胸腰椎骨折

胸腰段脊柱(T10～L2)處于兩個(gè)生理弧度得交匯處,就是應(yīng)力集中之處,因此該處骨折十分常見病因

間接暴力:多見,如:高處墜落、重物砸傷直接暴力:少見,如:槍彈傷、銳器傷胸腰椎骨折胸腰段骨折分類分類

按受傷時(shí)暴力方向分類:多見屈曲型伸直型屈曲旋轉(zhuǎn)型垂直壓縮型按穩(wěn)定性分為:穩(wěn)定型不穩(wěn)定型按部位分為:頸椎骨折胸腰椎骨折腰椎骨折骶椎骨折附件骨折1、單純性楔形壓縮性骨折:脊柱向前屈曲(沿x軸旋轉(zhuǎn))所致,后方得結(jié)構(gòu)很少受影響。L2壓縮性骨折胸腰椎骨折得分類2、穩(wěn)定性爆破型骨折:脊柱前柱和中柱損傷得結(jié)果。暴力來自Y軸得軸向壓縮。后柱則不受影響,但破碎得椎體與椎間盤可以突出于椎管前方,損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。

前中柱爆裂性骨折胸腰椎骨折得分類3、不穩(wěn)定性爆裂型骨折:前、中、后三柱同時(shí)損傷。暴力來自Y軸得軸向壓縮以及順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘得旋轉(zhuǎn),可能還有沿著Z軸得旋轉(zhuǎn)力量參與。脊柱不穩(wěn)定,會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。胸腰椎骨折得分類4、Chance骨折為椎體水平狀撕裂性損傷。受來自Y軸軸向牽拉得結(jié)果,同時(shí)還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量得參與。胸腰椎骨折得分類5、屈曲—牽拉型損傷前柱部分因壓縮力量而損傷,而中、后柱則因牽拉得張力力量而損傷。由于常還有來自y軸旋轉(zhuǎn)力得參與,往往就是潛在性不穩(wěn)定骨折胸腰椎骨折得分類6、脊柱骨折—脫位

又名移動(dòng)性損傷。暴力來自Z軸,損傷嚴(yán)重,神經(jīng)損傷難免,預(yù)后差。胸腰椎骨折得分類AO分類頸椎骨折

屈曲型損傷垂直壓縮所致?lián)p傷過伸損傷不甚了解機(jī)制得骨折頸椎骨折得分類垂直壓縮所致?lián)p傷暴力系經(jīng)Y軸傳遞第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折:又名Jefferson骨折(圖66-4)爆裂型骨折:

為下頸椎椎體粉碎性骨折;破碎得骨折片不同程度凸向椎管內(nèi),因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá)80％,還可以合并有顱腦損傷頸椎骨折得分類頸椎骨折得分類

過伸損傷過伸性脫位:最常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí),因急剎車或撞車,由于慣性作用,頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅得靠背上,并迫使頭部過度仰伸,接著又過度屈曲,使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。其病理變化為前縱韌帶破裂,椎間盤水平狀破裂,上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。造成脊髓中央管周圍損傷。本病得特征性體征就是額面部傷痕。

脊柱骨折得診斷外傷史:注意詢問受傷方式,受傷時(shí)姿勢(shì)等局部表現(xiàn):疼痛,壓痛,畸形,活動(dòng)障礙神經(jīng)癥狀:嚴(yán)重骨折者可出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀,如肢體麻木、無力、截癱、大小便功能。注意多發(fā)傷:往往合并顱腦、脊髓損傷表現(xiàn)胸腹腔臟器損傷影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI)確定骨折部位、類型和移位情況傷后急救搬運(yùn)一人抬頭,一人抬腳或用摟抱得搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn),因這些方法會(huì)增加脊柱得彎屈,可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi),加重了脊髓得損傷。危險(xiǎn)！！正確得方法就是采用擔(dān)架,木板甚至門板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直,木板放在傷員一側(cè),三人用手將傷員平托至門板上;或二三人采用滾動(dòng)法,使傷員保持平直狀態(tài),成一整體滾動(dòng)至木板上。有其她嚴(yán)重多發(fā)傷者,應(yīng)優(yōu)先治療其她損傷,以挽救傷員生命為主。正確方法正確搬運(yùn)方法滾動(dòng)法(俯臥位)正確搬運(yùn)方法頸部固定方法頭部和頸部必須與軀體縱軸成一條線側(cè)面前面仰臥位病人頸托固定固定頸部繼續(xù)保護(hù)頸部戴頸托正確搬運(yùn)方法脊柱骨折得治療胸腰段骨折得治療頸椎骨折得治療胸腰椎骨折得治療1、單純性壓縮性骨折得治療(1)椎體壓縮不到1／5者,或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者可仰臥于硬板床上,骨折部位墊厚枕,使脊柱過伸,同時(shí)囑傷員3日后開始腰背部肌鍛煉。約三個(gè)月左右可下地活動(dòng)。胸腰椎骨折得治療(2)椎體壓縮超過1／5得青少年及中年傷者,可用兩桌法過仰復(fù)位,或雙踝懸吊法復(fù)位。復(fù)位后過伸位石膏背心固定。固定約3個(gè)月。兩桌復(fù)位法雙踝懸吊法石膏背心固定胸腰椎骨折得治療2、爆裂型骨折得治療無神經(jīng)癥狀者,CT證實(shí)沒有骨塊擠入椎管內(nèi),可采用雙踝懸吊法復(fù)位。有神經(jīng)癥狀和有骨折塊擠入椎管內(nèi)者,手術(shù)治療。3、Chance骨折、屈曲-牽拉型損傷及脊柱移動(dòng)性骨折—脫位者,都須手術(shù)復(fù)位及安裝內(nèi)固定器。

頸椎骨折得治療1、頸椎半脫位(Subluxation)石膏頸圍固定3個(gè)月。出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形者行脊柱融合術(shù)。頸圍固定2、壓縮性骨折、Jefferson骨折、雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位輕度壓縮骨折:頜枕帶臥位牽引,復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個(gè)月。壓縮明顯得、C1前后弓骨折和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位者:持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。2～3周后用頭頸胸石膏固定,固定時(shí)間約3個(gè)月。四肢癱者及牽引失敗者:手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

頸椎骨折得治療頭頸胸固定器

頸椎骨折得治療頭顱牽引脊柱骨折得治療原則

臥床休息牽引復(fù)位

顱骨牽引、枕頜帶牽引、手法牽引、懸吊復(fù)位腰背肌功能鍛煉外固定石膏固定、支具固定保守治療手術(shù)治療減壓復(fù)位穩(wěn)定重建(內(nèi)固定得應(yīng)用和植骨術(shù))脊柱骨折得治療原則

脊髓損傷

SpinalCordInjury

脊髓解剖感覺皮節(jié)分布DermatomesC2 枕部C4 肩部C6 拇指C7 中指C8 小指T4 乳頭T10 肚臍L1 腹股溝L2,L3 大腿內(nèi)側(cè)

L4 小腿內(nèi)側(cè)

L5 小腿外側(cè)S1 足外側(cè)

S2-S4 肛周脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配C3,C4斜方肌

抬肩

C4 膈肌

呼吸

C5,C6肱二頭肌

屈肘

C7 肱三頭肌

伸肘

C8 指屈肌群手指屈曲

T1 骨間肌

手指外展和內(nèi)收

T1-T12 肋間肌/呼吸,腹肌L1,L2 髂腰肌

軀干,髖部屈曲

L3,L4股四頭肌

伸膝

L5 EHL 大拇趾屈曲

S1 股二頭肌

屈膝

S1,S2 比目魚肌/腓腸肌

足跖屈

S2-4 肛門括約肌

肛門反射

脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配

脊髓損傷就是脊柱損傷得嚴(yán)重并發(fā)癥截癱:胸腰段損傷使下肢得感覺與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙四肢癱:頸段脊髓損傷后,雙上肢也有神經(jīng)功能障礙,簡(jiǎn)稱“四癱”。

病理

1、脊髓震蕩(concussionofspinalcord):弛緩性癱瘓,損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失。組織形態(tài)學(xué)上并無病理變化發(fā)生,暫時(shí)性功能抑制,在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù)。2、脊髓挫傷(contusionofspinalcord):脊髓得實(shí)質(zhì)性破壞,外觀雖完整,但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束得中斷。3、脊髓斷裂(spinalcordbreak):脊髓得連續(xù)性中斷,可為完全性或不完全性,不完全性常伴有挫傷,又稱挫裂傷。4、脊髓受壓(spinalcordpression):碎骨片、破碎得椎間盤、皺褶得黃韌帶或血腫壓迫脊髓,產(chǎn)生一系列脊髓損傷得病理變化。5、馬尾神經(jīng)損傷(caudaequinaInjury):第2腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。

病理

６、脊髓休克(spinalshock):較重得脊髓損傷立即發(fā)生得損傷平面以下弛緩性癱瘓,就是失去高級(jí)中樞控制得一種病理生理現(xiàn)象,稱之為脊髓休克。2～4周后才發(fā)生損傷平面以下不同程度得痙攣性癱瘓。

區(qū)別:脊髓震蕩與脊髓休克

病理

臨床表現(xiàn)1、脊髓損傷脊髓休克期:受傷平面以下弛緩性癱瘓,感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失,大小便不能控制。

2～4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓,表現(xiàn)為肌張力增高,腱反射亢進(jìn),并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段:截癱,頸段:四肢癱。上頸椎:四肢癱均為痙攣性癱瘓,下頸椎:脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根得毀損,上肢弛緩性癱瘓,下肢痙攣性癱瘓。脊髓半切征(Brown—Sequardsyndrome):損傷平面以下同側(cè)肢體得運(yùn)動(dòng)及深感覺消失,對(duì)側(cè)痛覺和溫覺消失。脊髓前綜合征(Anteriorcordsyndrome):頸脊髓前方受壓引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞,出現(xiàn)四肢癱瘓,下肢癱重于上肢癱,但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺和深感覺,有時(shí)還保留有淺感覺。脊髓中央管周圍綜合征(Centralcordsyndrome):多見于過伸性損傷,因脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺得前后擠壓所致,上肢重于下肢,沒有感覺分離,預(yù)后差。

臨床表現(xiàn)

2、脊髓圓錐損傷(Conusmedullarisinjury)正常人脊髓終止于第1腰椎體得下緣,因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷,表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺缺失,括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙,兩下肢得感覺和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥呼吸衰竭與呼吸道感染泌尿生殖道得感染和結(jié)石褥瘡體溫失調(diào)脊髓損傷得處理脊髓損傷時(shí)呼吸受損脊髓損傷治療1、脊柱損傷部位固定一般先牽引2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害,及其她對(duì)癥支持治療(1)地塞米松。(2)20％甘露醇脫水(3)甲潑尼龍沖擊療法(傷后8小時(shí)內(nèi))(4)高壓氧治療

(5)抗生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、改善循環(huán)藥等應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療(損傷后8小時(shí)以內(nèi)開始)NASCISII(1992):

負(fù)荷劑量:30mg/kg靜脈滴注

(15min內(nèi))

持續(xù)劑量:5、4mg/kg/hr靜脈滴注(持續(xù)23小時(shí)以上)NASCISIII(1997)

損傷時(shí)間<3小時(shí):持續(xù)靜脈用藥24小時(shí)損傷時(shí)間3-8小時(shí):持續(xù)靜脈用藥48小時(shí)

3、常需要手術(shù)治療解除對(duì)脊髓得壓迫和恢復(fù)脊柱得穩(wěn)定性。手術(shù)指征:①脊柱骨折—脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者;②脊柱骨折復(fù)位不滿意,或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者;③影像學(xué)顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者;④截癱平面不斷上升,提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。

⑤MRI顯示脊髓內(nèi)有出血者可在脊髓背側(cè)正中切開脊髓至中央溝,清除血塊與積液。脊髓損傷得治療并發(fā)癥得處理1、呼吸衰竭與呼吸道感染防治:①抗生素、定期翻身拍背。②嚴(yán)重者氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸。

2、泌尿生殖道得感染和結(jié)石防治方法:①避免膀胱肌攣