神經(jīng)介入治療2

介入在神經(jīng)外科的應(yīng)用1整理ppt

腦血管病的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴(yán)重地威脅著人類健康，它與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。各種導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的疾病之首。目前我國有腦卒中患者約7000萬人，每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年死于腦卒中約150萬人，每12秒就有一個(gè)中國人發(fā)生腦卒中，每21秒就有一個(gè)中國人死于腦卒中，全國每年用于治療腦卒中的費(fèi)用超過400億，對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。隨著人口老齡化，其發(fā)病率及危害性還將進(jìn)一步提高！腦卒中四高：高發(fā)病，高致死，高致殘，高復(fù)發(fā)率。腦血管病的危害2整理ppt神經(jīng)介入治療的概念：

在CT、MRI、大C臂等影像設(shè)備的導(dǎo)引下使用特殊材料（導(dǎo)管、導(dǎo)絲、栓塞劑、置入物等）經(jīng)血管內(nèi)診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性或非血管性疾病。3整理ppt介入在神經(jīng)臨床中的應(yīng)用：一、診斷：選擇性和超選擇性血管造影術(shù)（腦血管造影）二、治療：1.堵塞：使用栓塞劑將不該通或異常血管封堵，主要用于血管性及腫瘤性病變。（1）經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)（動(dòng)脈瘤及血管畸形栓塞）；（2）腫瘤腫瘤術(shù)前栓塞及導(dǎo)管區(qū)域藥物灌注化療。2.疏通：使用球囊導(dǎo)管或金屬支架開通狹窄或閉塞的血管，使血管恢復(fù)正?；蚪咏?，保證人體器官的血液循環(huán)，主要用于狹窄性病變。（1）狹窄動(dòng)脈的血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張、支架置入）：最成熟的、研究最多；（2）急性動(dòng)脈閉塞溶栓術(shù)（經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈溶栓）；（3）血管內(nèi)血栓取出術(shù)（腦動(dòng)脈、靜脈和靜脈竇血栓取栓）；（4）慢性閉塞動(dòng)脈的再通術(shù)。4整理ppt

一、腦血管造影原理：利用計(jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像，顯示的是造影劑充盈的血管內(nèi)管腔的空間結(jié)構(gòu)，它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，DSA被公認(rèn)為血管性疾病診斷的

“金標(biāo)準(zhǔn)”。適應(yīng)癥：1.自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查。

2.顱內(nèi)外血管性病變,如出血性或閉塞性腦血管病變。

3.頭面部富血性腫瘤,術(shù)前了解血供狀況。

4.觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性。5.頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。禁忌證：1.對(duì)碘過敏者(需經(jīng)脫敏治療或使用不含碘的造影劑)。2.有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者。

3.有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。

4.腦疝晚期,腦干功能衰竭者。

5.生命體征難以維持的。6.未能控制的高血壓。

7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。補(bǔ)充：1.一般認(rèn)為血肌酐≤250umol/L的患者造影是安全的，但要控制造影劑量。

2.PLT≤50×10^9/L的患者，即使凝血指標(biāo)正常，也不建議行腦血管造影。

3.服華法林的患者，造影前數(shù)天應(yīng)停用，改用肝素抗凝。5整理ppt造影時(shí)機(jī)：對(duì)與腦卒中來講，只要生命體征穩(wěn)定，無絕對(duì)禁忌癥，越快越好。麻醉：1.局部麻醉：意識(shí)清楚，基本能夠進(jìn)行合作的患者。2.全身麻醉；意識(shí)不清、躁動(dòng)而不能配合檢查的患者。腦血管造影的常規(guī)步驟：1、主動(dòng)脈弓雙斜位2、頸總動(dòng)脈正側(cè)位3、顱內(nèi)前組動(dòng)脈正側(cè)位4、椎動(dòng)脈正側(cè)位5、顱內(nèi)后組動(dòng)脈正側(cè)位6、結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查結(jié)果，進(jìn)行多體位造影。6整理ppt1.主動(dòng)脈弓2.無名動(dòng)脈3.左鎖骨下動(dòng)脈4.右鎖骨下動(dòng)脈5.右頸總動(dòng)脈6.左頸總動(dòng)脈7.右頸外動(dòng)脈8.左頸外動(dòng)脈9.右頸內(nèi)動(dòng)脈10.左頸內(nèi)動(dòng)脈11.右椎動(dòng)脈12.左椎動(dòng)脈13.右側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈14.左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈15.右側(cè)甲狀頸干16.左側(cè)甲狀頸干17.左側(cè)肋頸干7整理pptBouthillier七分法C1段（頸動(dòng)脈球段）C1段（勁升段）C2段（巖段）C3段（破裂孔段）C4段（海綿竇段）C5段（床突段）C6段（眼段）C7段（交通段）8整理ppt頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈造影側(cè)位像頸內(nèi)動(dòng)脈分段9整理ppt正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）10整理ppt正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）11整理ppt正常頸外動(dòng)脈DSA表現(xiàn)12整理ppt正常椎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）13整理ppt正常椎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）14整理ppt并發(fā)癥：1.造影劑反應(yīng)：過敏反應(yīng)、腎功能異常、胃腸道反應(yīng)等。2.操作并發(fā)癥：（1）穿刺部位血腫：直徑小于10cm的不處理；大于10cm的24小時(shí)后局部熱敷或理療；造成局部壓迫者可切開清除。（2）血管痙攣：可動(dòng)脈內(nèi)緩慢推罌粟堿（15mg+10ml鹽水）及尼莫地平注射液等。（3）血管夾層：股動(dòng)脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴(yán)重者需放支架或抗凝，主動(dòng)脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會(huì)診。（4）血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落于較大血管可行取栓，較小血管則無有效處理。（5）血管穿孔或血管壁撕裂：及時(shí)中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補(bǔ)。（6）血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛，嚴(yán)格抗凝來預(yù)防。（7）穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)。（8）后腹膜血腫：非常嚴(yán)重，常導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。原因①穿刺點(diǎn)過高；②導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷髂動(dòng)脈所致。DSA陰性的自發(fā)SAH的處理：

1.一般處理（臥床、通便、鎮(zhèn)靜、病危）；

2.三周復(fù)查DSA（因SAH后血管痙攣可能導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤不能顯影，二周左右SAH基本吸收)；三周后復(fù)查腦血管造影仍陰性，建議三月后復(fù)查DSA。15整理ppt幾種腦血管造影方法

（MRA,CTA,DSA）的比較一、MRA：MRA的特點(diǎn)是無創(chuàng)，甚至可以不需要注射造影劑就可以完成，可以在行核磁共振檢查時(shí)同時(shí)進(jìn)行，但是分辨率是最差的，可以作為一種篩查的方法。優(yōu)點(diǎn)：1.方便快捷，與MRI一站式成像；2.

沒有射線，孕婦及小孩均可檢查；

3.可以不用對(duì)比劑，對(duì)造影劑過敏，腎功能不好的病人適合。缺點(diǎn)：1.空間分辨率低一些，對(duì)于小的病灶不容易識(shí)別，是分辨率是最差的；

2.時(shí)間長，有些不配合的病人無法做；

3.對(duì)血管狹載有夸大，對(duì)遠(yuǎn)端的血管評(píng)價(jià)欠佳。16整理ppt二、CTA：CTA也是一種無創(chuàng)的方法，靜脈注入含碘造影劑，經(jīng)心臟血液循環(huán)到相應(yīng)部位動(dòng)脈，后處理得到的動(dòng)脈圖像，方便快捷，屬于無創(chuàng)檢查，檢查后患者即可離開。

在做之前需要了解腎功能情況（造影劑通過腎臟排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也較MRA有所提高，可以作為快速診斷的方法。優(yōu)點(diǎn)：1.分辨率比MRA高，介于DSA與MRA之間，64排或更高排數(shù)的CT可能接近DSA效果；2.速度相對(duì)快；3.對(duì)血管壁鈣化顯示較好；4.可與頭顱CT組合一站式檢查。缺點(diǎn)：1.需要打造影劑；2.輻射量較大；3.后處理時(shí)間長。17整理ppt三、DSA：DSA是將造影的影像通過數(shù)字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，其特點(diǎn)：圖像清晰，分辨率高，對(duì)觀察血管病變，血管狹窄的定位測量，診斷及介入治療提供了真實(shí)的立體圖像。是診斷

腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。優(yōu)點(diǎn)：清晰、動(dòng)態(tài)（3D旋轉(zhuǎn)造影可360度動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈瘤的形態(tài)，尤其對(duì)于細(xì)小載瘤動(dòng)脈顯影更清晰，便于選擇手術(shù)入路）。動(dòng)態(tài)顯示動(dòng)脈-毛細(xì)血管-靜脈-靜脈竇不同時(shí)期。單支造影可顯示前后循環(huán)開放情況，全腦血管造影可顯示頸外動(dòng)脈情況及顱外血管代償情況，信息量大，動(dòng)脈期，毛細(xì)血管期，靜脈期，靜脈竇期等。對(duì)動(dòng)靜脈瘺、靜脈病變及毛細(xì)血管增生癥等可有陽性發(fā)現(xiàn)。缺點(diǎn)：有創(chuàng)傷有射線（一般高于CTA）對(duì)比劑（一般多于CTA）費(fèi)用較高18整理ppt腦血管DSA各時(shí)期19整理ppt右頸內(nèi)動(dòng)脈造影正位像（同時(shí)壓迫左頸總動(dòng)脈）可顯示對(duì)側(cè)代償供血情況頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈20整理ppt動(dòng)態(tài)閱片法則（血流動(dòng)力學(xué)法則）21整理ppt目前神經(jīng)外科腦血管病開展的主要工作：

一.SAH（蛛網(wǎng)膜下腔出血）診斷二.動(dòng)脈瘤介入與開顱手術(shù)治療三.血管畸形的介入治療與開顱手術(shù)治療四.缺血性腦血管病的介入治療22整理ppt23整理ppt自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血定義：任何疾病引起腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔統(tǒng)稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH是腦血管疾病的常見臨床癥狀，70％-80％屬于外科范疇，分自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性SAH占急性腦血管意外的15％左右。一、自發(fā)SAH的病因：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，約占70％-85%。其他：腦(脊髓)血管畸形破裂出血、動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病、

moymoya病)、腦腫瘤卒中、動(dòng)脈炎、腦炎、腦膜炎血液病及抗凝治療導(dǎo)致的并發(fā)癥等。二、臨床表現(xiàn)：

出血

：突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、眩暈、面色蒼白、全身冷汗,一過性意識(shí)障礙,嚴(yán)重的昏迷、腦疝而死亡。精神癥狀：煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等。

腦膜刺激征:頸背痛、強(qiáng)直、下肢疼痛。常在SAH后1—2天內(nèi)出現(xiàn)。

誘因:情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等。動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后如末及時(shí)適當(dāng)治療，病人可能會(huì)再次或三次出血。24整理ppt腦神經(jīng)損害：

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹:占6％一20％，多為患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤。其它癥狀：

抽搐：20％發(fā)作，大腦皮層受刺激。

顱內(nèi)雜音：約1％的巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)。

發(fā)熱：部分SAH發(fā)病后數(shù)日可有。三、診斷：1.頭部CT：診斷急性SAH準(zhǔn)確率近100％，一周內(nèi)最清晰，1—2周后逐漸吸收。

特征：腦溝（外側(cè)裂、縱裂）與腦池（腳間池與環(huán)池）高密度影，腦(室)內(nèi)血腫，腦積水，腦梗死和腦水腫。2.腰椎穿刺：對(duì)于CT檢查陰性但高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可行腰椎穿刺檢查。腰椎穿刺的危險(xiǎn)：CT確診的SAH不需要腰穿。有顱內(nèi)壓增高的SAH腰穿可能誘發(fā)腦疝。腰穿有導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血的危險(xiǎn)。

25整理ppt自發(fā)性SAH的鑒別診斷

動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈硬化煙霧病腦瘤卒中發(fā)病年齡40-60歲

<35歲>50歲青少年多見30—60歲前驅(qū)癥狀－NⅢ

癲癇高血壓史偏癱RICP和局灶癥狀血壓正?；蛟龈哒Ｔ龈哒ＵＴ俪鲅Ｒ娗矣幸?guī)律少見可見可見少見意識(shí)障礙多較嚴(yán)重較重較重有輕有重較重腦神經(jīng)麻痹II—VI

無少見少見顱底腫瘤偏癱少見較常見多見常見常見眼癥狀玻璃體出血同向偏盲眼底動(dòng)脈硬化少見視乳頭水腫CTSAH

增強(qiáng)可見腦萎縮或梗死腦室出血增強(qiáng)腦瘤影CTA動(dòng)脈瘤、血管痙攣

AVM動(dòng)脈粗細(xì)不均異常血管網(wǎng)腫瘤染色四、治療

1.一般治療（臥床、通便、鎮(zhèn)靜、病危）

出血急性期，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可應(yīng)用止血?jiǎng)?。頭痛劇烈者可給止痛、鎮(zhèn)靜劑，并應(yīng)保持大便通暢。當(dāng)伴顱內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)用甘露醇脫水治療。

2.病因治療明確病因，盡快開顱動(dòng)脈瘤夾閉或介入治療。26整理ppt顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：

為動(dòng)脈壁先天或后天因素的囊性膨出（擴(kuò)大），是引起自發(fā)性SAH的首位原因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三位。好發(fā)于40—60歲中老年人，青少年少見。一、病因:動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。先天因素：顱內(nèi)willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處的脈壁先天性平滑肌層缺乏。后天性因素：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。感染：如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動(dòng)脈壁而形成感染性動(dòng)脈瘤。外傷：多見于顱底骨折，動(dòng)脈損傷后形成。二、病理：

組織學(xué)上動(dòng)脈瘤壁僅有一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，血栓分層呈“洋蔥”狀。絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂更薄，98％的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。動(dòng)脈瘤破裂后被血腫包裹，破口處與周圍組織粘連（自我止血機(jī)制）。27整理ppt三、分類1.按部位分頸內(nèi)動(dòng)脈（前循環(huán)）：約占90％，椎基底動(dòng)脈（后循環(huán)）：約占10％。2.按大小分小型：直徑<0.5cm，中型：直徑0.6-1.5cm。大型：直徑1.6-2.5cm。巨大型：直徑>2.5cm。3.按數(shù)量分單發(fā)：占80％。多發(fā)：占20％，兩個(gè)者多見，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。四、臨床表現(xiàn)1.出血：與SAH癥狀相同。約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因末及時(shí)診治而死亡。動(dòng)脈瘤破裂后破口被凝血封閉停止出血，病情逐漸穩(wěn)定。血塊溶解，可在2周內(nèi)再次出血。2.局灶癥狀：

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼險(xiǎn)下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。

其它神經(jīng)功能受損：動(dòng)脈瘤出血形成血腫或動(dòng)脈瘤破裂出血后，腦血管痙攣、腦梗死，出現(xiàn)偏癱、運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語。

視力視野障礙：巨大動(dòng)脈瘤影響到視通路。28整理ppt3.腦血管痙攣：SAH后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5—經(jīng)色胺、兒荼酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管。發(fā)生率：21％一62％，多發(fā)生在出血后的3－15天。局部血管痙攣病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣病人意識(shí)障礙、偏癱，其至死亡。五、臨床分級(jí)：

為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效，常用Hunt-Hess分級(jí)法：

一級(jí)：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。

二級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。

三級(jí)：輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。

四級(jí)：半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)障礙。

五級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。六、診斷：CTA:可判明動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣對(duì)確定手術(shù)方案十分重要。

DSA:選擇性腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。29整理ppt七、處理1.處理原則：盡早行DSA或CTA診，盡快介入或夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。2.圍手術(shù)期治療：①.一般處理：絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，維持正常血壓，ICU監(jiān)護(hù)，保持大小便通常等。②.治療腦血管痙攣：鈣離子拮抗劑尼莫地平，擴(kuò)血管治療。③.3H治療：高血壓、高血容量、血液稀釋狀態(tài)。（建議術(shù)后不使用止血藥物）。3.手術(shù)治療：（1）介入治療

優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、恢復(fù)快，無發(fā)病時(shí)間限制。

缺點(diǎn)：費(fèi)用較高。國外已成為動(dòng)脈瘤治療首選，國內(nèi)因經(jīng)濟(jì)原因尚未完全普及。（2）開顱手術(shù)方法

動(dòng)脈瘤夾閉：歷史悠久，療效確切；孤立術(shù)：動(dòng)脈瘤的兩端夾閉載瘤動(dòng)脈，在未能證明腦的側(cè)支供血良好情況時(shí)應(yīng)慎用：動(dòng)脈瘤壁加固：術(shù)療效不肯定應(yīng)盡量少用。優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用相對(duì)低，相對(duì)容易開展。

缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間限制（開顱夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)：3天內(nèi)或3周后，因3天—3周內(nèi)為腦組織水腫期，介入手術(shù)盡早且無時(shí)間限制），耐受性差。30整理ppt手術(shù)方式選擇：

是這一領(lǐng)域許多學(xué)者爭議的焦點(diǎn)，那一種治療效果好，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為還是要根據(jù)具體病情而定，由于影像計(jì)算機(jī)及材料的發(fā)展，介入治療發(fā)展日新月異，相當(dāng)一部分動(dòng)脈瘤即適合開顱手術(shù)，也適合介入栓塞。

大部分動(dòng)脈瘤可選擇開顱夾閉或動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。梭形動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤無明顯占位效應(yīng)、后循環(huán)動(dòng)脈瘤及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段和巖骨段動(dòng)脈瘤、有重要穿支血管從動(dòng)脈瘤體發(fā)出的病例栓塞處理起來更容易些。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的栓塞相對(duì)更困難，而動(dòng)脈瘤合并顱血腫需同時(shí)行血腫清除減壓者更適合開顱手術(shù)。選擇原則：要根據(jù)患者、動(dòng)脈瘤和醫(yī)院三方面的綜合因素分析決定。并非所有的動(dòng)脈瘤都合適栓塞，手術(shù)夾閉也不能解決所有動(dòng)脈瘤。復(fù)查：術(shù)后三月后復(fù)查DSA有無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率：2%。31整理ppt左側(cè)后交通動(dòng)脈大動(dòng)脈瘤

（后交通動(dòng)脈自動(dòng)脈瘤基底部發(fā)出）32整理ppt33整理pptCTA發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如并前交通微小動(dòng)脈瘤可能DSA局部圖像放大、3D旋轉(zhuǎn)更有利于對(duì)動(dòng)脈瘤的顯示和觀察34整理ppt左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈瘤

伴右側(cè)大腦中動(dòng)脈近端閉塞，側(cè)支循環(huán)形成35整理ppt左側(cè)椎動(dòng)脈V4段梭形動(dòng)脈瘤

（3D-DSA顯示小腦后下動(dòng)脈由動(dòng)脈瘤體發(fā)出）36整理ppt右側(cè)椎動(dòng)脈V2段動(dòng)脈瘤

（帶骨CTA像清晰顯示與C6橫突孔的關(guān)系）37整理ppt基底動(dòng)脈巨大梭形動(dòng)脈瘤38整理ppt基底動(dòng)脈頂端巨大動(dòng)脈瘤（雙側(cè)大腦后動(dòng)脈由動(dòng)脈瘤頸部發(fā)出，術(shù)中使用雙導(dǎo)管技術(shù)）39整理ppt基底動(dòng)脈頂端巨大動(dòng)脈瘤（雙側(cè)大腦后動(dòng)脈由動(dòng)脈瘤頸部發(fā)出，術(shù)中使用雙導(dǎo)管技術(shù)）40整理ppt血管畸形

為一種先天性腦血管發(fā)育疾病，血管畸形可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于20—40歲，約72%在40歲前起病，男性略多于女性，約90%發(fā)生于幕上，病變多位于腦組織內(nèi)。一、病理：供血?jiǎng)用}＋大小不等、粗細(xì)不均異常血管團(tuán)＋引流靜脈，伴無功能腦組織、少量膠質(zhì)增生、不同時(shí)期出血、鈣化、腦萎縮等。特點(diǎn)：迂曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}與引流靜脈之間無正常毛細(xì)血管床，而通過畸形的血管襻直接相通，形成異常的血管團(tuán)，畸形血管易破裂出血致蛛網(wǎng)膜下腔或顱內(nèi)出血，由于動(dòng)靜短路，周圍腦組織因缺血而發(fā)生萎縮，稱為“盜血現(xiàn)象”。二、分類：迄今為止，對(duì)腦血管畸形尚缺乏一致的分類方法。

1.病理血管分類：

①動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformations，AVM)；②海綿狀血管瘤(cavemoushemangioma)；

③毛細(xì)血管擴(kuò)張(telangiectases)；

④靜脈畸形(venousmalformations)；

⑤靜脈曲張(varices)；

⑥硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）；

AVM最常見，占顱內(nèi)血管畸形幕上的62.7％，幕下的42.7％。41整理ppt2.臨床分類：（1）.

按病變直徑大?。盒⌒停?lt;2.5cm；中型：2.5～5cm；大型：5～7.5cm；特大型：>7.5cm，此類動(dòng)靜脈畸形也可發(fā)生在硬腦膜。（2）.按發(fā)生部位：幕上者：90%以上，大腦半球約占70%~93%，額葉和頂葉最常見。幕下者：9.2%；腦干：0.8%。三、臨床表現(xiàn)：1.出血：最常見的首發(fā)癥狀，占30％-65％，出血多在腦內(nèi)，1/3可引起SAH，占SAH的9％，僅次于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。2.頭痛：頭痛可單側(cè)局部，也可全頭，間斷性或遷移性?？赡芘c供血?jiǎng)用}、引流靜脈及竇的擴(kuò)張有關(guān)，有時(shí)與AVM小量出血、腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3.癲癇：成人占21％一67％，多在30歲前，部位常在額(大發(fā)作)、顳(精神運(yùn)動(dòng)性）、頂（限局性發(fā)作）部。早期可服藥控制，但效果不佳。長期頑固性癲痛發(fā)作，腦組織缺氧加重，可致病人智力減退。4.神經(jīng)功能缺損：少數(shù)病人有急性或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，出血可致急性神經(jīng)功能缺損。

AVM盜血或合并腦積水，神經(jīng)功能缺損逐漸加重。5.其它癥狀：兒童大腦大靜脈(veinofGalen)畸形也稱大腦大靜脈瘤，可致心衰和腦積水。42整理pptAVM出血特點(diǎn)：1.出血高峰年齡較動(dòng)脈瘤早，半數(shù)以上在30歲以前；

2.出血的程度較輕（死亡率為動(dòng)脈瘤的1／3）；

3.出血的間隔時(shí)間長且無規(guī)律；

4.發(fā)生血管痙攣少而輕。AVM出血危險(xiǎn)性與其血管構(gòu)筑學(xué)關(guān)系：

1.單支靜脈引流（即引流靜脈越少）越易出血；2.AVM位于深部基底節(jié)或腦室旁或后顱凹易出血；

3.AVM伴有動(dòng)脈瘤易出血；

4.小型AVM易出血；

5.引流靜脈有損傷狹窄、深部引流易出血。AVM與癲癇：

1.較大的AVM易有癲癇；2.位于皮層易有癲癇；3.有廣泛毛細(xì)血管擴(kuò)張的AVM易癲癇；

4.有動(dòng)靜脈短路的AVM易癲癇；43整理ppt四、治療：目前為止，腦AVM治療方法有四種：顯微神經(jīng)外科、介入血管內(nèi)技術(shù)、放射外科、栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。AVM治療方法選擇：小型AVM（<＝3.0）非功能區(qū)顯微外科手術(shù)切除如手術(shù)危險(xiǎn)，立體定向放射治療栓塞治療，爭取完全栓塞功能區(qū)立體定向放射治療顯微外科切除或栓塞治療以防止反復(fù)出血大型AVM(>3.0cm)非功能區(qū)先栓塞，后顯微外科手術(shù)切除先栓塞，后立體定向放射治療（手術(shù)危險(xiǎn)者）功能區(qū)先栓塞，后立體定向放療不適合栓塞者，單純立體定向放射治療手術(shù)目前仍然是首選的根治方法，血管內(nèi)介入治療和立體定向放射治療擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥和安全性。44整理ppt小腦上動(dòng)脈供血的小型AVM小腦半球出血45整理ppt左額頂內(nèi)側(cè)AVM，多支供血，單支引流，血管內(nèi)栓塞治愈。46整理pptCT強(qiáng)化示不規(guī)則團(tuán)點(diǎn)及條索狀A(yù)VM伴A-V瘺、動(dòng)脈瘤47整理ppt治療后復(fù)查AVM及A-V瘺、動(dòng)脈瘤等消失48整理ppt五、術(shù)后注意事項(xiàng)：1.密切觀察生命體征的變化，尤其注意血壓平穩(wěn)，控制血壓在正常范圍，防止術(shù)后的再出血，嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸及肢體活動(dòng)情況并與術(shù)前相比較，注意病人有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇發(fā)作等局灶性神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。2.并發(fā)癥預(yù)防：（1）腦血管痙攣：最常見的并發(fā)癥，主要與導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞劑反復(fù)刺激血管壁和病人精神緊張有關(guān)。表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫的意識(shí)喪失、肢體癱瘓(多在術(shù)后12～24小時(shí)內(nèi)發(fā)生)。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)有意識(shí)障礙、輕癱等表現(xiàn)，予以擴(kuò)容、解痙等治療。(2)顱內(nèi)出血：與球囊撐破或?qū)Ч軤坷瑼VM出血有關(guān)。術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人神志、瞳孔、肢體活動(dòng)及生命體征的變化，注意病人有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。(3)正常灌注壓突破綜合征（NPPB）：巨大的、高血流量、低阻力型伴有明顯動(dòng)靜脈分流的AVM，其周圍腦血管長期處于竊血狀態(tài)，失去正常調(diào)節(jié)功能，栓塞、阻斷供血?jiǎng)用}后，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不能適應(yīng)，引起急性血管擴(kuò)張、滲血、腦腫脹，發(fā)生顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，神志意識(shí)障礙，一般術(shù)中和術(shù)后使用硝普納將血壓降至原來水平的2/3,根據(jù)病情將血壓維持至術(shù)后24～72小時(shí)。（4）癲癇：與原發(fā)病灶及栓塞刺激有關(guān)（如造影劑的毒性、腦血管痙攣、顱內(nèi)出血及腦缺血等）。術(shù)中發(fā)生癲癇應(yīng)停止栓塞。對(duì)術(shù)前有癲癇病史的病人，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無癲癇發(fā)作，一旦發(fā)生及時(shí)抗癲癇治療，并注意病人的安全保護(hù)。49整理ppt缺血性腦血管病

是由于各種原因?qū)е虏糠帜X組織的血流減少或中斷，引起腦細(xì)胞功能障礙和結(jié)構(gòu)損害的一組疾病。在腦血管病事件中，缺血性卒中占多數(shù)，約為80%。一、常見病因：①血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、血管炎等；②心臟病及血液動(dòng)力學(xué)改變；③血液成份及血液流變學(xué)改變；④其他：腫瘤、細(xì)菌栓子栓塞等。二、影響發(fā)病因素：⒈可干預(yù)：高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、心臟病、肥胖、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等。

⒉不可干預(yù)：地域（亞洲人動(dòng)脈粥樣硬化病變好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈,而歐美人好發(fā)于顱外動(dòng)脈,特別是頸動(dòng)脈），年齡（青年組單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例較高,主要發(fā)生在大腦中動(dòng)脈；中年組及老年組顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄并存的比例較高；顱外動(dòng)脈病變數(shù)目隨年齡不斷增加），性別（男>女），遺傳因素等。在眾多危險(xiǎn)因素作用下導(dǎo)致顱內(nèi)外動(dòng)脈血管粥樣硬化、狹窄是缺血性腦血管病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。50整理ppt頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病關(guān)系：

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：75%TIA或60%腦梗塞患者存在不同程度顱內(nèi)外血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及狹窄；其中頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15%，狹窄>70%的患者年卒中率10%，無癥狀者為1-2%，不同程度狹窄引起的缺血性卒中類型和卒中部位也不相同。老年人中頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的卒中約占的25%，其中1-3%為重度狹窄，故頸動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無卒中危險(xiǎn)及影響預(yù)后的重要因素之一。腦動(dòng)脈硬化性狹窄常見部位：

頸內(nèi)動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，頸內(nèi)動(dòng)脈巖段、海綿竇段、虹吸段，大腦中動(dòng)脈主干。

椎基底動(dòng)脈：椎動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端、基底動(dòng)脈主干。

最常見部位：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端和基底動(dòng)脈。腦動(dòng)脈狹窄引起卒中的機(jī)制：

動(dòng)脈內(nèi)膜不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的栓塞；血管狹窄引起局部腦組織的低灌注損傷。動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)性：頸動(dòng)脈狹窄<75% 1.3% （第一年）>75% 10.5%（第一年）>75% 30~37%（五年）70~79%--合并缺血癥狀 26~28%（第一年）；

--合并腦卒中 59%病例5年內(nèi)復(fù)發(fā)椎基底動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)性很高，如果血管閉塞不能及時(shí)再通，幾乎100％死亡。遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈狹窄存活率為71％，近端狹窄存活率15％，且僅27％臨床轉(zhuǎn)歸較好。影響其預(yù)后的因素包括年齡和治療是否及時(shí)等，已出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄癥狀者預(yù)后較差。51整理ppt頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng):以偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏征和精神癥狀為多見，主側(cè)半病變尚有不同程度的失語、失用和失認(rèn)等。（1）眼動(dòng)脈：近端閉塞并不引起失明，但遠(yuǎn)側(cè)的分支視網(wǎng)膜中動(dòng)脈閉塞可引起單眼視力減退或失明。（2）后交通動(dòng)脈（PComA）：其較大分支為前乳動(dòng)脈的分布區(qū)梗死特點(diǎn)為反復(fù)言語、冷漠、缺乏主動(dòng)性、失去定向力和輕到中度的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，還可出半側(cè)忽視和空間定向力喪失綜合征。（3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（AChA）：主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱、偏身麻木和偏盲。（4）大腦前動(dòng)脈（ACA）：ACA近端閉塞且AComA供血受限，可出現(xiàn)皮層和皮層下梗死（優(yōu)勢(shì)半球者可有運(yùn)動(dòng)性失語，非優(yōu)勢(shì)半球者有對(duì)側(cè)忽視）及深部穿支供應(yīng)的腦深部組織損害（構(gòu)音困難和行為障礙）；累及AComA遠(yuǎn)側(cè)段的ACA可出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，下肢重于上肢，眼球和頭轉(zhuǎn)向病變側(cè)，優(yōu)勢(shì)半球者可有語言失功能，非優(yōu)勢(shì)半球可有失用和空間覺喪失綜合征，常見對(duì)側(cè)肌張力亢進(jìn)，出現(xiàn)原始反射或額葉釋放體征；雙側(cè)額葉病變可引起尿失禁和認(rèn)知改變。（5）前交通動(dòng)脈（AComA）：有2～5條穿支，閉塞后可引起某些記憶障礙。（6）大腦中動(dòng)脈（MCA）：最常見，主干栓塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏征），優(yōu)勢(shì)半球者有失語，非優(yōu)勢(shì)半球者可出現(xiàn)體象障礙、空間失用和忽視，急性期可有頭和眼轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、對(duì)側(cè)凝視麻痹。（7）頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）：側(cè)支循環(huán)（如AComA等）不良時(shí)ICA閉塞可引起MCA和ACA供血區(qū)腦梗死，伴有對(duì)側(cè)A1發(fā)育不良者可有雙額葉腦梗死，伴有恒定的胚胎型大腦后動(dòng)脈者可出現(xiàn)枕葉梗死，患者多有偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，常有昏迷，預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)：52整理ppt椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)：（1）小腦后下動(dòng)脈（Wallenberg）綜合征：引起延髓背外側(cè)部梗塞，出現(xiàn)眩暈、眼球震顫，病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，小腦性共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對(duì)側(cè)軀體、肢體感覺減退或消失。（2）旁正中央動(dòng)脈：甚罕見，病灶側(cè)舌肌麻痹、對(duì)側(cè)偏癱。（3）小腦前下動(dòng)脈：眩暈、眼球震顫，兩眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，病灶側(cè)耳鳴、耳聾，Horner征及小腦性共濟(jì)失調(diào)，病灶側(cè)面部和對(duì)側(cè)肢體感覺減退或消失。（4）基底動(dòng)脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。急性完全性閉塞時(shí)可迅速危及病人生命，個(gè)別病人表現(xiàn)為閉鎖綜合征。（5）大腦后動(dòng)脈：表現(xiàn)為枕頂葉綜合征，以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，此外還可有體象障礙、失認(rèn)、失用等。如侵及深穿支可伴有丘腦綜合征，有偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系癥狀等。（6）基底動(dòng)脈供應(yīng)橋腦分支：可出現(xiàn)下列綜合征：①橋腦旁正中綜合征（Foville綜合征）：病灶側(cè)外展不能，兩眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，對(duì)側(cè)偏癱。②橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）：病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，伴病灶對(duì)側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。③橋腦被蓋綜合征（Raymond-Cestan綜合征）：病灶側(cè)有不自主運(yùn)動(dòng)及小腦體征，對(duì)側(cè)肢體及輕癱及感覺障礙，眼球向病灶側(cè)凝視不能。53整理ppt缺血性腦卒中的治療手段：病機(jī)治療：穩(wěn)定斑塊：動(dòng)脈粥樣硬化性（高強(qiáng)度）：阿托伐他汀40-80mg,瑞舒伐他汀20-40mg抗血小板/抗凝：（2014AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南）缺血性卒中或TIA，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑（如華法林或一種新型抗凝藥）與抗血小板藥物。腦保護(hù)治療血管再通：1.溶栓：（靜脈/動(dòng)脈）：

強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗及靜脈rt-PA溶栓在4.5h時(shí)間窗內(nèi)，發(fā)病到治療的時(shí)間（OTT）每降低15分鐘，在院死亡率降低4%，癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)降低4%，步行離院率增加3%。時(shí)間窗延長會(huì)降低醫(yī)生和患者的時(shí)間緊迫感，導(dǎo)致OTT延誤，如果OTT延誤因此超過8分鐘，就會(huì)抵消群體獲益。在《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(shí)（2012版）》及美國卒中協(xié)會(huì)2013年發(fā)布更新的《缺血性卒中早期干預(yù)指南》（美國新指南）中依然強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓不能延誤靜脈rt-PA溶栓（如果符合靜脈溶栓指征），而靜脈rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中治療藥物，尿激酶等其他非rt-PA的溶栓藥不推薦常規(guī)用于臨床，除非是臨床研究?！爸袊鹿沧R(shí)”與“美國新指南”均用I級(jí)推薦將溶栓時(shí)間窗從經(jīng)典的3h延長至4.5h。對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的小卒中和快速好轉(zhuǎn)患者，“中國新共識(shí)”和“美國新指南”均一致認(rèn)為可以考慮靜脈rt-PA溶栓。年齡大于80歲和伴有房顫的患者，“中國新共識(shí)”和“美國新指南”均一致認(rèn)為可以考慮靜脈rt-PA溶栓。54整理ppt55整理ppt2.橋接治療（多模式動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械血管再通

）：2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》倡導(dǎo)的也是一個(gè)類似于橋接治療的理念：

I/C

動(dòng)脈溶栓需在有質(zhì)和資經(jīng)驗(yàn)的卒中中心進(jìn)行；

I/A

支架取栓器（Solitaire/Trevo）療效優(yōu)于螺旋取栓器（Merci）；

IIa/B

單用機(jī)械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用是合理的；

IIb/B

有靜脈溶栓禁忌癥患者，使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的選擇。

《2014急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)》

發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對(duì)延長時(shí)間窗至24h。

對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h），僅推薦有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療。

對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h）、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療。56整理ppt血管（支架）成形術(shù)的目的：增加管徑，避免管腔的閉塞，增加顱內(nèi)血液供應(yīng)；（天壇醫(yī)院血管成形術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：直徑增加20%以上、殘余狹窄＜50%）減少動(dòng)脈迂曲；防止?jié)冃桶邏K脫落栓子。操作步驟：1.管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置,支架跨過血管狹窄部位，1/3位于狹窄以上，2/3在狹窄近端2.緩慢釋放支架，嚴(yán)重狹窄者先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張3.有條件的患者,先將保護(hù)傘在狹窄血管遠(yuǎn)端釋放，再沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲導(dǎo)入支架術(shù)中注意事項(xiàng)：密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。57整理ppt血管（支架）成形術(shù)

適應(yīng)癥：

1、無癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，血管管徑狹窄程度＞70％或有癥狀（TIA或卒中發(fā)作），血管管徑狹窄程度＞50％并有癥狀者。

2、血管管徑狹窄程度＜50％，但有潰瘍性斑塊