泌尿系膿毒癥的診斷與治療

泌尿系膿毒癥的診斷與治療上海市第一人民醫(yī)院急診危重病科錢永兵2024/9/81病例介紹女，87歲，2015-10-3因“右股骨粗隆間骨折”急診入骨科，肝腎功能（-），擬限期行右股骨內(nèi)固定手術(shù)，無(wú)糖尿病史10-9日上午，突發(fā)寒顫、高熱39℃，意識(shí)模糊，RR30bpm，HR145bpm，Af律，BP90/50mmHg，Lac7mmol/L,肺部聽診（-），導(dǎo)尿?yàn)椤澳撃颉?，ICU會(huì)診2024/9/82初始診斷及處理？輔助檢查2024/9/83膿毒癥流行病學(xué)2024/9/84LancetInfectDis2012;12:919–24SubjectsofUrosepsisCountryPopulationUrosepsisUKPCNLAntibiotic:13.5%Noantibiltic:33%IndiaPCNLAntibiotic:19%Noantibiltic:49%TaiwanCommunityUTIESBL:41.7%NotESBL:4.4%TaiwanESBLurosepsisCommunity:0Health-care:19.5%Hospital:14.4%KoreaComplicatedpyelonehritisCommunity:19.2%Hospital:46%IsraelWomen,Complicatedpyelonephritis13.3%2024/9/85Nicolle,CritCareClin29(2013)699–715尿源性膿毒血癥危險(xiǎn)因素患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱尿路解剖異常：神經(jīng)源性膀胱及尿流改道結(jié)石特征：腎盂腎盞擴(kuò)張和結(jié)石負(fù)荷過(guò)大術(shù)前：既往同側(cè)PCNL史，腎盂腎盞梗阻擴(kuò)張、腎造瘺管術(shù)中：腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性、結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性、多次腎穿刺和輸血2024/9/86尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015版)Dateofdownload:2/23/2016Copyright?2016AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.From:TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)JAMA.2016;315(8):801-810.doi:10.1001/jama.2016.0287Dateofdownload:2/23/2016Copyright?2016AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.From:TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)JAMA.2016;315(8):801-810.doi:10.1001/jama.2016.0287Sepsis3.0膿毒癥定義為針對(duì)感染的宿主反應(yīng)異常引起的致命性器官功能障礙器官功能障礙定義為急性器官功能障礙，由急性感染引起的SOFA總分增加≥2分床邊qSOFA評(píng)分，即意識(shí)改變、SBP≤100mmHg、RR≥22次/分能迅速鑒別那些需要入住ICU或住院期間可能死亡的患者感染性休克的診斷為明確的全身性感染并伴有持續(xù)性低血壓，即使給予了充分的容量復(fù)蘇，仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg且Lac>2mmol/LPathophysiologyofUrosepsis:DtschArzteblInt2015;112:8372024/9/810PCTrefectsbacteremiaandbacterialloadinurosepsis2024/9/811vanNieuwkoopetal.CriticalCare2010,14:R206PCTasanearlydiagnosticandmonitoringtoolinurosepsisfollowingPCNL2024/9/812ZhengJ,Urolithiasis(2015)43:41–47PCT0.30ng/mlSensitivity90.3%Specificity94.3%初始診斷和處理EGDT方案

復(fù)蘇目標(biāo)：（1）中心靜脈壓8～12mmHg

（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg（3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1

（4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70或0.65

控制感染源：根據(jù)感染部位給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素2024/9/813泌尿系膿毒癥常見病原菌？Pathogenspectruminurospesis2024/9/814Tandogdu,WorldJUrol2015,122024/9/815ICU內(nèi)尿路感染病原菌構(gòu)成比汪海源，中華泌尿外科雜志，2015（36）：380BacteremicUTIinKoreanelderlypts2024/9/816Chin,ArchivesofGerontologyandGeriatrics52(2011)e50–e55院內(nèi)獲得性u(píng)rosepsis病原菌構(gòu)成比2024/9/817Johansen,InternationalJournalofAntimicrobialAgents28S(2006)S91–S107UTIinDMvs.non-DMfemales2024/9/818(DM)(non-DM)Garg,JournalofClinicalandDiagnosticResearch.2015,9(6):122024/9/819根據(jù)可能的致病菌，選擇經(jīng)驗(yàn)性治療Resistanceprofileofantibiotics-GPIU20152024/9/820AntibioticsEurope(%)Asia(%)Africa(%)Americas(%)EuroAsiaAfricaAmericasAmx/BLI58709275CAZ+CIP38563367TZP34405067CAZ+GEN30522567TMP/SMZ56508663CAZ+TMP/SMZ30502567CIP59614722TZP+CIP33325067LVX59575067TZP+GEN20265067CXM57567167TZP+TMP/SMZ20365067CTX52423156CIP+GEN31444425CAZ42713356CIP+TMP/SMZ37425025IPM813002024/9/821AntimicrobialsensitivityinKoreanelderlypts頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南在老年患者中具有顯著差別！Urosepsis經(jīng)驗(yàn)治療方案AntimicrobialDoseComment阿米卡星±氨芐西林15mg/Kgq24h氨芐西林覆蓋腸球菌頭孢曲松頭孢噻肟2gq12h2gq6-8h未覆蓋腸球菌頭孢他啶1-2gq8h未覆蓋腸球菌；覆蓋綠膿桿菌氧哌嗪青霉素/他唑巴坦3.35gq6h腸球菌和綠膿均覆蓋左氧氟沙星環(huán)丙沙星750mgq24h400mgbid有增加耐藥趨勢(shì)亞胺培南美羅培南Doripenem500mgq6h500mgq6h/1gq8h500mgq6h覆蓋ESBL和綠膿桿菌厄他培南1gq24h覆蓋ESBL，無(wú)綠膿覆蓋氨曲南1gq12h覆蓋腸桿菌科和綠膿桿菌萬(wàn)古霉素1gq12h敏感陽(yáng)性菌2024/9/822Nicolle,CritCareClin29(2013)699–715細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果2024/9/823病例總結(jié)2024/9/824帕尼培南可樂(lè)必妥ICUstay血/尿：大腸埃希菌尿路真菌感染首選氟康唑或兩性霉素B，腎臟排泄好，尿中濃度高不建議選擇其他唑類：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑；棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈；兩性霉素B脂質(zhì)體等，以上抗真菌藥不經(jīng)腎臟系統(tǒng)排泄，尿中濃度低5-氟胞嘧啶亦可選擇，警惕血液系統(tǒng)毒性，同時(shí)在腎功能不全時(shí)注意劑量有效性和安全性2024/9/825TigercyclineasrescuetreatmentforMDRKP/ABurosepsis2024/9/826JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,May2009,p.1613JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Feb.2008,p.817–820抗生素治療時(shí)間復(fù)雜性尿路感染10-14天歐洲泌尿協(xié)會(huì)建議癥狀緩解后3-5天停藥感染性腎囊腫4-6周腎膿腫直至膿腫清除免疫缺陷患者需延長(zhǎng)時(shí)間，具體不清2024/9/827抗菌藥物選擇策略品種選擇

根據(jù)感染部位、發(fā)病場(chǎng)所、既往用藥史、耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等，給予經(jīng)驗(yàn)性治療

根據(jù)藥代學(xué)特點(diǎn)，感染部位等選擇二.給藥劑量

上尿路，治療劑量高限

下尿路，治療劑量低限三.給藥途徑

上尿路，初始給予靜脈

下尿路，口服四.給藥次數(shù)

時(shí)間依賴性：一日多次：β-內(nèi)酰胺類和碳