新生兒常見疾病早期識別2

新生兒常見疾病早期識別

第一節(jié)

新生兒窒息

定義：新生兒窒息是出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。

新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的

重要原因之一。臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀一、胎兒宮內(nèi)窒息

早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染二、新生兒窒息（Apgar評分法）體征評分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100

>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響傳統(tǒng)窒息分度

重度0-3分

輕度4-7分

正常8-10分

生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分

目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)：

單獨(dú)的Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時。美國兒科學(xué)會（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）

1996年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)臍動脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損三、多臟器受損表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)→

呼吸系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

心血管系統(tǒng)→泌尿系統(tǒng)→代謝紊亂→持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

消化系統(tǒng)→

血液系統(tǒng)→應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時間延長DIC

血小板減少

第二節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病

定義：新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。

新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。臨床表現(xiàn)

取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度。意識過度興奮嗜睡、遲鈍

昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕

常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴(kuò)大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小

癥狀在多在1周末病死率高，多在時內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大

分度輕度中度

重度

HIE臨床分度急性損傷、病變在兩側(cè)大腦半球者，癥狀常在生后24小時內(nèi)，其中50-70％可發(fā)生驚厥，特別是足月兒。病變在腦干、丘腦者，可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、瞳孔縮小或擴(kuò)大、頑固性驚厥等腦干癥狀，并且在24-72小時病情惡化或死亡。少數(shù)患兒在宮內(nèi)已發(fā)生缺血缺氧性腦損傷，出生時Apgar評分可正常，多臟器受損不明顯，但生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。第三節(jié)新生兒顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)：

常見癥狀和體征

分型：腦室周圍-腦室內(nèi)出血

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

硬腦膜下出血

小腦出血

腦實(shí)質(zhì)出血

神志改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高

前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征

凝視、斜視、眼球震顫瞳孔

不對稱、對光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力

增高、減弱或消失其他

不明原因蒼白、黃疸、貧血常見癥狀和體征根據(jù)顱內(nèi)出血部位不同，臨床上分

為以下幾種類型腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實(shí)質(zhì)出血

分型1

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVH

Ⅰ級室管膜下出血

Ⅱ級腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)大

Ⅲ級腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率：GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高，GA<32周、

BW<1500g高達(dá)40%～50%以上。出血發(fā)生時間：50%在生后＜24h，90%在＜72h，僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后：I級～Ⅱ級出血絕大部分存活、預(yù)后好，Ⅲ級～Ⅳ級出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床特點(diǎn)分型2

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展。是新生兒常見的出血類型病因：主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后：大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好部分

典型病例生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常，極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥：交通性或阻塞性腦積水

臨床特點(diǎn)

腦實(shí)質(zhì)出血IPH小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫分型3硬腦膜下出血SDH分型4多由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒臨床特點(diǎn)出血量少：無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多：出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視

嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂出生后數(shù)小時死亡

分型5

小腦出血CH

包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂多見于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動過緩，可在短時間內(nèi)死亡

臨床特點(diǎn)第四節(jié)胎糞吸入綜合癥

定義：或稱胎糞吸入性肺炎，是由于胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入混有胎糞的羊水而導(dǎo)致，以呼吸道機(jī)械性阻塞及化學(xué)性炎癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)吸入混有胎糞的羊水是診斷的必備條件。

分娩時可見羊水混有胎糞；

患兒皮膚、指（趾）甲床或臍帶留有胎糞污染的痕跡；

口、鼻腔吸引物中含有胎糞；

氣管插管時聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞（即可確診）。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：患兒于生后開始出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸急促（通氣大于60次/分）、青紫、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等，少數(shù)患兒也可出現(xiàn)吸氣性呻吟。查體可見胸廓前后徑增加，早期兩肺有鼾音或粗濕羅音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕羅音。若呼吸困難突然加重，青紫明顯，聽診呼吸音明顯減弱，應(yīng)疑似氣胸的發(fā)生。新生兒持續(xù)性肺動脈高壓：在胎糞吸入綜合征的患兒中約1/3發(fā)生，主要表現(xiàn)為持續(xù)而嚴(yán)重的青紫，其特點(diǎn)為：當(dāng)FiO2>0.6，發(fā)紺仍不緩解；哭鬧、喂哺或躁動時發(fā)紺加重；青紫程度與肺部體征不平衡（發(fā)紺重，體征輕）。部分患兒胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭。第五節(jié)呼吸窘迫綜合癥

定義：是由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏所致，為生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加重的臨床綜合征。又稱肺透明膜病(HMD)。臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(6h內(nèi))呼吸急促(RR>60/min)鼻翼扇動呼氣呻吟吸氣三凹征發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)動脈導(dǎo)管開放，分流量大時可發(fā)生心力衰竭、肺水腫。生后24-48小時病情最重，病死率高，能存活3天以上者，肺成熟度增加，病情逐漸恢復(fù)。第六節(jié)新生兒黃疸定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏

膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸。新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（略）新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查（略）詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間時間可能的情況24小時內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）黃染的色澤

顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;

夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病定義：為新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥，高未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥。多發(fā)生于生后1周內(nèi)，最早生后1-2天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀

分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥第七節(jié)新生兒敗血癥

定義：病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)

早發(fā)型

晚發(fā)型

1.生后7天內(nèi)起病

2.感染發(fā)生在出生前或出生后

3.常呈暴發(fā)性多器官受累

1.出生后7天后起病

2.感染發(fā)生在出生時或出生后

3.常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染

一般表現(xiàn)

反應(yīng)差嗜睡發(fā)熱或體溫不升不吃不哭體重不增出現(xiàn)下列癥狀時高度懷疑敗血癥

黃疸

肝脾腫大

出血傾向

休克其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或

暫停、青紫合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化

膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎第八節(jié)新生兒肺炎是新生兒常見疾病，也是新生兒感染的最常見形式和死亡的重要原因。根據(jù)感染的病因可分為

產(chǎn)前感染性肺炎(宮內(nèi)感染性肺炎)

產(chǎn)時感染性肺炎

產(chǎn)后感染性肺炎病因產(chǎn)前感染性肺炎

血行性：母孕期受病毒、細(xì)菌、原蟲等感染，病原體經(jīng)血行通過胎盤、羊膜感染胎兒產(chǎn)時感染性肺炎

1.上行性羊膜早破，產(chǎn)程過長，產(chǎn)道內(nèi)細(xì)菌上行侵入羊膜腔內(nèi)污染羊水 2.吸入性分娩的過程中，胎兒吸入了污染的羊水或污染的陰道分泌物而致病 革蘭陰性桿菌和病毒多產(chǎn)后感染性肺炎

1.下行性上呼吸道感染炎癥向下蔓延

2.血行性常為敗血癥的一部分

3.醫(yī)源性器械消毒不嚴(yán)、抗生素使用不當(dāng)產(chǎn)前感染性肺炎

多在生后24小時內(nèi)發(fā)病多系統(tǒng)表現(xiàn)，而呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)較輕血IgM升高產(chǎn)時感染性肺炎

發(fā)病時間因不同病原體而異（細(xì)菌皰疹病毒衣原體）

臨床表現(xiàn)因病原不同而差別較大，且易發(fā)生全身感染臨床表現(xiàn)產(chǎn)后感染性肺炎

多于出生3日后發(fā)病 可先有上感表現(xiàn)：體溫可正?；虿簧?癥狀：呼吸急促、點(diǎn)頭呼吸、鼻扇、口吐白沫、青紫 肺部體征：可無、或吸氣性三凹征、細(xì)濕啰音 金黃色葡萄球菌肺炎：病情較重，易并發(fā)膿胸、氣胸及膿氣胸

產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)后病因

羊水污染、血行

消毒不嚴(yán)接觸、血行、醫(yī)源病原體

G-菌、病毒

G-菌、厭氧菌G＋菌、病毒、支原體等發(fā)病時間

較早(<3天)

生后數(shù)日至數(shù)周

較遲(>3天)治療

氨芐西林、三代頭孢、甲硝唑、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類

不同類型的新生兒肺炎診療要點(diǎn)第九節(jié)新生兒產(chǎn)傷性疾病定義：是指分娩過程中因機(jī)械因素對胎兒或新生兒造成的損傷。產(chǎn)傷可發(fā)生于身體的任何部位，常見的部位有神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟、軟組織、骨骼等。一、頭顱血腫定義：是由于產(chǎn)傷導(dǎo)致骨膜下血管破裂、血液積聚于骨膜下所致。常由胎位不正、頭盆不稱、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)引起臨床表現(xiàn)：

部位以頭頂部多見，枕、顳、額部少見，常為一側(cè)性血腫在生后數(shù)小時至數(shù)天逐漸增大，不超過骨縫邊界清楚，觸之有波動感，表面皮膚顏色正常吸收常需6-8周，血腫大者甚至需3-4個月鑒別診斷先鋒頭

胎兒經(jīng)過產(chǎn)道娩出時因頭部受壓引起頭顱軟組織內(nèi)血液循環(huán)受阻而致的變形。因?yàn)樘ヮ^大于產(chǎn)道，在產(chǎn)道擴(kuò)張過程中胎頭受軟組織的壓迫，靜脈回流受阻，水分外滲造成頭皮軟組織水腫——即先鋒頭或稱產(chǎn)瘤。初產(chǎn)婦由于產(chǎn)道較緊，故第一胎頭位娩出的新生兒往往有不同程度的先鋒頭。頭頂較長帶橄欖形，指壓有凹陷痕，水腫可隨側(cè)睡方向而改變。一般生后2-3天就被吸收，個別要6-7天才消退，用不到治療。二、鎖骨骨折臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在右側(cè)鎖骨中段外1/3處（此處鎖骨較細(xì)，無肌肉附著）病側(cè)上臂活動減少或被動活動時哭鬧觸診雙側(cè)不對稱，病側(cè)有增厚模糊感，局部軟組織腫脹，有壓痛、骨摩擦感，甚至可捫及骨痂硬塊患側(cè)擁抱反射減弱或消失X線攝片可確診三、臂叢神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn)（按受損部位不同分為以下幾型）一）上臂型：第5、6頸神經(jīng)根受損，最多見。患側(cè)整個上肢下垂、內(nèi)收，不能外展及外傳；肘關(guān)節(jié)表現(xiàn)為前臂內(nèi)收，伸直，不能旋后或彎曲；腕、指關(guān)節(jié)屈曲，受累側(cè)擁抱反射不能引出。二）中臂型：頸7神經(jīng)根受損，橈神經(jīng)所支配的肌肉麻痹，前臂、腕、手的伸展動作喪失或減弱，而肱三頭肌、拇指伸肌為不完全麻痹。三）下臂型：頸8至胸1神經(jīng)根受累，腕部屈肌及手肌無力，握持反射弱。四、面神經(jīng)麻痹定義：常由于胎頭在產(chǎn)道下降時母親骶骨壓迫或產(chǎn)鉗助產(chǎn)受損所致的周圍性面神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：

面癱部位與胎位有密切關(guān)系，常為一側(cè)，眼不能閉合、不能皺眉，哭鬧時面部不對稱，患側(cè)鼻唇溝淺、口角向健側(cè)歪斜。預(yù)后良好，多在生后1個月內(nèi)能自行恢復(fù)，個別因神經(jīng)撕裂持續(xù)1年未恢復(fù)者需行神經(jīng)修復(fù)術(shù)治療。第十節(jié)、新生兒常見生理現(xiàn)象一、過敏紅斑

多數(shù)發(fā)生在洗澡之后，部分新生兒對光線、空氣或肥皂、毛巾、溫度等刺激都會出現(xiàn)紅斑，多者可融合成片。面部和軀干四肢都可以有，其中以軀干部較為多見，2-3小時侯自然消失。但亦有此起彼伏，約一周左右自愈，毋需特殊治療。二、粟粒疹

這也是較常見的皮膚疹象。粟粒疹最多見于新生兒的鼻尖，其他像面部和軀干上偶爾也會看到，但往往比鼻尖上的大。粟粒疹主要是皮脂腺分泌不暢，形成黃白色針尖大到粟米大的小點(diǎn)，可以高于皮膚，但周圍無紅暈（假使是小膿皰，周圍有紅暈）。毋需治療，以后會自然消失。三、"馬牙"和彭氏珠

我國民間所稱的"馬牙"或稱"板牙"是新生兒牙齦粘膜上皮細(xì)胞增生和角化所致的上皮珠，它呈淺黃白色的丘狀隆起，大小如芝麻。人們常認(rèn)為這是新生兒不愛吃奶的原因而錯誤的去用針挑，一旦細(xì)菌進(jìn)入便可引起感染，甚至發(fā)生敗血癥而危及生命。實(shí)際上該上皮珠遲早會自行脫落，不影響吃奶，用不到治療。大部分新生兒的上腭中線上亦有黃白色的小顆粒，這是粘液腺分泌物蓋積之故，不必處理。四、螳螂嘴

新生兒口腔能兩側(cè)頰粘膜的隆起物民間稱為"螳螂子"，以為吃奶不好與此有關(guān)而用針挑刀割導(dǎo)致感染。實(shí)質(zhì)上這兩塊隆起物是脂肪組織，當(dāng)新生兒吸奶時，該脂肪墊可以促使口腔負(fù)壓增加，有利于吸吮。這是正?，F(xiàn)象，不能隨便挑割。五、乳房腫塊

不論男女新生兒都可有乳房腫脹，無紅、痛、熱、大小不一，有的可以大似胡桃，有的甚至還會有少許乳汁分泌。這主要是受母體內(nèi)分泌的影響所致，以后會自