抗心律失常藥物治療指南

抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應用的安全性受到了質疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。小結心律失常藥物治療1.竇性心動過速(竇速)竇速治療：①尋找并去除引起竇速的原因。②首選β受體阻滯劑。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。③不能使用β受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓。

（一）室上性快速心律失常心律失常藥物治療2.房性期前收縮見于器質性心臟病和無器質性心臟病者。對于無器質性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應給予治療。室性心律失常藥物治療3.房性心動過速(房速)特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質性心臟病基礎。治療：(1)治療基礎疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率?？蛇x用毛花甙C、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學不穩(wěn)定者，可采用直流電復律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。(3)對反復發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應少的β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用Ⅰc類或Ⅰa類藥物。對冠心病患者，選用β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房速，應首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。

胺碘酮替代利多卡因的理由①存活率差：院外心臟驟停搶救(ALIVE)試驗，胺碘酮存活率高于利多卡因

②

復發(fā)率高：利多卡因中止室速/室顫

③

心室停搏增加：AMI應用利多卡因中止室速/室顫

④

死亡率不下降：34個薈萃分析14000例室性心律失常應用利多卡因，無助于死亡率降低

室性心律失常藥物治療無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應當作為輔助治療。補鉀水平：應達到4.5~5.0mmol/L五、補鉀、補鎂倍受重視室性心律失常藥物治療室性心律失常藥物治療

①ACEI

：降低MI+HF患者SCD風險30－50％

②醛固酮拮抗劑：降低CHFSCD風險30％總死亡率相對風險降低15％p=0.008SCD相對風險降低21％p=0.03③他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療(1)心梗伴單純室早：不主張長期治療(2)心臟無結構異常室早：更不需治療(3)有癥狀者:通常選用阻滯劑或阻滯劑+Ib類七、一般室早的治療問題室性心律失常藥物治療八、非持續(xù)性室速（NSVT）的治療問題缺血性心臟病、LVEF下降、NSVT是SCD獨立危險因素，應予治療室性心律失常藥物治療室性心律失常藥物治療（指南建議）

(1)無脈性VT/VF，立即電復律中止I、A(2)電擊后復發(fā)，靜注胺碘酮I、B(3)血流動力學穩(wěn)定單形性VT

靜注胺碘酮中止IIa、C

靜注普魯卡因胺IIa、B

靜注利多卡因中止IIb、C室性心律失常藥物治療（指南建議）

(4)血流動力學不穩(wěn)定多形性VT電擊I、B

電擊后復發(fā)缺血性者靜滴

-阻滯劑I、B

電擊后復發(fā)非缺血性者(排除LQT)靜注胺碘酮I、C(5)LQTS所致TdP，靜注MgSO4IIa、B

先天性LQTS，靜注阻滯劑IIa、C

后天性LQTS，補鉀、起搏、異丙腎素IIa、B(6)RVOT、LVOT特發(fā)性VT，靜注普羅帕酮IIa、C(7)寬QRS波心速，原因不明，禁用維拉帕米III、C 心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常①房性期前收縮

與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關，無特殊治療。②PSVT靜脈用維拉帕米、地爾硫或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉復或食管心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。③急性心肌梗死合并房撲少見且多為暫時性。心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常④合并房顫

如血流動力學不穩(wěn)定，需迅速電轉復治療。

血流動力學穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注，然后口服治療；

心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復律后維持竇律均有價值，可靜脈用藥并隨后口服治療。⑤通常情況下，不建議使用Ⅰc類藥物治療。二、急性心肌梗死伴室性快速心律失常

①室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應迅速非同步電轉復。②持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓[<90mmHg(1mmＨｇ=0.133KPa)]應盡早同步電轉復。③持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。④頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮成對、非持續(xù)性室速，可嚴密觀察或利多卡因?治療(<24ｈ)。⑤加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮可予觀察。三、梗死后室性心律失常

幾項大型臨床試驗說明，Ⅰ類藥物具有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高，顯示了心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象，其原因可能是由于這些藥物的負性肌力及促心律失常等不利作用抵消并超過了心律失常抑制的有利作用本身，因此不宜把心律失常的抑制作為治療的最終目標。Ⅲ類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低劑量維持，以減少不良反應的發(fā)生。Ⅱ類藥物降低死亡率，其有利作用并不主要與心律失常抑制有關。心衰中心律失常的處理心衰中Ⅰ類抗心律失常藥物的應用也顯示了心律失常抑制與死亡率的矛盾現(xiàn)象，因此不建議繼續(xù)應用。胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益，對心臟功能的抑制及促心律失常作用小，如無禁忌證，是嚴重心衰患者室性或房性心律失常的可選治療藥物。心衰中心律失常的處理一、伴有心衰的房顫治療①應盡可能使房顫轉復為竇性，對提高心功能，避免血栓栓塞及快速不規(guī)則心律均有利。胺碘酮可用于復律并維持竇律。②房顫可見于大約20%的心衰患者中，伴死亡率增加。心衰伴慢性房顫者并發(fā)腦卒中的發(fā)生率可達16%/年；如合并其他危險因素，發(fā)生率更高，必須同時抗凝治療。心衰中心律失常的處理二、心衰室性心律失常①無癥狀非持續(xù)性室速：不主張積極抗心律失常藥物治療②室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速：應立即電轉復；

血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速，首選胺碘酮，其次利多卡因，無效者電復律③心衰中室速藥物治療選擇時應注意，Ⅲ類鉀通道阻滯劑，以胺碘酮為主，可降低心臟性猝死，對總死亡降低可能有益。Ⅱ類交感抑制劑，使心臟性猝死率降低，總死亡率降低。Ⅰ類鈉通道阻滯劑可能增加心衰猝死危險，不宜用。心源性猝死的抗心律失常治療除心肺復蘇的常規(guī)步驟外，關鍵是處理快速室性心律失?；蛐膭舆^緩。電復律是處理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法。對心動過緩所致者應進行臨時起搏。在沒有條件電復律或臨時起搏，或電復律后不能恢復自身心律時需進行人工心肺復蘇。對于快速心律失常性心臟猝死，在復蘇