液體治療專家共識

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識推薦意見1：應重視麻醉手術(shù)期間的液體治療

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導致的循環(huán)血容量改變和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細胞代謝紊亂和器官功能損傷。推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案人體體液分為細胞內(nèi)液和細胞外液，由細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液和血漿組成，其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細胞內(nèi)液以K為主，細胞外液以Na+為主，Na+是形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中15％分布于動脈系統(tǒng)，85％分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。組織間液分布于血管與細胞之間，機體代謝產(chǎn)物可在其間進行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+和Cl-）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。

推薦意見3：麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化。推薦意見4：大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測血流動力學的變化。推薦意見5：重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平。推薦意見6：大手術(shù)應常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機體的氧供情況。麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括

1.每日正常生理需要量；

2.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；

3.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；

4.麻醉導致的血管擴張；

5.術(shù)中失血失液量。推薦意見8：麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計缺失量應根據(jù)下述方法進行補充，主要采用晶體溶液。1、每日正常生理需要量

麻醉手術(shù)期間的生理需要量應從患者進入手術(shù)室開始計算，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見表1。

表1人體每日生理需要量

體重

輸入速度ml/(kg/h)

第一個10kg

4

第二個10kg

2

以后每個10kg

1

2、術(shù)前累計缺失量

患者術(shù)前禁水禁食后，由于機體的正常需要量沒得到補充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應以晶體液補充。此部分缺失量的估計可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進行計算：以禁食8小時，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h＝880ml，由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值。

部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的不顯性過度失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，也應視為術(shù)前液體丟失量。理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液。

推薦意見9：術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導致血管內(nèi)容量明顯減少。

手術(shù)操作可引起血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細胞間隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），這部分進入細胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細胞腫脹，導致細胞內(nèi)液容量增加，均須正確評估和對癥處理。

推薦意見10：麻醉導致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達到相同的擴容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

推薦意見11：Hb70g/L（Hct0.21）時必須立即輸血，重癥患者應維持Hb>100-120g/L（Hct>0.30）推薦意見12：各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子。推薦意見13：術(shù)中血小板濃度低于50*10^9/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應輸入濃縮血小板。推薦意見14：術(shù)中失血采用血制品、晶體液和（或）膠體液進行補充。推薦意見15：重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用

膠體溶液主要適用于①有效血容量嚴重不足的患者；②麻醉期間需擴充血容量的患者。人工膠體主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。

明膠

由牛膠原水解而制成。目前的改良明膠具有擴容效能，血漿半衰期2~3小時。其對凝血功能和腎功能影響較小，應注意可能引起的過敏反應。

右旋糖酐

由蔗糖酶解后合成，最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70，后者擴容治療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液粘稠度，增加毛細血管的血流速度，達到改善微循環(huán)的目的，常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成，而極少用于擴容。右旋糖酐輸入量超過20ml/（kg/d）則可能延長凝血時間。

羥乙基淀粉

是通過對支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀粉的平均分子量、取代級、C2/C6比這三項參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子羥乙基淀粉（<60KD）經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉萬汶（Voluven(R)），每日最大劑量為50ml/kg，能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量，在組織沉積也較少，腎臟濾過增加，大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率降低，過敏反應發(fā)生率低，且是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活，抑制肥大細胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應，防止毛細血管內(nèi)皮功能惡化。

推薦意見16：重癥患者、復雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注重癥患者和復雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。液體治療的目標是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。

推薦意見17：大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子大量輸血的定義為3小時內(nèi)輸入相當于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血＞150ml，常見于嚴重創(chuàng)傷、復雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導致凝血功能異常，低體溫，嚴重酸中毒。大量輸血時，應積極維持正常血容量，維持Hb>70g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充C