心電圖基礎(chǔ)知識

臨床常見心電圖教學(xué)圖解

長沙市一醫(yī)院心內(nèi)科成彩云一、心臟的解剖結(jié)構(gòu)及心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)二﹑心電圖的構(gòu)成三、正常心電圖的特點四、臨床常見異常心電圖的診斷心律失常目錄心傳導(dǎo)系（一）竇房結(jié)位置：上腔靜脈與右心房交界處功能：心的正常起搏點（二）房室結(jié)位置：房間隔下部右側(cè)心內(nèi)膜下功能：將竇房結(jié)傳來的興奮發(fā)生短暫延擱再傳向心室（三）房室束（His束）1、右束支2、左束支3、Purkinje

纖維網(wǎng)房室束、束支和Purkinje纖維網(wǎng)的功能是將心房傳來的興奮迅速傳播到整個心室的心肌。竇房結(jié)房室結(jié)房室束右束支左束支束支與分支阻滯示意圖竇房結(jié)起搏→結(jié)間束(前、中、后）→房室結(jié)→房室束(希室束）→左右束支→浦肯野氏纖維。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)一、心電圖導(dǎo)聯(lián)（常規(guī)導(dǎo)聯(lián)）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（雙極肢體導(dǎo)聯(lián)）

I

導(dǎo)聯(lián)：左上肢正極，右上肢負(fù)極II

導(dǎo)聯(lián)：左下肢正極，右上肢負(fù)極

III導(dǎo)聯(lián)：正極，左上肢負(fù)極左下肢加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

aVR

導(dǎo)聯(lián)：右上肢正極，左上肢、左下肢合為無干電極接負(fù)極aVL

導(dǎo)聯(lián)：左上肢正極，右上肢、左下肢合為無干電極接負(fù)極aVF

導(dǎo)聯(lián)：左下肢正極，左上肢、右上肢合為無干電極接負(fù)極

第二節(jié)心電圖的構(gòu)成心電圖導(dǎo)聯(lián)（常規(guī)導(dǎo)聯(lián)）單極胸導(dǎo)聯(lián)（V）

V1導(dǎo)聯(lián)：胸骨右緣第4肋間V2導(dǎo)聯(lián)：胸骨左緣第4肋間V3導(dǎo)聯(lián)：V2與V4連線中點V4導(dǎo)聯(lián)：左第5肋間與鎖骨中線相交處V5導(dǎo)聯(lián)：左腋前線與V4水平線相交處V6導(dǎo)聯(lián)：左腋中線與V4水平線相交處

心電圖導(dǎo)聯(lián)線的連接方法肢體導(dǎo)聯(lián)線

紅—右上肢黃—左上肢

綠—左下肢黑—右下肢胸導(dǎo)聯(lián)電極

紅—V1

黃—V2綠—V3

棕—V4

黑—V5紫—V6常見故障的排除肌干擾基線不穩(wěn)肢體動作交流電干擾電極板松脫走紙異常（正常走紙25mm/s)電壓異常等等。怎樣做好一份完整的心電圖？正常時，一次心電活動可觀察到：①P波、QRS波群、T波和U波；

②P-R段、S-T段；

③P-R間期、Q-T間期、S-T間期及J點。J點

P波：代表左、右心房除極的過程。

QRS波群：代表左、右心室除極的過程。

T波：代表心室晚期復(fù)極的過程。

U波：一般認(rèn)為是心肌傳導(dǎo)纖維的復(fù)極造成，也有人認(rèn)為是心室的后電位。

P-R段：反映興奮通過房室交界區(qū)。因傳導(dǎo)緩慢，電位變化微弱，記錄呈等電位線。

S-T段：代表心室早期復(fù)極的過程。二、各種波形及時段表示的意義P-R間期：心房除極開始到心室除極開始的時程。Q-T間期：心室除極開始到心室復(fù)極結(jié)束的時程。S-T間期：心室復(fù)極的整個時程。J點：心室除極結(jié)束與心室復(fù)極開始的分界點。心電圖閱讀注意事項

1.了解病人的姓名、性別、年齡、血壓、日期及當(dāng)時的狀況。2.確認(rèn)導(dǎo)聯(lián)數(shù)目（單導(dǎo)聯(lián)、6導(dǎo)聯(lián)、12導(dǎo)聯(lián)、18導(dǎo)聯(lián)）。

3.確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)電壓和走紙速度。4.閱讀順序：P波、P-R間期、QRS波、ST-T、Q-T間期、U波及電軸的方向等。5.自備圓規(guī)一副。心電圖各波、段、間期心臟激動順序與心電圖的關(guān)系三、QRS波群的命名

QRS波群的命名法則：

①波幅大于5mm的波用大寫英文字母標(biāo)記，波幅小于5mm的波用小寫英文字母標(biāo)記。②四、心電圖的測量：（一）、波幅及時限的測量：

紙速：25mm/s標(biāo)準(zhǔn)電壓：1mv=10mm

１.波幅的測量：正向波：從基線上緣量至波頂（最高點）負(fù)向波：從基線下緣量至波底（最低點）2、時限的測量：

以波的凸面為起止。（二）、心率的測量：1、當(dāng)心率規(guī)整時，以60除以P-P間距或R-R間距即可。目測心率：P-P（R-R）2個大格（0.4S）150次/分3個大格（0.6S）100次/分4個大格（0.8S）75次/分5個大格（1.0S）60次/分2、當(dāng)心率不規(guī)整時，測定6S或3S以內(nèi)的心房波或心室波的個數(shù)乘以10或20即可?！?s（三）心電軸的測量正常值及意義（四）心臟的轉(zhuǎn)位第三節(jié)正常心電圖的特點0.12-0.20s（隨心率變化），老人或心動過緩者可達(dá)0.22s。P波：

形態(tài)：圓鈍，可有輕度切跡；方向：I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)雙向、倒置或低平；時限：≤0.11s；振幅：肢導(dǎo)＜0.25mv；胸導(dǎo)＜0.20mv。P-R間期：波形與振幅：胸導(dǎo)：V1-V6的R波逐漸增高，S波逐漸減小；R波在V1＜1.0mv，V5、V6＜2.5mv；R/S比值V1＜1，V5＞1，V3=1；肢導(dǎo)：R波在aVR＜0.5mv，aVL＜1.2mv，aVF＜2.0mv，I＜1.5mv。QRS波群：時限：0.06-0.10s，≤0.11s；Q波：在以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)中，Q＜1/4R，＜0.04s，V1導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可為QS波。肢導(dǎo)每個QRS波群的電壓絕對值應(yīng)≥0.5mv，胸導(dǎo)應(yīng)≥0.8mv，否則為低電壓。在等電位線上，QRS波的終末與ST段起點的交點。J點：形態(tài)：寬而圓鈍，升降支不對稱，起始部分較緩，終末部分較陡；方向：與主波方向一致；振幅：R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波應(yīng)＞1/10R波，胸導(dǎo)可達(dá)1.2-1.5mv。ST段：ST段下移：任何導(dǎo)聯(lián)＜0.05mv；ST段上升：V1、V2＜0.3mv，V3＜0.5mv，V4-V6及肢導(dǎo)＜0.1mv。T波：T波后0.02-0.04s，為低振幅小波，在胸導(dǎo)易見，尤其V3導(dǎo)聯(lián)，低血鉀時明顯。Q-T間期：Q-T間期隨心率不同而不同，心率在60-100次/分，Q-T間期在0.32-0.44s；經(jīng)修正過的Q-T間期公式：Q-Tc=Q-T/RR，其最高值為0.44s。U波：臨床上常見異常心電圖

臨床常見異常心電圖的診斷一、心房、心室肥大二、心肌缺血、心肌梗死三、心律失常⑴竇性心律失常（過速、過緩、不齊、停搏）⑵早搏（房性、室性、交界性）⑶異位性心動過速（陣發(fā)性室上性、陣發(fā)性室性、尖端扭轉(zhuǎn)型室性）⑷房撲、房顫⑸室撲、室顫⑹傳導(dǎo)阻滯（竇房、房室、束支、分支）⑺預(yù)激綜合征第一節(jié)心房心室肥大hypertrophy心房心室肥大機理:心肌纖維增粗,截面積增大,產(chǎn)生的電壓增高心室壁增厚,心室腔擴大及心肌細(xì)胞變性所至傳導(dǎo)功下降,心肌激動總時程延長;心肌增厚、勞損以及相對供血不足所至心肌復(fù)極順序改變。心房肥大示意圖正常心房右房大左房大一、房、室肥大的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)一、房、室肥大的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)右心房肥大（P波高尖）

1.肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)最明顯。（“肺型P波”）2.胸導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.20mV。3.P波時間正常。4.常伴右室肥大波形。5P波電軸右偏。6肺氣腫患者P波電壓達(dá)到同導(dǎo)聯(lián)R波的1/2時，亦考慮右房肥大。多見于先心病、肺心病。

肺性P波竇性心動過速A圖：①PⅡ高尖，電壓達(dá)O.35mV(>0.25mV)②心率136次/分(0.44s)B圖:①PⅡ高尖，電壓達(dá)0.40mV②心率107次/分(0.56s)左房肥大的ECG特征1、PV1負(fù)向波﹥0.04S、深度向下﹥1mm2、PTFV1絕對值﹤—0.04mm.s。（PTF-P波的終末電勢，即P波的時間與振幅的乘積。3、PⅡ時間≥0.11s或PⅡ呈雙峰（呈M型），峰距﹥0.04s4、左房擴大一般由二尖瓣病變引起（狹窄、關(guān)閉不全），故臨床上又稱“二尖瓣P(guān)波”。多見于風(fēng)心病、先心病。左房大雙側(cè)心房大心室肥大

(ventricularhypertrophy)左室肥大的心電向量:正常心室肌除極向量指向左下,左室肥大時此向量增大;左心室肥大（以反映左室面的導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅增高為首要表現(xiàn)）

1.左心室高電壓表現(xiàn)：⑴RV5＞2.5mV，RV5+SV1＞4.0mV（男性）;＞3.5mV（女性）。⑵RI＞1.5mV，RII＞2.5mV，RIII＞1.5mV，RI+SIII＞2.5mV，RII+RIII＞4.0mV。⑶RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV。

2.ST-T改變：ST段下移，T波低平、負(fù)正雙向、倒置。3.電軸多左偏。4.QRS時限可增寬，但＜0.11s。VATV5＞0.05S。5.V1、V2可呈QS型，V5、V6的Q波可消失。

左室大①左室面電壓增高：Rv5=6.0mv（﹥2.5mv）RⅡ=3.2mv（﹥2.5mv）RavF=2.7mv（﹥2.0mv）

Rv5+Sv1=7.5mv（﹥4.0mv）②V5導(dǎo)聯(lián)，ST段下移，T波雙向。右室肥大的心電圖向量正常時被左室掩蓋,右室肥大時,指向右下右室肥大的心電圖右室肥大的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):右室高電壓:Rv1+Sv5>1.05mv,重癥>1.2mv;V1(或V3R)R/S≥1;

aVR導(dǎo)聯(lián)R/S≥1,orR/Q≥1,orR>0.5mv電軸右偏,平均電軸≥90度;

ST改變(V1導(dǎo)聯(lián))伴T波雙向,倒置.右室肥大（二尖瓣狹窄）V1的R波增高呈qR型從V2到V6R波幅度漸減，而S波的幅度漸增，V1~V6的T波倒置V2~V5的S-T段壓低，aVF與V1相似，心電軸右偏（二）心室肥大的心電圖診斷要點

診斷要點種類電壓電軸ST-T改變左室大左室面高電壓：輕度左偏﹤-30°以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中Rv5或Rv6﹥2.5mv或或正常ST段壓低，T波低

Rv5+Sv1﹥4.0mv(男)平，或雙相或倒置

Rv5+Sv1﹥3.5mv(女)

右室面高電壓：右偏≥+90°右胸導(dǎo)聯(lián)（v1v2）T波右室大RV1≥1.0mV或R/S≥1（重者﹥+110°）雙相或倒置,ST段壓低

Rv1+Sv5﹥1.05mv

雙側(cè)心室肥大可表現(xiàn)為:左室肥大分別表現(xiàn)左右室肥大左、右抵消,不顯示心室肥大.圖示：左右雙室肥大。特點：當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。雙側(cè)心室肥大示教第二節(jié)心肌缺血與心肌梗死心肌缺血與ST-T異常改變正常情況下，心室復(fù)極從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行（而心室除極從心內(nèi)膜向心外膜進(jìn)行），T向量指向心外膜。冠狀動脈供血不足時，首先影響復(fù)極過程；心電圖的ST段和T波反映心室復(fù)極過程，因此冠狀動脈供血不足時心電圖ST段和T波發(fā)生異常改變。冠狀動脈供血不足時，心肌病理隨進(jìn)程可出現(xiàn)缺血、損傷和壞死改變。心肌缺血損傷時，T向量背離缺血區(qū)，而ST向量指向缺血區(qū)。冠脈供血不足

缺血型ST段壓低，T波倒置、雙相或低平（部分病人可呈“冠狀T”，既T波倒置，雙支對稱且深而尖)。

下壁、前壁心肌缺血“冠狀T”前壁心肌缺血心內(nèi)膜下心肌缺血和損傷

心內(nèi)膜下心肌缺血1.心電圖表現(xiàn)—T波改變：T波與QRS主波方向一致而異常高大。2.機理—正常時,心室復(fù)極從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行。心內(nèi)膜下心肌缺血時，這部分心肌復(fù)極時間較正常時更為延遲，使原來存在的與心外膜相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小或消失，使T向量增加，而出現(xiàn)高大的T波。

心內(nèi)膜下心肌損傷

1.心電圖表現(xiàn)—ST段位移:ST段壓低(下移)≥0.05mV。2.ST段壓低可表現(xiàn)為三種形態(tài)：①水平型下移：②下斜型下移：③上斜型下移：以水平型下移和下斜型下移診斷冠狀動脈供血不足意義更大。

心外膜下心肌缺血和損傷

心外膜下心肌缺血

1.心電圖表現(xiàn)—T波改變：T波與QRS主波方向相反（低平、負(fù)正雙向、倒置）。2.機理—正常時,心室復(fù)極從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行。心外膜下心肌缺血時，心內(nèi)膜復(fù)極在先，心外膜復(fù)極向量減小或消失，使T向量與正常時相反，致使T波方向與正常時相反。

心外膜下心肌損傷

1.心電圖表現(xiàn)—ST段位移：ST段抬高。2.機理—心肌損傷時，ST向量指向損傷心肌。心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）時，ST向量指向心外膜，因此位于心外膜面的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（對側(cè)部位的導(dǎo)聯(lián)記錄到相反的ST改變）。心肌缺血圖示：心內(nèi)膜下心肌缺血。特點：正常情況下，心肌復(fù)極從外膜至內(nèi)膜，當(dāng)心內(nèi)膜心肌缺血時，導(dǎo)致復(fù)極延遲，進(jìn)而出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。圖示：心外膜下心肌缺血。特點：外膜缺血后，心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。ST-T改變的臨床意義

1器質(zhì)性心臟?。汗谛牟　⑿募⊙?、心肌病、心包炎等。2電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀等）。3藥物影響（洋地黃、奎尼丁等）。4心室肥大5束支傳導(dǎo)阻滯6過度呼吸、無力型體型的青年人、飽餐后、恐懼不安時的功能性改變。心肌梗死心肌梗死的基本圖形

1.缺血型改變：T波異常高大（心內(nèi)膜下缺血）→T波倒置、冠狀T波（貫穿心室達(dá)心外膜時）。

2.損傷型改變:心外膜心肌損傷時面對損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高,對側(cè)部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

3.壞死型改變：當(dāng)發(fā)展到心肌壞死時，壞死心肌不能產(chǎn)生電活動，使心電綜合向量方向背離壞死區(qū)，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為異常Q波（Q波時間＞0.03s,振幅＞同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4）或QS波。

一基本圖形及機制急性心肌梗塞的診斷要點

1.初始0.03-0.04秒QRS向量異常:

①在除aVR導(dǎo)聯(lián)和心臟呈垂直位時的aVL導(dǎo)聯(lián)外，任何導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的深度大于同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間超過0.04秒；

②在右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)q波，不論其寬度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滯，則表示有心肌梗塞(多為室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下梗塞)；

③在左束支傳導(dǎo)阻滯者，在Ⅰ、aVL、及V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)Q波，應(yīng)視為室間隔心肌梗塞或前壁心內(nèi)膜心肌梗塞；

2.ST向量的改變:心電圖上出現(xiàn)ST段移位，在不同的導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段上抬或下移，且呈單向曲線特征性變化.3.平均T向量的改變:心電圖出現(xiàn)T波改變----早期呈為高尖T波，以后由直立變?yōu)榈怪?，T波無論直立或倒置均有以下特征:

①升支及降支與基線所形成的角度，大致相等；

②基底較窄；

③頂點較尖；4.QRS終末向量的改變:在出現(xiàn)壞死型Q波的導(dǎo)聯(lián)上，出現(xiàn)終末R波。心肌梗塞的圖形演變及分期隨著心肌梗塞時依次發(fā)生缺血、損傷和壞死的病理改變，心電圖也表現(xiàn)為一系列演變過程，可分為早期（超急性期）、急性期、亞急性期、陳舊期心肌梗塞。1.早期：梗塞數(shù)分鐘至數(shù)小時。出現(xiàn)缺血、損傷型改變—T波高大、不對稱，ST段斜上型抬高。2.急性期：梗塞后6～12小時出現(xiàn)，48～72小時發(fā)展成典型急性期圖形，可持續(xù)數(shù)周。可同時出現(xiàn)缺血、損傷和壞死圖形—ST段弓背型抬高呈“單向曲線”（“紅旗飄飄”），病理性Q波，T波開始倒置。3.亞急性期：梗塞后數(shù)周至數(shù)月。ST段逐漸降至等電位線，倒置T波逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。4.陳舊期：梗塞后數(shù)月至數(shù)年（一般梗塞后3～6個月進(jìn)入陳舊期）。ST-T不再變化，只存留壞死型Q波。若ST段持續(xù)抬高超過6個月，可診斷為室壁瘤（壞死心肌發(fā)生纖維化所致）。心肌梗塞的定位診斷（根據(jù)梗塞圖形出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)）：

1.前間壁梗塞：V1～V3導(dǎo)聯(lián)2.前壁梗塞：V3～V5導(dǎo)聯(lián)3.前側(cè)壁梗塞：V4～V6，I，aVL導(dǎo)聯(lián)4.下壁梗塞：II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)5.后壁梗塞：V7～V9導(dǎo)聯(lián)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高（對應(yīng)性改變）6.高側(cè)壁梗塞：I，aVL導(dǎo)聯(lián)7.右室梗塞：V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)8.心內(nèi)膜下梗塞：ST段壓低，T波倒置。需結(jié)合臨床癥狀和化驗檢查。

課堂總結(jié)及測試心臟激動順序與心電圖的關(guān)系房室肥大心房肥大的心電圖診斷要點①P波增寬，時限﹥0.11s,常呈雙峰型，雙峰間距﹥左房大0.04s,又稱“二尖瓣型P波”②V1P波呈正負(fù)雙向，負(fù)向波增寬加深，Ptfv1負(fù)值增大，﹥-0.04mm.s③臨床有左房擴大的證據(jù)①P波高尖，電壓≥0.25mV,P波時間一般正常，又稱右房大“肺性P波”②臨床有右房擴大證據(jù)

二尖瓣型P型(左房大或房內(nèi)阻滯)電軸右偏

①P波增寬,達(dá)O.16s(>0.11s)②P波呈雙峰型，雙峰間距0.08s(>0.04s)③I導(dǎo)聯(lián)主波向下,說明電軸右偏

二尖瓣型P波①P波增寬≥0.11s（0.16s），可見PⅡ、Ⅲ、avF、V5呈雙峰，雙峰間距﹥0.04s。②PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波增寬加深，Ptfv1負(fù)值增大，﹥-0.04mm.s（－0.24mm.s）。右心房大

圖示：右房肥大。特點：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，振幅≥0.25mv，時程＜0.11s。又稱為“肺型P波”，常見于慢性肺源性心臟病及某些先天性心臟病。（二）心室肥大的心電圖診斷要點

診斷要點種類電壓電軸ST-T改變左室大左室面高電壓：輕度左偏﹤-30°以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中Rv5或Rv6﹥2.5mv或或正常ST段壓低，T波低

Rv5+Sv1﹥4.0mv(男)平，或雙相或倒置

Rv5+Sv1﹥3.5mv(女)