弱視的診斷與治療2

弱視的診斷與治療簡(jiǎn)述患病率約為兒童的1.3%－3%。是兒童最常見(jiàn)的單眼視力喪失原因僅發(fā)生在視覺(jué)尚未發(fā)育成熟的幼兒期異常視覺(jué)刺激出現(xiàn)的越早，弱視程度越嚴(yán)重治療與年齡密切相關(guān)。年齡越小治愈率越高，3－7歲是治療弱視的最好時(shí)機(jī)發(fā)病機(jī)理：在視覺(jué)發(fā)育早期，雙眼視覺(jué)刺激失去平衡，占優(yōu)勢(shì)的成為主眼，劣勢(shì)者則發(fā)展為弱視眼弱視的定義一般來(lái)說(shuō)，眼部無(wú)器質(zhì)性病變，以功能性為主所引起的遠(yuǎn)視力低于0.9且不能矯正者被稱為弱視。弱視的程度中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)1996年制定標(biāo)準(zhǔn)輕度弱視：視力為0.8－0.6中度弱視：視力為0.5－0.2重度弱視：視力為

≤

0.1不同年齡兒童視力1.0的檢出率3歲兒童：61.3%4歲兒童：73.5%5歲兒童：80.4%6歲兒童：95.6%

視力低?！僖暳Ξ惓！偃跻暼跻曌钚略\斷標(biāo)準(zhǔn)多中心人群研究發(fā)現(xiàn)，兒童年齡與視力存在著密切相關(guān)性以0.9為弱視標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診率過(guò)高和擴(kuò)大診斷！！不同年齡組兒童視力參考下限2010年斜視與小兒眼科學(xué)組共識(shí)3-5歲0.5（3歲0.5,4-5歲0.6）6歲及以上0.7趙堪興中華眼科雜志2010；46(10):906-9102011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組就此重新定義弱視3歲以下兒童為低于0.54—5歲低于0.66—7歲低于0.7或雙眼視力相差2行以上對(duì)弱視定義的新理解視覺(jué)發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正屈光參差和高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力；或雙眼相差2行或以上，視力較低眼為弱視關(guān)鍵點(diǎn)：功能性疾病排查器質(zhì)性病變視覺(jué)發(fā)育相關(guān)疾病診斷弱視要有產(chǎn)生相關(guān)因素（危險(xiǎn)因素）弱視的分類1、斜視性弱視2、屈光參差性弱視球鏡相差>1.5D柱鏡相差>1.0D3、形覺(jué)剝奪性弱視先天性或外傷性白內(nèi)障角膜混濁完全性眼瞼下垂醫(yī)源性眼瞼縫合等4、屈光不正性弱視遠(yuǎn)視≥5D(3D)--應(yīng)根據(jù)年齡近視≥6D散光≥2D弱視診斷首先應(yīng)正確認(rèn)識(shí)兒童眼睛發(fā)育

新生兒1月2月3月6月

成人嬰兒期視覺(jué)發(fā)育出生只是大致的黑和白色視覺(jué)4-6周注視和追隨2-4月色覺(jué)3-6月深度覺(jué)視覺(jué)發(fā)育的敏感期出生6周開(kāi)始需要聚焦的視網(wǎng)膜圖像如果任意一眼的視覺(jué)輸入信號(hào)異常，大腦中的視覺(jué)通路不能正常發(fā)育離焦圖像導(dǎo)致弱視嬰兒和兒童屈光度分布屈光隨年齡發(fā)育定期檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼部異常兒童第一次視力檢查的時(shí)間第一次檢查視加:1歲之前如有下例情況，應(yīng)盡早檢查:早產(chǎn)兒有斜視、弱視、高度屈光不正、先天性白內(nèi)障等疾病家族史眼睛外觀或視覺(jué)表現(xiàn)異常如未發(fā)現(xiàn)異常，3歲至5歲應(yīng)進(jìn)行年度視力檢查兒童視力低下的表現(xiàn)幼小兒童眼球能否隨燈光轉(zhuǎn)動(dòng)；能否注視感興趣的物體遮蓋一眼無(wú)反應(yīng)，遮蓋另一眼不滿，甚至哭鬧視物瞇眼、皺眉、歪頭看電視距離太近、姿勢(shì)不正確眼球不停地?cái)[動(dòng)（眼球震顫）嬰幼兒視力檢查兒童眼部檢查應(yīng)包含項(xiàng)外觀視力屈光度雙眼視覺(jué)評(píng)估立體視及抑制色覺(jué)眼部健康眼軸、角膜曲率等生物學(xué)參數(shù)眼內(nèi)壓根據(jù)兒童年齡和配合情況加以調(diào)整不同年齡組應(yīng)進(jìn)行的檢查6個(gè)月視力:TellerAcuitytest近距離遮蓋檢查檢影(屈光度)眼睛健康集合(粗略檢查)

立體感

色覺(jué)

調(diào)節(jié)力

眼內(nèi)壓不同年齡組應(yīng)進(jìn)行的檢查1-2歲視力:Cardiff近距離遮蓋檢查檢影(屈光度)眼睛健康集合(粗略檢查)立體感:Lang

色覺(jué)

調(diào)節(jié)力

眼內(nèi)壓對(duì)不同年齡組應(yīng)進(jìn)行的檢查3歲視力:LEAsymbol/SheridanGardiner/Snellen遠(yuǎn)及近距離的遮蓋檢查檢影(屈光度)眼睛健康集合立體感:Randomdot/TitmusFly色覺(jué):Ishihara調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓:NCT不同年齡組應(yīng)進(jìn)行的眼部檢查4歲以上視力:Snellen遠(yuǎn)及近距離的遮蓋檢查檢影及主觀驗(yàn)光:Subjectiverefraction眼睛健康集合立體視:Randomdot/TitmusFly色覺(jué):Ishihara調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓:NCT兒童眼部檢查1.問(wèn)診、病史就診的主要原因孕產(chǎn)史任何已知的先天性眼睛或全身性疾病發(fā)育狀況家族病史兒童眼部檢查兒童眼部檢查

視力檢查10Δ三棱鏡檢查/Verticalprismtest6個(gè)月到3歲Handbookofpediatricstrabismusandamblyopia兒童眼部檢查視力視動(dòng)性眼震/Optokineticdrum(OKN)6個(gè)月到3歲兒童眼部檢查TellerAcuitycard2.視力優(yōu)先觀看法PreferentialLooking

適合6個(gè)月至3歲兒童兒童眼部檢查優(yōu)先觀看法/PreferentialLooking適合6個(gè)月至3歲CardiffcardLEAGratingcard兒童眼部檢查3-6歲LeaSymbols

（matching）Sheridan-Gardiner

（matching）Snellen兒童眼部檢查視網(wǎng)膜檢影屈光度兒童眼部檢查

OpenFieldAuto-refractorPowerRefractor自動(dòng)驗(yàn)光儀兒童眼部檢查4

雙眼視覺(jué)評(píng)估顯斜視與隱斜視外在觀察(Observation)角膜映光法(Hirschbergtest)遮蓋試驗(yàn)(Covertest)眼球運(yùn)動(dòng)(Ocularmobility)Hirschbergtest兒童眼部檢查

雙眼視覺(jué)評(píng)估調(diào)節(jié)/Accommodation幅度

（AMP）靈敏度3-4個(gè)月時(shí)發(fā)育較好4-5歲可以進(jìn)行評(píng)估RAFruler兒童眼部檢查雙眼視覺(jué)評(píng)估集合近點(diǎn)

(NPC)8周歲時(shí)已發(fā)育良好兒童眼部檢查立體視及抑制立體視抑制兒童眼部檢查色覺(jué)ColourvisiontestingmadeeasyIshiharaD-15兒童眼部檢查

Hand-heldSlit-lamp手持裂隙燈兒童眼部檢查手持眼底照相機(jī)Hand-heldfunduscamera雙目間接檢眼鏡

(BIO)RBMorningglorysyndromeCoatsdiseaseROPChoroidcoloboma兒童眼部檢查眼軸長(zhǎng)度

A-scan/IOLMaster眼內(nèi)壓

NCT(非接觸眼壓儀)IOLMasterNCTI-care弱視診斷排查器質(zhì)性病變發(fā)現(xiàn)視覺(jué)發(fā)育相關(guān)疾病尋找致病危險(xiǎn)因素弱視治療被動(dòng)治療去除弱視病理因素重建清晰視網(wǎng)膜圖像抑制健眼遮蓋藥物壓抑光學(xué)壓抑主動(dòng)治療抗抑制調(diào)節(jié)訓(xùn)練雙眼視訓(xùn)練知覺(jué)學(xué)習(xí)被動(dòng)弱視治療重建清晰視網(wǎng)膜圖像及早進(jìn)行光學(xué)矯正單光雙光或漸進(jìn)角膜接觸鏡屈光參差高度散光無(wú)晶狀體被動(dòng)弱視治療遮蓋全遮蓋眼罩、眼貼壓抑壓抑膜光學(xué)壓抑藥物阿托品遮蓋VS阿托品壓抑國(guó)際兒童眼病研究組（PEDIG）遮蓋和阿托品對(duì)3-7歲弱視兒童治療效果2年觀察兩者相近PEDIG,PatchingvsAtropinetoTreatAmblyopiainChildrenAged7to12Years:ARandomizedTrial,ArchOphthalmol.2008December;126(12):1634–1642效果優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)阿托品好美觀,

保持雙眼視野畏光，

臉紅，口干，過(guò)敏遮蓋好簡(jiǎn)單方便外觀影響，心理影響，皮膚過(guò)敏全天遮蓋VS部分遮蓋國(guó)際兒童眼病研究組（PEDIG）全天遮蓋與6小時(shí)遮蓋相同效果PEDIG,Arandomizedtrialofprescribedpatchingregimensfortreatmentofsevereamblyopiainchildren.Ophthalmology2003;110(11):2075-87不遮蓋VS遮蓋國(guó)際兒童眼病研究組（PEDIG）不遮蓋及2小時(shí)遮蓋的研究遮蓋2小時(shí)聯(lián)合主動(dòng)訓(xùn)練效果好于不遮蓋PEDIG

A

RandomizedTrialtoEvaluateTwoHoursofDailyPatchingforAmblyopiainChildren,Ophthalmology,2006Jun:,113(6):904-912訓(xùn)練VS不訓(xùn)練國(guó)際兒童眼病研究組（PEDIG）遮蓋2小時(shí)以上聯(lián)合訓(xùn)練與不訓(xùn)練聯(lián)合主動(dòng)訓(xùn)練者效果好于不訓(xùn)練者做什么訓(xùn)練？？PEDIG

A

randomizedpilotstudyofnearactivitiesversusnon-nearactivitiesduringpatchingtherapyforamblyopiaJAAPOS,2005Apr9(2):129-36傳統(tǒng)弱視治療紅光治療CAM海丁格刷后像療法主動(dòng)弱視訓(xùn)練精細(xì)目力串珠子100和1000圈字母描圖、連線主動(dòng)弱視訓(xùn)練精細(xì)訓(xùn)練找東西拋豆袋主動(dòng)弱視訓(xùn)練計(jì)算機(jī)訓(xùn)練通過(guò)眼手協(xié)調(diào)程序,并采用條件反射和行為矯正的原則改善視力主動(dòng)弱視訓(xùn)練更多的訓(xùn)練：VA達(dá)到0.6，雙眼視力相差2行以內(nèi)調(diào)節(jié)訓(xùn)練遠(yuǎn)近字母表調(diào)節(jié)靈敏度主動(dòng)訓(xùn)練抗抑制治療光柵手導(dǎo)鏡手導(dǎo)鏡主動(dòng)訓(xùn)練抗抑制治療抗抑制撲克紅綠/偏振閱讀紅綠電視訓(xùn)練主動(dòng)訓(xùn)練雙眼融合能力（聚合與散開(kāi)）/成人的大腦是否具有可塑性？弱視超過(guò)關(guān)鍵期是否不可逆轉(zhuǎn)？新的觀點(diǎn)訓(xùn)練可以提高視覺(jué)效能(Li,Levi&Klein2004,NatNeurosci)成人弱視可以治療(Leviet.al.1996,PNAS;Li&Levi2004)知覺(jué)學(xué)習(xí)

PerceptualLearning神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)程的一種經(jīng)過(guò)重復(fù)的練習(xí)使感知能力得到提高效果可維持幾個(gè)月甚至一年受試者意識(shí)不到知覺(jué)學(xué)習(xí)的發(fā)生，是一種隱性的程序性學(xué)習(xí)包括:聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)和視覺(jué)知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練種類VernierAcuity訓(xùn)練PositionalAcuity訓(xùn)練對(duì)比敏銳訓(xùn)練輪廓信息整合訓(xùn)練VernierAcuity訓(xùn)練在成人期視皮質(zhì)具有可塑性訓(xùn)練只在該項(xiàng)目有改善LeviD,PolatU,ShengHu,Y:ImprovementinVernierAcutiyinAdultsWithAmbolyopia.InvestOphthalmolVisSci.1997;38(8):1493-1510位置噪聲知覺(jué)訓(xùn)練成人患者該項(xiàng)目有改善擁擠字母視銳度和單字母視銳度能力提高LiRW,ProvostA&LeviDM.Extendedperceptuallearningresultsinsubstantialrecoveryofpositionalacuityandvisualacuityinjuvenileamblyopia.InvestOphthalmolVisSci2007;48:5046–5051LiRW,LeviDM.Characterizingthemechanismsofimprovementforpositiondiscriminationinadultamblyopia.JVis2004;4:476-487.對(duì)比敏感度訓(xùn)練Polatetal(2004):ImprovingvisioninadultamblyopiabyperceptuallearningZhouY,HuangC,XuPetal.Perceptuallearningimprovescontrastsensitivityandvisualacuityinadultswithanisometropicamblyopia.VisionRes2006;46: