小兒休克的初步診治

小兒休克的初步認(rèn)識休克的定義氧運輸心血管功能復(fù)習(xí)體格檢查注意事項休克分類休克的初步診斷內(nèi)容由各種致病因素引起的有效循環(huán)血量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂，細胞受損及臟器功能障礙的綜合征象。

氧、葡萄糖運送至組織不足。注意:血壓未列入定義中休克的定義氧運輸指每分鐘心臟向外周組織輸送的氧量。DO2＝（心輸出量）×(動脈氧含量）氧運輸

心輸出量（CO）

每博量×心率

前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力（容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷）(心肌代謝興奮藕聯(lián)）以舒張壓表示常以血壓表示心輸出量

Hgb(g/dl)×SaO2×1.39(mlO2/gHgb)

＋paO2(mmHg)×0.003(mlo2/mmHg/dl)動脈氧含量(CaO2)

Hgb=12g/dlSaO2=100%PaO2=100mmHg12gm/dlx1.00x1.39mlO2/gmHgb=16mlO2/dl+(98.2%)100mmHgx0.003mlO2/mmHg/dl=0.3mlO2/dl(1.2%)CaO2=16.3mlO2/dl1歲小兒動脈氧含量DO2=COxCaO2x10=COx[(Sao2xHbx1.39)+(Pao2x0.0031)]x10

正常范圍700-1400ml/min氧運輸

全身血管阻力前負(fù)荷血壓心搏量心肌收縮力

心輸出量后負(fù)荷

心率

心率↑

不足--代償--外周血管阻力↑

可能增加搏出量

心血管參數(shù)之間的關(guān)系年齡正常（次/分）最大代償（次/分）3月～2歲130（100-190）2100～3個月140（85-205）220

2～10歲80（60-140）200

〉10歲75（60-100）180心率最大代償舒張期短回心血量減少冠狀動脈灌注減少（舒張壓、口徑、流速有關(guān)）心肌收縮力下降心率過快的不良后果Frank-Strling曲線心血管直接體征終末器官灌注心率腦

脈搏皮膚血壓腎體格檢查注意事項心率脈搏：中心、末梢同時檢查血壓：年齡收縮壓（第5百分位)0-1月601月-1歲70>1歲70+（2×年齡）心血管系統(tǒng)腦：意識水平A-AwakeV-Responsivetovoice(對聲音有反應(yīng))P-Responsivetopain(對疼痛有反應(yīng)）U-Unresponsive(無反應(yīng)）

終末器官灌注：腦皮膚顏色：粉紅

蒼白

紫紺

皮膚發(fā)花末梢溫度：涼、冰涼毛細血管再充盈時間：常溫環(huán)境下<2秒，檢查部位應(yīng)高于心臟水平終末器官灌注：皮膚尿量

正常1-2ml/kg.h膀胱原來所存尿量不計在內(nèi)反應(yīng)腎小球濾過率

腎血流量

重要器官灌注

重病人下尿管計尿量終末器官灌注：腎望：觀察意識水平觸：心搏、脈搏是否有力皮膚溫度、毛細血管再充盈時間聽：血壓測：尿量一般評估程序3個月，很警覺、煩躁的男孩，12小時來喂養(yǎng)困難，皮膚蒼白。體溫37℃心率300次/分，血壓70/50mmHg呼吸50次/分末梢灌注不良診斷？病例診斷？根據(jù)血流動力學(xué)分類低血容量休克

心內(nèi)

梗阻性休克

心外（張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞）心源性休克分布性休克：感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源休克休克分類（一）

此分類法的優(yōu)點

幫助醫(yī)師了解病因和血流動力學(xué)關(guān)系據(jù)此明確治療原則，采取相應(yīng)措施不同病因可具有相同的血流動力學(xué)特點某一類型休克在不同時期具有其他休克的成分、特點休克分類（一）根據(jù)病因分類：

失血性休克

感染性休克（膿毒性休克）

過敏性休克

心源性休克

神經(jīng)源性休克等休克分類（二）循環(huán)血容量減少：失血、失液、

血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)運（如創(chuàng)傷）、毛細血管滲漏綜合征心室舒張期充盈壓降低、容積減少導(dǎo)致心輸出量下降、組織灌注不足、細胞底物供需失衡，引起廣泛缺氧和器官功能損害低血容量休克的特點復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)--交感腎上腺素能反應(yīng)（頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器)動、靜脈收縮增加心肌收縮力心動過速--腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)激活抗利尿激素分泌增加低血容量休克代償期

HRBPCO代償性休克失代償性休克低血容量休克的血流動力學(xué)反應(yīng)心輸出量減低并非心肌功能欠佳原因：氣胸、心包填塞、肺栓塞特點：血流通道受阻

舒張期充盈壓增高

后負(fù)荷過度增加梗阻性休克（心外）原因

心泵或心功能問題

任何原因休克的晚期表現(xiàn)

特點

心肌收縮力減低

心臟功能衰竭

心室舒張期充盈壓與容積均升高

但心輸出量不足

代償反應(yīng)可能是有害的心源性休克特點（1）代償反應(yīng)的有害性：心率增加、耗氧增加、心肌負(fù)擔(dān)加重、循環(huán)阻力增高，后負(fù)荷增加→左室舒張末壓↑→左房壓↑→肺

毛細血管鍥壓增高→肺淤血心源性休克特點（2）周圍血管運動調(diào)節(jié)功能喪失：

小、動靜脈過度舒張周圍血管阻力輕度下降

不同器官、同一器官不同區(qū)域改變不一致，導(dǎo)致血流分布不均心輸出量明顯增加時仍有低血壓、組織有效灌注不足

分布性休克特點心搏出量正常乃至增加低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒感染性休克表現(xiàn)不同Cvp反映右室舒張壓或充盈壓是右室舒張功能、血管內(nèi)容量、回心血量、全身靜脈容積的綜合反應(yīng)Cvp可助鑒別血容量不足或心功能障礙臨床表現(xiàn)為低中心靜脈壓休克和高中心靜脈壓休克中心靜脈壓（CVP）肝臟不大X線檢查心影小病因：低血容量或相對低血容量

低中心靜脈壓休克（Lowcvp)肝大X線檢查心臟大或有氣胸病因：心源性或梗阻性

高中心靜脈壓休克（Highcvp）1.S是休克嗎？是什么類型的休克？心源性、感染性、出血性、低血容量性、中毒性、過敏性、神經(jīng)源性？2.HHypovolemia)(血容量)糾正了嗎？怎樣才是合理糾正？3.OOxygenation?氧合狀態(tài)怎樣？有ARDS？4.CCirculation是否代償或失代償？5.KKaliemapaliopeniaandhyponatremia?休克診斷ABCD(1)6.AAanuria無尿、尿量多少？予導(dǎo)尿測小時尿量7.B（1）Breath潛在呼衰及ARDS的診斷（2）BE血氣分析8.CCirculation循環(huán)狀態(tài)9.DDIC注意DIC早期癥候休克診斷ABCD（2）內(nèi)容：血液動力學(xué)、內(nèi)環(huán)境、臟器灌注、臟器功能重點項目：神志、面色、四肢溫度、毛細血管再充盈時間、體溫、呼吸、脈搏、心率（心律、心音強度）血壓、尿量、血小板計數(shù)、電解質(zhì)、心電圖、

血氣分析、CVP、DIC指標(biāo)休克監(jiān)測項目輕中重AAweak萎靡或不安明顯意識不清BBP正常、稍低降低不易測出CCirculation心率快、心率快快、慢、音低DDerma（皮膚）正常稍蒼白蒼白涼、紫紺發(fā)花EExtremity（四肢）涼涼厥冷FFever體溫稍高高高或低GGroundofeye無變化輕變化變化明顯

（眼底）RRespiratory稍促促促或不整SSwet(出汗)多多汗多或無TT-Recto-T(肛趾溫差)>6-8℃>8℃>9℃或<6℃UUrinoutput稍少少無尿VCVP正常（6-8）低低或高

休克觀察ABCD

應(yīng)盡快確定診斷泵衰竭心律紊亂其他梗阻原因

高CVP休克的處理保證氣道通暢及呼吸功能完備：給氧建立血管通路：考慮骨髓通路

（90秒內(nèi)3次靜脈穿刺置管術(shù)失敗要考慮）擴容：N.S20ml/kg.次

在給液40-60ml/kg后，測cvp必要時給血管活性藥物：兒茶酚胺類藥強心維持血壓反復(fù)評估病情（氧合、心率、尿量）休克最初的處理

血管通路：IO液體復(fù)蘇感染性休克第1小時給液體若>40ml/kg,存活率增加心肌功能衰竭的治療

兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類

休克治療進展首次19世紀(jì)20年代歐洲19世紀(jì)30年代北美19世紀(jì)40年代80年代受重視1988年美國心臟學(xué)會（AHA）主張<6歲使用，現(xiàn)在>6歲、成人均使用2000年，AHA規(guī)定90秒3次靜脈穿刺失敗即做骨髓輸液

骨髓輸液（1）有人院前轉(zhuǎn)運47/1782例做骨髓輸液58次年齡3周-14歲，<1歲23例，<6歲15例體重2.1-60kg平均維持時間5.2h,多<12h首次成功率78%，95%是標(biāo)準(zhǔn)位置(脛骨粗隆下1-1.5cm)，5%股骨，7/58(12%)合并局部水腫、浸潤

骨髓輸液（2）目的：擴容改善微循環(huán)

補充血容量輸送藥物液體選擇：等滲晶體液（NS、林格氏液)

膠體液（血漿、右旋糖酐）

碳酸氫鈉（PH<7.2時）

血（Hct<30%時急輸新鮮血）

糖：不主張給

液體復(fù)蘇（1)右旋糖酐的副作用：皮疹、肺水腫、腎衰竭、過敏性休克藥物不良反應(yīng)報道：過敏性休克53例，10例死亡多為首次使用數(shù)滴或數(shù)毫升即發(fā)生過敏性休克

液體復(fù)蘇（2）輸入含糖液的危害5%葡萄糖的含糖量：100ml含5g,20ml含1g20ml/kg=1g/kg高糖致高糖血癥

休克患兒多有應(yīng)激性高血糖

腦

滲透性利尿低血糖者：給糖0.5g/kg，另外途徑給予

液體復(fù)蘇（3）量：需多少給多少，強調(diào)穩(wěn)妥擴容

充分?jǐn)U容≠超量擴容

理由：毛細血管通透性增加

血管擴張、血液重新分布

入量減少，丟失增加速度：20-60ml/kg.h,分批給，量與速度取決于心功能及休克不同階段，否則易致肺水腫，應(yīng)監(jiān)測CVP液體復(fù)蘇（4）≠感染性休克液體復(fù)蘇療效不如成人好，副作用多。

成人擴容后，多轉(zhuǎn)為低排高阻狀態(tài)CO↓

外周阻力↑小兒擴容后，20%為高排低阻，

80%為低排，阻力↑可或↓液體復(fù)蘇（5）又稱炎癥性心肌病

左、右心室均可受累

收縮期、舒張期這種心功能異常與前后負(fù)荷無關(guān)

輸液或用?受體興奮劑不能好轉(zhuǎn)死亡者較存活者心室射血分?jǐn)?shù)下降

右心舒張末容積上升休克時心肌收縮減弱，應(yīng)解除心肌抑制感染性休克均有不同程度心功能降低低血壓、心肌缺血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂炎癥介質(zhì)作用：TAF,IL-I,負(fù)性肌力效應(yīng)

可能誘導(dǎo)心肌凋亡，直接損害心肌細胞?受體敏感性下降（數(shù)日↓，功能↓）心功能降低的原因根據(jù)血液動力學(xué)正確選擇藥物低血壓：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、

血管加壓素血壓正常：多巴酚丁胺擴容后用效果好注意給藥途徑、快速輸送用量個體化如何稀釋以利快速計算血管活性藥物藥名適應(yīng)癥有臨床癥狀的心動過緩性休克腎上腺素（包括過敏性休克）

低血壓

心跳呼吸驟停多巴酚丁胺血壓已正常的心源性休克多巴胺

小劑量增加腎臟和內(nèi)臟血流