外科病人的營養(yǎng)支持

張愛華副教授Nursingofnutritionsupportpatients營養(yǎng)支持病人護理國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

術(shù)后腸瘺

始于20世紀上半葉20世紀60年代末“太空飲食”用于外科病人Dudrick深靜脈置管提供營養(yǎng)我國營養(yǎng)支持發(fā)展史營養(yǎng)支持的發(fā)展史

第一節(jié)概述一、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因

（一）術(shù)前營養(yǎng)不足

1．攝入和吸收不夠；2．消耗和喪失過多（二）手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失

手術(shù)、創(chuàng)傷應急后的神經(jīng)－內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素處于分解代謝增強而合成代謝降低的狀態(tài)。二、營養(yǎng)不良的分類消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus)低蛋白型營養(yǎng)不良(kwashiorkor)混合型營養(yǎng)不良（marasmickwashiorkor）能量缺乏體重/身高低脂肪儲存減少 肌肉組織萎縮血漿蛋白正常消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良內(nèi)臟蛋白丟失血漿蛋白降低水腫蛋白缺乏型蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫混合型營養(yǎng)不良三、營養(yǎng)不良的評定（一）病史

慢性消耗性的疾病手術(shù)創(chuàng)傷及感染的應急狀態(tài)各種原因致較長時間不能進食（二）人體測量指標（三）實驗室指標人體測量指標(1)1、體重（bodyweight，BW)

實際體重<理想體重的90％理想體重:身高>165cm標準體重（kg）=身高(cm)－105身高＜165cm男性:標準體重（kg）=（身高－105）×0.9女性:標準體重（kg）=（身高－100）×0.9營養(yǎng)不良評定人體測量指標(2)2、體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI)

BMI=體重／身高(m)2理想值為18.5～23.9<18.5為消瘦≥24為超重營養(yǎng)不良評定人體測量指標(3)3、三頭肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)參考值：男性11.3～13.7mm女性14.9～18.1mm4、臂肌圍（armmusclecircumference,AMC)

AMC=上臂中點周長（cm)－3.14×TSF（cm)正常值：男性為22.8～27.8cm女性為20.9～25.5cm5、電生理阻抗

營養(yǎng)不良評定（三）實驗室指標

1、肌酐身高指數(shù)（％）

尿肌酐排泄量（mg/24h）／［身高（cm）－100］×23（女性為18）2、血清蛋白質(zhì)3、氮平衡=24h攝入氮量（g/d）－24h排出氮量（g/d）攝入氮量＝蛋白質(zhì)攝入量／6.2524h排出氮量（g/d）＝24h尿中尿素氮（g/d）＋4g4、整體蛋白質(zhì)更新率5、免疫指標

淋巴細胞總數(shù)、遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）、T細胞亞群NK細胞活力營養(yǎng)不良評定四、營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降大于正常體重的10％;血清白蛋白＜30g/L;連續(xù)7天以上不能正常進食；以明確為營養(yǎng)不良；可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人ENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應用比例1980sAlexender燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore腸是應激反應的一個中心器官腸細菌易位Bacterialtranslocation對腸功能有重新認識營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”腸內(nèi)營養(yǎng)應用準則第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)Enteralnutrition定義：指經(jīng)過口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證（1）吞咽和咀嚼困難者；（2）意識障礙或昏迷、無進食能力者；（3）消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）慢性消耗性疾病二、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染腹瀉及休克吸收不良者當慎用。三、經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類1、大分子聚合物：自制勻漿膳和大分子聚合物制劑

2、要素膳3、特殊配方制劑4、組件配方（調(diào)節(jié)性制劑）大分子聚合物：勻漿膳：非要素膳（fomulateddiet，non-elementaldiet）

整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸為氮源的要素膳水解蛋白為氮源的要素膳經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類(Medicalfood,disease-specificproducts)嬰兒用膳食肝功能障礙用膳食特殊應用膳食肺疾患用膳食創(chuàng)傷用膳食特殊應用膳食組件膳(modulediet)蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類先天性氨基酸代謝缺陷癥專用膳治療苯丙酮尿癥治療組氨酸血癥治療酪氨酸血癥治療高胱氨酸尿癥特殊應用膳食口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）三、腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法鼻胃管或胃造瘺 鼻腸管或腸造瘺

管飼途徑經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管管飼喂養(yǎng)誤吸可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適量繼續(xù)可以不足加腸外營養(yǎng)機械性并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷

喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時用力不當

喂養(yǎng)管阻塞

營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細等

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染并發(fā)癥誤吸或吸入性肺炎

多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當、咳嗽和嘔吐反射受損等。腹膜炎

偶見因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養(yǎng)液流入而病發(fā)。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥最多見的并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，占腸內(nèi)營養(yǎng)治療5％－30％。

原因：伴同用藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高血糖水電解質(zhì)代謝紊亂腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（1）1、預防誤吸體位：伴意識障礙、胃排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺－－半臥位

估計胃內(nèi)殘留量100－150ml,應延遲或暫停輸注病情觀察腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（2）2.保護粘膜、皮膚

長期留置鼻胃（腸）管者---油膏涂拭胃腸造瘺者保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（3）3.減少胃腸道不適營養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開始營養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應小于6至8h。伴同用藥的應用：適當稀釋?？刂茽I養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開始，250－500ml/d，5－7d內(nèi)逐漸達到全量。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（4）4.保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時沖洗喂養(yǎng)管每4h用20—30ml溫開水或生理鹽水沖洗。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（5）及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥第二節(jié)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition)

定義：通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng):當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)過靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN)一、腸外營養(yǎng)的適應證（1）營養(yǎng)不良；（2）胃腸道功能障礙；（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）抗腫瘤治療期間

二、輸注方法全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又稱為“全合一”allinone,AIO）單瓶輸注1、操作過程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點一、周圍靜脈

簡便

安全

靜脈炎

反復穿刺

流量小三、腸外營養(yǎng)途徑的選擇（1）腸外營養(yǎng)途徑的選擇（2）二、中心靜脈

輸注高濃度和大劑量液體

減少反復靜脈穿刺的痛苦

需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件

容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥

置管并發(fā)癥

感染并發(fā)癥

代謝并發(fā)癥四、TPN并發(fā)癥與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管損傷胸導管損傷空氣栓塞導管錯位或移位血栓性淺靜脈炎TPN并發(fā)癥感染并發(fā)癥穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥TPN并發(fā)癥代謝并發(fā)癥（1）1、非酮性高滲性高血糖性昏迷常見原因：單位時間內(nèi)輸入過量的葡萄糖或胰島素相對不足。臨床表現(xiàn)：血糖升高（22.2－33.6mmol/L)滲透性利尿（>1000ml/h)、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。處理：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素。TPN并發(fā)癥代謝并發(fā)癥（2）2、低血糖性休克臨床表現(xiàn)：心率加