老年人營養(yǎng)與排泄的護(hù)理

第四章

老年人營養(yǎng)與排泄的護(hù)理護(hù)理教研室學(xué)習(xí)目標(biāo)了解老年人消化系統(tǒng)的變化特點(diǎn)老化特征掌握老年人消化系統(tǒng)常見疾病的護(hù)理及健康教育第一節(jié)

老年人消化系統(tǒng)疾病概述一、老年人消化系統(tǒng)生理變化及病理改變二、老年消化系統(tǒng)常見疾病的特點(diǎn)消化系統(tǒng)組成：口腔至肛門的連續(xù)性管道。依次為口腔、咽、食管、胃、小腸、大腸等。其功能為接納食物、運(yùn)送食物、機(jī)械性消化食物、吸收營養(yǎng)并排出殘渣。包括分布于消化管壁的小消化腺和構(gòu)成器官的大消化腺（唾液腺、胰腺和肝）。其分泌物排入消化管對食物進(jìn)行化學(xué)性消化。消化管消化腺消化管的一般結(jié)構(gòu)粘膜粘膜下層肌層外膜上皮：復(fù)層扁平上皮：二端，口腔、食管及肛門，保護(hù)。單層柱狀上皮：中間，消化、吸收、保護(hù)。固有層：疏松CT，胃腸富含胃腺和腸腺或淋巴組織。粘膜肌層：薄層平滑肌，多為內(nèi)環(huán)外縱，其收縮可促進(jìn)固有層內(nèi)的腺體分泌物排出和血液運(yùn)行，利于物質(zhì)吸收。兩端為骨骼肌，余為平滑肌，多為內(nèi)環(huán)外縱，其間有肌間神經(jīng)叢，可調(diào)節(jié)肌層的運(yùn)動。皺襞：粘膜和粘膜下層共同向管腔內(nèi)的突起。較致密CT，有食管腺、十二指腸腺；粘膜下神經(jīng)叢，可調(diào)節(jié)粘膜肌的收縮和腺體的分泌。漿膜或纖維膜。生理變化及病理改變消化道的改變肝膽胰腺消化道的改變1、口腔口腔黏膜唾液腺牙齒及牙周組織味蕾2、食管3、胃4、腸

食管（esophagus）為一肌性管道，長約25-28cm，有三處生理性狹窄：第一處狹窄：位于食管的起始處，距離中切牙約15cm；第二處狹窄位于左主支氣管后方與之交叉處，距離中切牙約25cm；第三處狹窄在穿膈的食管裂孔處，距離中切牙約40cm。食管的三個狹窄是異物易滯留之處和腫瘤的好發(fā)部位?！だ夏耆耸彻苷衬のs，咽下困難食管蠕動反應(yīng)減慢食管下端括約肌上移，易發(fā)生返流性食管炎位置：左上腹部的左膈下分區(qū)：賁門、胃底部、胃體部、幽門區(qū)幽門部的環(huán)狀平滑肌形成幽門括約肌，其收縮時即關(guān)閉胃與小腸間的通道。

胃（stomach）

1、胃入口——賁門出口——幽門2、上下兩彎凹的稱胃小彎《接肝、膈》凸的稱胃大彎〈游離〉3、分布：上端為底、中為體、下端接幽門。

老年人的胃部改變胃下垂胃酸分泌減少（服用酵母片促進(jìn)胃液的分泌，增進(jìn)食欲；服用適量的稀鹽酸，調(diào)節(jié)胃液的pH，恢復(fù)胃的正常消化功能）胃蠕動減慢

腸腸是胃的延續(xù)部分，它的功能是完成食物消化，吸收和轉(zhuǎn)移，并把不能消化的廢物排出小腸（smallintestine）

是胃腸道中最長的部分，約占消化道總長的三分之二。分為三個解剖段：上段為十二指（duodenum）中段為空腸（jejunum）下段為回腸（ileum）小腸分泌腸液：約3升/天助消化和中和胃酸蠕動和收縮：推進(jìn)腸內(nèi)容物和排空小腸的運(yùn)動1．緊張性收縮

2．分節(jié)運(yùn)動：以環(huán)行肌為主的節(jié)律性舒縮活動吸收:

消化產(chǎn)物通過上皮細(xì)胞進(jìn)入血液與淋巴的過程.(1)吸收的部位口腔、食道：不吸收胃：只吸收酒精、少量水分小腸：吸收的主要部位，大腸：主要吸收水分和鹽類十二指腸（duodenum）始于幽門，止于十二指腸空腸曲，長約25cm。十二指腸分為四段：球部、降部、橫部和升部乏特（Vater）壺腹部：是膽總管和胰管分別或共同開口處，也是膽汁和胰液排入十二指腸的通路.大腸（largebowel）包括盲腸（cecum）、結(jié)腸（colon）和直腸（rectum）

盲腸位于右下腹，連接小腸與大腸。

回盲瓣控制小腸內(nèi)容物進(jìn)入大腸和防止大腸內(nèi)容物反流入小腸。大腸的運(yùn)動1、混合運(yùn)動-袋狀往返運(yùn)動2、推進(jìn)運(yùn)動---集團(tuán)蠕動老年人腸道改變腸粘膜萎縮變薄，惡變發(fā)生率高吸收功能減退，消化不良直腸對擴(kuò)張的敏感性降低盆底肌及肛提肌無力，腹內(nèi)壓增加，直腸脫垂肝膽

-概述：人體內(nèi)最大的腺體，不含腺泡，有豐富的血竇。功能：1、分泌膽汁，參與脂類消化。

2、合成多種蛋白質(zhì)和脂類物質(zhì)。

3、參與物質(zhì)代謝。將胃腸吸收的物質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)合成、分解、轉(zhuǎn)化、貯存。

4、消除有害物質(zhì)。肝肝臟（liver）·

膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、外膽管兩大系統(tǒng)肝內(nèi)膽管：始于肝內(nèi)毛細(xì)血管，經(jīng)小葉間膽管、肝段、肝葉膽管，匯集成肝內(nèi)左右肝管。肝外膽管：包括肝外左右肝管、總管、膽囊、膽囊管和膽總管。

膽道系統(tǒng)分泌膽汁儲存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁膽囊濃縮、儲存和排出膽汁吸收：膽汁中90％的水和部分電解質(zhì)分泌粘液20ml/d：保護(hù)和潤滑膽囊粘膜膽汁的生理功能乳化脂肪，促使吸收

助脂溶性維生素的吸收抑制腸內(nèi)細(xì)菌的繁殖刺激腸蠕動中和胃酸。老年性肝膽改變肝臟萎縮，重量減輕輕度脂肪變，吞噬功能下降結(jié)締組織增生，肝臟纖維化硬化膽汁量減少，濃度增加，易膽汁淤積胰腺（Pancreas）位于腹膜后、第1～2腰椎前，長15～20cm。分為頭、體、頸、尾四部分。近端胰管常與膽總管匯合、共同開口于十二指腸乳頭，此解剖特點(diǎn)成為胰腺與膽道疾病相互關(guān)聯(lián)的主要因素。胰腺具有內(nèi)分泌和外分泌功能內(nèi)分泌：分泌胰島素等參與糖和脂肪等的代謝。外分泌：分泌胰液（750～1500ml/d）、消化酶：胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶幫助蛋白質(zhì)和脂肪的消化。老年胰腺改變胰島素活性下降，易患糖尿病分泌減少，胰脂肪酶減少，脂肪瀉中國居民平衡膳食寶塔

平衡膳食寶塔共分五層。底層：谷類300g-500g/d；第二層:蔬菜和水果400-500g/d和100-200g/d；第三層:魚、禽、肉、蛋等動物性食物125-200g/d（魚蝦類50g，畜、禽肉50-100g，蛋類25-50g）；第四層:奶類和豆類食物每天應(yīng)吃奶類及奶制品100g和豆類及豆制品50g。第五層塔尖是油脂類，每天不超過25g。食物多樣，饑飽適當(dāng)，油脂適量，粗細(xì)搭配，食鹽限量，甜食少吃，飲食節(jié)制，三餐合理，活動與飲食平衡。合理的日常膳食應(yīng)做到：二、飲食、營養(yǎng)與健康的關(guān)系合理飲食與健康1、促進(jìn)生長發(fā)育2、構(gòu)成機(jī)體組織3、提供能量4、調(diào)節(jié)機(jī)體功能不合理飲食與營養(yǎng)

1、營養(yǎng)不足●

2、營養(yǎng)過?！?、飲食不當(dāng)二、老年消化系統(tǒng)常見疾病

的特點(diǎn)和護(hù)理口腔黏膜干燥癥、消化性潰瘍膽石癥、胰腺炎胃癌、直腸癌口腔黏膜干燥癥病因：唾液腺功能低下，導(dǎo)管阻塞或成分改變表現(xiàn)：口干、說話不暢、干性食物吞咽困難，潰爛潰瘍紅斑或皺褶口腔黏膜干燥癥的護(hù)理保持口腔清潔牙齒牙齦的保健保持唾液正常分泌飲食護(hù)理食管裂孔疝學(xué)習(xí)目標(biāo)了解老年人泌尿系統(tǒng)的變化特點(diǎn)熟悉老年人泌尿生殖系統(tǒng)的常見疾病泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變泌尿系統(tǒng)的組成：

腎、輸尿管膀胱、尿道

主要生理功能：

生成和排泄尿液調(diào)節(jié)水電酸堿平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定分泌激素腎單位腎小體腎小管腎小球：入球小動脈、毛細(xì)血管叢、出球小動脈近端腎小管（近球小管）遠(yuǎn)端腎小管（遠(yuǎn)球小管）髓袢細(xì)段（分降支細(xì)段和升支細(xì)段，呈U形）腎小囊（Bowman囊）：內(nèi)層、囊腔、外層髓袢髓袢降支（粗段）髓袢升支（粗段）致密斑遠(yuǎn)曲小管近曲小管【腎臟的生理功能】生成尿液，排泄代謝廢物調(diào)節(jié)機(jī)體水、電、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1、腎小球?yàn)V過功能：（1）含氮類廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過排出（2）腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu)（3）腎小球基底膜（GBM）：維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細(xì)胞，構(gòu)成濾過膜

分子屏障：僅允許一定大小的蛋白質(zhì)分子通過；

電荷屏障：阻止帶負(fù)電的血漿白蛋白從濾過膜通過

任何一種屏障損傷均可引起蛋白尿【腎臟的生理功能】（4）腎小球?yàn)V過率（GFR）：

腎小球?yàn)V過作用的動力是有效濾過壓有效濾過壓＝（腎小球毛細(xì)血管血壓）－（血漿膠壓＋腎小囊內(nèi)壓）影響濾過的主要因素：腎小球?yàn)V過的面積（量）腎小球?yàn)V過膜的通透性（質(zhì)）有效濾過壓的動態(tài)平衡【腎臟的生理功能】＋囊內(nèi)液膠壓2、腎小管重吸收和分泌功能：（1）重吸收功能：（主要由近端腎小管承擔(dān)）濾過的葡萄糖、氨基酸100％被重吸收90％的碳酸氫根（HCO3–）、約70％的水和NaCl被重吸收有機(jī)酸、尿酸、許多抗生素、造影劑可從腎小管分泌排出（2）分泌和排泄功能：泌H＋：H+—Na+交換，酸化尿液泌氨：NH3+H＋

NH4＋（胺）—Na+交換泌鉀：K+—Na+交換,保鈉排鉀（3）濃縮和稀釋功能：【腎臟的生理功能】3、內(nèi)分泌功能：腎素：全身有效循環(huán)血量減少時分泌增加收縮血管和增加細(xì)胞外液而使血壓升高刺激醛固酮的合成和分泌促進(jìn)腎小管重吸收，增加血容量前列腺素：PGE2、PGA2擴(kuò)張腎血管，增加腎血流

PGF2α收縮血管EPO：刺激骨髓紅系增殖分化，使RBC和Hb合成增多1-α羥化酶：使VitD3轉(zhuǎn)化為有活性的激肽釋放酶：生成激肽對抗血管緊張素的作用促進(jìn)PG的釋放【腎臟的生理功能】泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變

腎臟的改變--結(jié)構(gòu)的改變萎縮，重量減輕1.腎動脈粥樣硬化2.腎小球纖維化泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變

腎臟的改變—功能的減退GFR下降腎小管功能減退水電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)能力降低濃縮功能下降

泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變

輸尿管的改變張力減弱，進(jìn)入膀胱流速減慢，易產(chǎn)生反流引起逆行感染泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變

膀胱的改變膀胱收縮無力，容量減少老年女性易出現(xiàn)壓力性尿失禁排尿不暢排尿困難泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變

尿道的改變尿道纖維化，括約肌萎縮—尿液流速減慢，排出不暢前列腺增生內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)常見疾病老年人護(hù)理糖尿病案例導(dǎo)入劉某某，女，68歲，退休干部，近來常感疲乏無力、煩躁、嗜睡，勞累后上述癥狀加重，且伴有明顯口渴。查體：血壓134/90mmHg，身高158cm，體重75kg，肥胖體型，空腹血糖為9.2mmol/L。既往有高脂血癥病史。門診診斷為糖尿病。從哪些方面對患者進(jìn)行護(hù)理評估代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病教師點(diǎn)撥1糖尿病的病因2對該患者采取的相關(guān)護(hù)理診斷3對患者的評估制定相應(yīng)的護(hù)理措施代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病定義老年糖尿病是指年齡在60歲以上的老年人，由于體內(nèi)胰島素分泌不足或胰島素作用障礙，引起內(nèi)分泌失調(diào)，從而導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)的代謝紊亂性疾病。

糖尿病分型1型糖尿病,2型糖尿病和妊娠期糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例約為95%。

其中1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命；2型糖尿病多見于中、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機(jī)體對胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗(InsulinResistance，IR)。胰島素抵抗

(InsulinResistance，IR)是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。目前認(rèn)為，IR不僅是Ⅱ型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，更是貫穿多種代謝相關(guān)疾病的主線，是連結(jié)它們的紐帶，為這些疾病的共同病理生理基礎(chǔ)。胰島素增敏劑藥物治療應(yīng)針對其病因改善胰島素抵抗，以及對β細(xì)胞功能的保護(hù)，選用胰島素增敏劑，預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。胰島素增敏劑通過提高靶組織對胰島素的敏感性，提高利用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質(zhì)代謝，能有限降低空腹及餐后血糖，單獨(dú)使用不引起低血糖，常與其它類口服降糖藥合用，產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。常用藥物有：羅格列酮，瑞格列奈。

Ⅱ型糖尿病特點(diǎn)老年糖尿病的發(fā)病相對緩慢，其臨床表現(xiàn)不典型,“三多一少”的癥狀多不明顯

并發(fā)癥多

多種老年病并存代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病并發(fā)癥感染心臟病變腦血管病變腎功能衰竭雙目失明下肢壞疽等護(hù)理評估病因（1）胰島B細(xì)胞分泌的胰島素減少；碳水化合物攝入量減少致糖耐量減退；體力活動不足，胰島素敏感度降低，糖代謝障礙；年齡增加脂肪組織隨之增加，貯存糖的肌肉組織則減少，導(dǎo)致葡萄糖被肌肉攝取、儲存和代謝減少。（2）其他代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病護(hù)理評估護(hù)理評估要點(diǎn)（1）詢問病史、起病的時間、主要癥狀及特點(diǎn)。（2）評估生命體征、意識和精神狀態(tài)、生活方式（3）注意觀察實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥有感染的危險知識缺乏代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病護(hù)理措施飲食護(hù)理

飲食控制對老年糖尿病患者尤為重要，要告訴老年人飲食治療是糖尿患者最基本的治療代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病護(hù)理措施飲食護(hù)理

膳食熱能計算

休息狀態(tài)下每天每公斤理想體重給予熱量25～30kcal,輕體力勞30～35kcal，中度體力勞動35～40kcal，重體力勞動40kcal以上代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病護(hù)理措施飲食護(hù)理

熱能的分配

碳水化合物約占飲食總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%。脂肪占25%～30%代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病護(hù)理措施飲食護(hù)理

主食餐次分配

根據(jù)中國人的飲食習(xí)慣，一般每日三餐，三餐的分配比例為1/5、2/5、2/5或各按1/3分配。代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病糖尿病食療歌糖尿病有五療法，尤如戰(zhàn)車五匹馬。飲食治療是根本，戰(zhàn)車馬中駕轅馬。飲食控制總熱量，主副零食量相加。主食一天五六兩，五谷雜糧最為佳。日用脂肪選素油，多用蒸拌少煎炸。肉食一天限三兩，肉蛋奶豆和魚蝦。綠色蔬菜不限量，飽腹減肥防硬化。糖尿病食療歌少量多餐七分飽，饑餓不妨食黃瓜。甘肥咸食均不宜，膳食纖維益處大。低糖水果也限量，加餐食后需檢查。口渴盡量喝足水，利尿降脂當(dāng)飲茶。禁煙戒酒是上策，控制病情防惡化。合理配餐變花樣，可用食品交換法。平衡膳食利健康，堅持食療效果佳。護(hù)理措施運(yùn)動療法

①向老年人解釋運(yùn)動療法的目的和意義②制定運(yùn)動計劃代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病老年人的護(hù)理糖尿病運(yùn)動療法不可少運(yùn)動療法、飲食療法和藥物療法被稱為治療糖尿病的“三駕馬車”，缺一不可。專家把運(yùn)動和飲食稱為控制糖尿病的“兩大基石”，只有“基石”穩(wěn)固，藥物才能發(fā)揮出應(yīng)有的效應(yīng)。

運(yùn)動的益處

使糖尿病患者對胰島素的敏感性增高，促進(jìn)全身組織比靜息時更多地利用血糖，從總體上降低血糖。加速脂肪代謝，有利于減輕體重，預(yù)防糖尿病的心腦血管并發(fā)癥（如動脈硬化、冠心病等）。增強(qiáng)全身機(jī)體各器官尤其是心腦肝腎肺的免疫防病功能，抵御糖尿病對各器官的侵犯；使機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白和多種抗體，提高機(jī)體應(yīng)激適應(yīng)能力，改善全身代謝。

何時運(yùn)動最適宜

運(yùn)動應(yīng)選擇在餐后1～2小時進(jìn)行，因此時血糖為高峰期，運(yùn)動有助于血糖迅速轉(zhuǎn)化。運(yùn)動方式有多種，可根據(jù)各人的病情、體力、愛好、場地和氣候條件而決定。有條件者應(yīng)選擇中（輕）度的全身性運(yùn)動，如登高和球類等，以調(diào)動整個機(jī)體和全身各器官組織經(jīng)受鍛煉，提高適應(yīng)和應(yīng)激能力。大運(yùn)動量的肌肉活動能加快對肌糖元的利用，減少對胰島素的消耗量。

運(yùn)動療法注意事項(xiàng)

▲開始時應(yīng)做些準(zhǔn)備活動，切忌操之過急。▲不要空腹運(yùn)動，以免出現(xiàn)低血糖休克，早鍛煉前應(yīng)喝一杯牛奶或吃幾塊餅干。▲隨身帶些糖果糕點(diǎn)，運(yùn)動中若出現(xiàn)饑餓感、心悸乏力和頭暈出汗等低血糖前兆，立即補(bǔ)充能量。

▲避免在四肢部位注射胰島素，因四肢運(yùn)動會加速胰島素進(jìn)入血液，加速細(xì)胞對血糖的吸收利用，導(dǎo)致低血糖反應(yīng)▲運(yùn)動應(yīng)定時、定量，因糖尿病病人胰島素缺乏，不能如常人那樣隨生活中各種情況引起的血糖變化而相應(yīng)地調(diào)節(jié)胰島素的分泌，故生活、飲食、用藥和運(yùn)動等，都應(yīng)定時定量