醫(yī)院技術(shù)管理制度及流程

醫(yī)院技術(shù)管理制度及流程醫(yī)院技術(shù)管理制度及流程：一、急診工作制度1.各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科(室)，實行24小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科(室)能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3.急診科(室)應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。4.醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。5.急診科（室）至入院及手術(shù)的“綠色通道”保持暢通無阻，確保急診會診能夠迅速展開。對于急診患者，醫(yī)護人員必須以極高的責(zé)任感和同情心，及時、嚴(yán)肅、迅速地提供救治服務(wù)，并嚴(yán)密監(jiān)控病情的任何變化，同時詳細(xì)記錄所有相關(guān)信息。對于診斷困難或病情危重的患者，應(yīng)立即請求上級醫(yī)師進(jìn)行診治或緊急會診。6.對于不宜移動的危重病患，應(yīng)在急診室內(nèi)立即組織搶救措施，并在病情得到穩(wěn)定后，再將其安全護送至病房。對于需要緊急手術(shù)的病患，應(yīng)迅速將其轉(zhuǎn)移至手術(shù)室進(jìn)行必要的手術(shù)程序。急診科醫(yī)師應(yīng)直接與病房或手術(shù)室的醫(yī)師進(jìn)行溝通。7.急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交***，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。9.急診室內(nèi)應(yīng)設(shè)立專門的留觀病床區(qū)域，患者在此由急診科醫(yī)師及護理人員進(jìn)行專業(yè)的診療與護理工作。醫(yī)師需詳盡記錄病歷，并開具相應(yīng)的醫(yī)囑。護理人員應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的病情發(fā)展，并及時采取恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。通常情況下，患者留院觀察的期限不應(yīng)超過三天（即72小時）。10.對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負(fù)責(zé)診治護理，規(guī)范管理。11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。二、搶救室工作制度1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。三、急診觀察室制度1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。2.各科急診值班的醫(yī)師與護士需嚴(yán)格監(jiān)控病情，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。所有被收入觀察室的患者，醫(yī)師必須開具醫(yī)囑，并依照既定格式及時撰寫病歷，持續(xù)記錄患者的病情變化及所采取的治療措施。3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。4.急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進(jìn)行診療護理并及時記錄、反映情況。5.值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。6.急診值班醫(yī)護人員需定時且細(xì)致地對觀察床病患進(jìn)行交接班工作，并在必要時以書面形式記錄。四、門診工作制度1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科(特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科)應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。3.門診的醫(yī)護人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔(dān)任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。4.對于難以確診的重癥患者，若患者兩次復(fù)診后仍無法確診，應(yīng)立即邀請上級醫(yī)師進(jìn)行會診?？浦魅渭爸魅吾t(yī)師應(yīng)定期參與門診服務(wù)，以解決復(fù)雜病例問題。針對慢性病患者及?？萍膊』颊撸瑧?yīng)依據(jù)醫(yī)院的實際情況設(shè)立?？崎T診。5.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。6.對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。7.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。9.加強檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。10.門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防并計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。五、處方制度1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4.關(guān)于“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”的處方及其處方權(quán)，必須嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的要求。5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量(《處方管理辦法》第十九條)，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容(1)前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。***品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。(2)正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“請缺的縮寫)標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。(3)后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。(4)急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖櫻7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的'藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。(《處方管理辦法》第十四條。9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量;中藥飲片以劑為單位10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。12.藥劑師(藥劑士)對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報;有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。六、病歷書寫制度1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。3.4請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：4.1住院醫(yī)師需為新入院患者撰寫一份詳盡的病歷，內(nèi)容涵蓋患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或居住地址、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、家族病史、個人生活史、女性患者的月經(jīng)史、生育史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、病歷摘要、初步診斷以及治療建議等，該病歷應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師親自書寫并簽名確認(rèn)。4.2書寫時力求詳勁整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。4.4若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。4.6病員入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.9手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。4.10所有轉(zhuǎn)交患者均須由主治醫(yī)師在病程記錄中撰寫詳細(xì)小結(jié)。階段性小結(jié)應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄于病程記錄中。4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。4.12各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13出院總結(jié)與死亡記錄應(yīng)當(dāng)于當(dāng)日內(nèi)完成。出院總結(jié)應(yīng)涵蓋病歷摘要、各項檢查的關(guān)鍵點、住院期間病情的演變、治療過程及其效果、出院時的狀況以及出院后的處理方案和隨訪計劃（具備條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立隨訪制度），并由負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師撰寫，由主治醫(yī)師進(jìn)行審核并簽署。4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)涵蓋中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合的診斷及治療相關(guān)信息。本文主要介紹了醫(yī)院技術(shù)管理制度及流程，包括急診工作制度、搶救室工作制度、急診觀察室制度、門診工作制度、處方制度和病歷書寫制度。急診工作制度強調(diào)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置急診科（室），實行24小時開放，配備經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，并加強急診工作的監(jiān)督管理。急診科（室）至入院及手術(shù)的“綠色通道”應(yīng)保持暢通，確保急診會診能夠迅速展開。對于危重病患，應(yīng)在急診室內(nèi)立即組織搶救措施，并迅速轉(zhuǎn)移至手術(shù)室進(jìn)行必要的手術(shù)程序。搶救室工作制度要求搶救室專為搶救病員設(shè)置，不得占用，藥品、器械用后需及時清理、消毒，并補充消耗部分。每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。急診觀察室制度指出，對于不符合住院條件但需要觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。醫(yī)護人員需嚴(yán)格監(jiān)控病情，并進(jìn)行相應(yīng)