醫(yī)學(xué)課件門(mén)靜脈高壓癥2

門(mén)靜脈高壓癥胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門(mén)靜脈高壓癥一、門(mén)靜脈系統(tǒng)的外科解剖門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門(mén)靜脈壓力正常值為1.27～2.35KPa，平均為1.76KPa。如果壓力高于此界限，就定義為門(mén)靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％門(mén)靜脈高壓癥門(mén)、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門(mén)靜脈特點(diǎn)：1.門(mén)靜脈及其屬支基本上無(wú)靜脈瓣裝置；2.門(mén)靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直腸下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。門(mén)靜脈高壓癥二、門(mén)靜脈高壓癥的分型本癥分肝內(nèi)和肝外兩型，前者＞95%。肝內(nèi)型又可分為竇前阻塞（血吸蟲(chóng)性肝纖維化）和竇后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要為門(mén)脈主干的血栓形成或其先天性畸型（閉鎖、狹窄、海綿竇樣病變）。門(mén)靜脈高壓癥

大結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化混合性肝硬化門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥三、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)1．脾腫大所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。門(mén)靜脈高壓癥2．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。門(mén)靜脈高壓癥3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。4．腹壁靜脈怒張因門(mén)靜脈高壓致門(mén)脈血流通過(guò)臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。門(mén)靜脈高壓癥

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌門(mén)靜脈高壓癥

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育門(mén)靜脈高壓癥四、門(mén)靜脈高壓癥的輔助檢查門(mén)靜脈高壓癥

1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無(wú)紅色征等。同時(shí)檢查胃及十二指腸有無(wú)伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。門(mén)靜脈高壓癥

2.影像學(xué)檢查

(1)胸片。

(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。

(3)肝、脾B超檢查，有條件時(shí)做門(mén)靜脈超聲多普勒檢查，了解門(mén)靜脈血流量及直徑、血流方向。門(mén)靜脈高壓癥A級(jí)B級(jí)C級(jí)血清膽紅素（μmol/L）小于34.234.2~51.3大于51.3血漿清蛋白（g/L）大于3530-35小于30腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差

1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。五、門(mén)靜脈高壓癥的診斷Child肝功能分級(jí)門(mén)靜脈高壓癥（1）血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲(chóng)病者）（2）肝功能檢查總膽紅素、直接膽紅素、SALT、SAST、血漿總蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值。（3）AFP檢測(cè)，以除外肝癌。（4）肝炎病毒檢測(cè)，必要時(shí)可考慮肝穿刺活檢以了解肝炎發(fā)展情況。（5）凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。（6）尿素氮、肌酐檢測(cè)，以了解腎功能變化。門(mén)靜脈高壓癥六、門(mén)靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥

1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。一、急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療門(mén)靜脈高壓癥

復(fù)蘇及早期處理開(kāi)放周?chē)箪o脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。輸液、輸血、抗休克門(mén)靜脈高壓癥

2．藥物治療目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備；②經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；③胃底曲張靜脈出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；④ChildC級(jí)病人。目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin

)；生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)門(mén)靜脈高壓癥3．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過(guò)久可致食管或胃底粘膜壞死。

門(mén)靜脈高壓癥內(nèi)鏡硬化劑注射治療（EVS）：本療法目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。硬化劑注射療法最常見(jiàn)的并發(fā)癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食管穿孔。本療法對(duì)胃底曲張靜脈和門(mén)脈高壓性胃病治療無(wú)效。

4.經(jīng)內(nèi)鏡治療門(mén)靜脈高壓癥

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無(wú)顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。門(mén)靜脈高壓癥5．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）

TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～12mm。操作步驟：1.導(dǎo)管進(jìn)入門(mén)靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲門(mén)靜脈高壓癥

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極行急診手術(shù)止血，不但可防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。但因病情嚴(yán)重、多合并休克，所以急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免。ChildC病人不宜行急診手術(shù)。急診手術(shù)術(shù)式應(yīng)以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)為首選，該術(shù)式對(duì)病人打擊較小，能達(dá)到即刻止血，又能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小。門(mén)靜脈高壓癥七、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)賁門(mén)周?chē)艿木植拷馄书T(mén)靜脈高壓癥賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)示意圖門(mén)靜脈高壓癥1.賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)－視頻123門(mén)靜脈高壓癥門(mén)-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門(mén)-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)2.門(mén)體分流術(shù)門(mén)靜脈高壓癥

腸系膜上-下腔靜脈橋式分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)2.門(mén)體分流術(shù)門(mén)靜脈高壓癥限制性門(mén)-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)2.門(mén)體分流術(shù)門(mén)靜脈高壓癥3.肝移植

肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。作者：楊鎮(zhèn)門(mén)靜