醫(yī)學(xué)課件腎母細(xì)胞瘤3

腎母細(xì)胞瘤1精選文本概況：腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最多見(jiàn)的惡性實(shí)體瘤之一。也是應(yīng)用現(xiàn)代綜合治療最早和效果最好的惡性實(shí)體瘤。發(fā)病高峰為3歲。MaxWilms于1899年較為詳細(xì)系統(tǒng)的描述其特點(diǎn)，故稱Wilms瘤。2精選文本發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道小于15歲的兒童腎母每年發(fā)病率是（7-10）/100萬(wàn)，腎母細(xì)胞瘤占15歲以下小兒惡性泌尿生殖系腫瘤的80%，以上，約占小兒實(shí)體瘤的8%。在惡性實(shí)體腫瘤中，僅次于神母，居發(fā)病第二位。發(fā)病率男女相近，多數(shù)報(bào)道男性略低于女性。多數(shù)單側(cè)發(fā)病，左右發(fā)病率相近。發(fā)病年齡集中在出生后最初5年內(nèi)，特別多見(jiàn)于2-4歲。年齡最高峰是1-3歲，平均年齡為3.1歲。生存率（30%上升至80%以上）。3精選文本病理病因（多因素共同作用）1）腎母細(xì)胞瘤是后腎胚基未能分化為腎小管和腎小球并呈不正常的增殖，發(fā)展為腎母細(xì)胞瘤。Wilms瘤分為遺傳型和非遺傳型兩類。若屬于遺傳形式，則腫瘤發(fā)生得更早，更易為雙側(cè)性及多中心形式發(fā)生。所有雙側(cè)性腎母細(xì)胞瘤及15%～20%的單側(cè)病變與遺傳有關(guān)。此遺傳因素并不重要，僅1%-2%的患者有家族史。2）目前已肯定WT1和WT2基因的突變和腎母的發(fā)生相關(guān)，或可解釋為抑癌基因丟失。在11條染色體上可分辨出3個(gè)獨(dú)立位點(diǎn):WT1，WT2和WT3WT1現(xiàn)在只存在與腎臟、生殖腺、心臟。編碼一種對(duì)正常腎臟組織和生殖腺形成的基因調(diào)節(jié)有重要意義的鋅指蛋白轉(zhuǎn)錄因子，對(duì)于輸尿管芽的不過(guò)度生長(zhǎng)和腎臟的形成必不可少。此基因的靶向突變導(dǎo)致腎臟和生殖腺的發(fā)育不全。WT2基因與貝-威綜合征有相關(guān)性。WT3的意義不清，可能伴發(fā)雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤。4精選文本3）相關(guān)基因：WT1，WT2，WT3;16q位置基因（影響腎母的生物學(xué)特性）；1p短臂（10%腎母）以上基因異常與腫瘤復(fù)發(fā)和患者死亡有相關(guān)性，可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。4）、合并畸形：美國(guó)腎母細(xì)胞瘤研究組(NWTS)研究表明腎母細(xì)胞瘤患兒1.1%有虹膜缺如，遠(yuǎn)高于正常人群發(fā)生率(0.2%)，常同時(shí)合并泌尿生殖系畸形(隱睪癥、尿道下裂及腎融合或異位)、外耳畸形、智力遲鈍、頭面部畸形、腹股溝或臍疝(Haicken和Miller，1971)。2.9%有單側(cè)肢體肥大(Janik和Seeler,1976)，常合并有胚胎癌、腎上腺皮質(zhì)癌、肝母細(xì)胞瘤應(yīng)隨訪監(jiān)測(cè)腹部超聲，直到5-6歲。此外，腎母細(xì)胞瘤患兒可合并身體其他部位的惡性腫瘤(肉瘤、腺癌及白血病)。5精選文本發(fā)病機(jī)制

此瘤是由間質(zhì)、胚芽和上皮組成的惡性實(shí)體瘤，包括上皮組織、結(jié)締組織、肌肉組織、骨骼組織及神經(jīng)組織等成分，外有包膜，切面呈灰黃色，可有囊性變和壞死出血區(qū)。鄰近腎組織受壓萎縮，腎盂腎盞可變形。早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、腦等。10%～45%病例腎靜脈及下腔靜脈有癌栓。淋巴轉(zhuǎn)移居次要地位。腎母細(xì)胞瘤預(yù)后與腫瘤的結(jié)構(gòu)有關(guān)，典型腎母細(xì)胞瘤和部分分化的囊性腎母細(xì)胞瘤預(yù)后好，而未分化型預(yù)后差。6精選文本病理部分組織分型：1、FH：包括上皮細(xì)胞型、胚芽型、間質(zhì)細(xì)胞型和混合型。2、UFH：包括局灶性間變型和彌漫性間變型。3、腎透明細(xì)胞肉瘤。4、腎橫紋肌樣瘤。5、中胚層腎瘤。病理報(bào)告內(nèi)容：腫瘤大小和重量、腫瘤包膜是否完整及有否浸潤(rùn)、有否腫瘤周緣組織浸潤(rùn)、淋巴結(jié)浸潤(rùn)及部位、血管內(nèi)浸潤(rùn)（瘤栓）

切緣浸潤(rùn)，病理分型診斷及病理分期。7精選文本病理組織學(xué)

良好組織型（65%以上）：上皮型

間葉型

胚芽型混合型

不良組織型：局灶間變型

彌散間變型中胚葉腎瘤橫紋肌樣瘤透明細(xì)胞肉瘤8精選文本病理部分預(yù)后良好型常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、胸腔；預(yù)后不良型常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為顱內(nèi)、骨及骨髓。9精選文本臨床表現(xiàn)以腹部包塊（最常見(jiàn)）、腰痛或腹痛、血尿、消瘦和貧血面容、不規(guī)則發(fā)熱、偶有患者出現(xiàn)高血壓及紅細(xì)胞增多癥。轉(zhuǎn)移癥狀：預(yù)后良好型常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、胸腔；預(yù)后不良型常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為顱內(nèi)、骨及骨髓。10精選文本癥狀體征1.腹部腫塊

進(jìn)行性增大的腹部腫塊是最常見(jiàn)的癥狀，常在為患兒穿衣或洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫塊較小時(shí)無(wú)明顯癥狀，不影響患兒營(yíng)養(yǎng)及健康，易被忽視。腫瘤巨大時(shí)可產(chǎn)生壓迫癥狀，可有氣促、食欲不振、消瘦、煩躁不安等表現(xiàn)。腫塊位于上腹季肋部一側(cè)，表面光滑，中等硬度，無(wú)壓痛，早期可稍有活動(dòng)性，迅速增大后，少數(shù)病例可越過(guò)中線。11精選文本2.腹痛

約有1/3患兒出現(xiàn)，程度從局部不適、輕微疼痛到絞痛、劇烈疼痛不等，如果伴有發(fā)熱、腹部腫物、貧血、高血壓常提示腎母細(xì)胞瘤包膜下出血。很少有繼發(fā)于瘤體腹腔內(nèi)破裂導(dǎo)致的急腹癥者。3.血尿

約25%患兒有鏡下血尿，肉眼血尿見(jiàn)于10%～15%患兒。血尿出現(xiàn)與腫瘤侵入腎盂有關(guān)，不作為腫瘤的晚期表現(xiàn)。4.高血壓

約30%～63%病例出現(xiàn)，可能由于腎血管栓塞或腎動(dòng)脈受壓缺血，產(chǎn)生腎素所致。有的作者認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生腎素，與近球細(xì)胞瘤相似，一般在腫瘤切除后恢復(fù)正常。12精選文本5、轉(zhuǎn)移癥狀

下腔靜脈梗阻在肝靜脈以上可有肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭或心臟雜音。血行轉(zhuǎn)移可播散至全身各部位，而以肺轉(zhuǎn)移為最常見(jiàn)，可出現(xiàn)咳嗽、胸腔積液、胸痛、低熱、貧血、惡病質(zhì)。13精選文本其他癥狀6.腎外腎母細(xì)胞瘤

罕見(jiàn)，可位于腹膜后或腹股溝區(qū)，可成為復(fù)合畸胎瘤的一部分，其他部位包括后縱隔、盆腔及骶尾區(qū)。7.全身癥狀

無(wú)力、疲乏、煩躁、體重下降、食欲不振等，發(fā)熱亦較常見(jiàn)。14精選文本實(shí)驗(yàn)室檢查1、血、尿、便常規(guī)，肝腎功能。疑為神母，則查尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物和骨髓穿刺涂片。如腎母并先天畸形，則應(yīng)查染色體。2、心電圖，心臟超聲。3、胸部CT平掃，腹部CT增強(qiáng)，術(shù)后超聲，如有殘留可能，復(fù)查腹部CT，以便隨訪。以腹部腫物就診，應(yīng)先做超聲，可分辨腫瘤的臟器來(lái)源，區(qū)分實(shí)質(zhì)性及囊性，可檢出腎靜脈及下腔靜脈瘤栓。如疑有瘤栓，可行增強(qiáng)CT，可判斷原發(fā)瘤的侵犯范圍，與周圍組織、器官的關(guān)系，有無(wú)雙側(cè)病變，有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及判斷腫塊的性質(zhì)。4、透明細(xì)胞肉瘤應(yīng)做骨掃，惡性橫紋肌樣肉瘤應(yīng)做頭部CT。5、間變型腎母分期補(bǔ)充檢查：頭顱核磁，全身骨掃及骨髓涂片。15精選文本疾病分期標(biāo)準(zhǔn)16精選文本治療原則：主張手術(shù)、放療及化療聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前化療可使腫瘤縮小，包膜增厚，減少手術(shù)危險(xiǎn)，避免腫瘤破潰擴(kuò)散，提高完整切除率，使腫瘤切除的同時(shí)更有可能保留鄰近組織，降低腫瘤臨床分期，避免術(shù)后放療。但術(shù)前化療會(huì)使重要的原始信息丟失，而且可能造成誤診（1%）。其他沒(méi)有確切組織學(xué)分類的惡性腫瘤被當(dāng)作腎母細(xì)胞瘤來(lái)化療。因而強(qiáng)調(diào)在無(wú)病理組織學(xué)診斷情況下只對(duì)手術(shù)切除困難的巨大腫瘤進(jìn)行化療。17精選文本手術(shù)切除困難者包括：1、存在肝靜脈水平以上瘤栓。2、腫瘤侵犯臨近組織，切除腫瘤的同時(shí)需要切除相應(yīng)的器官（如脾、胰、結(jié)腸等），不提倡過(guò)度切除臨近臟器的手術(shù)方式。3、外科醫(yī)師評(píng)估結(jié)論為腫瘤切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡率、腫瘤可能廣泛播散或腫瘤殘留。4、廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺部轉(zhuǎn)移等。5、V期病例。18精選文本方案適應(yīng)癥1、Wilms瘤，腎透明細(xì)胞肉瘤，腎橫紋肌樣肉瘤。2、復(fù)發(fā)的上述三類腫瘤。3、年齡在18歲以下。4、除外V期病人。19精選文本預(yù)后因素1、病理分型：間變型、橫紋肌樣肉瘤，腎透明細(xì)胞肉瘤效果差。2、分期：I-IV期，分期越晚者效果越差。3、年齡：年齡是否大于2歲。4、瘤體重量：瘤重是否大于550g。5、肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)對(duì)治療的反應(yīng)：治療反應(yīng)差者，預(yù)后差。6、生物學(xué)特性：染色體16q、1p的雜合性丟失，增加了患者復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)性。7、高端粒酶活性是一種不良的預(yù)后特征。20精選文本治療：一、根據(jù)病理分型、系統(tǒng)分期（及生物學(xué)特征）選擇治療方案。二、治療策略：1）、預(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)：

I/II：瘤腎切除術(shù)，兩藥聯(lián)合化療（VA方案）療程18周，不做放療。

II：手術(shù)、化療（VA）不做放療或放療20GY。

III：手術(shù)、3藥化療，放療10Gy或20Gy。

IV：手術(shù)、3藥化療同III，放療20Gy。2）、預(yù)后差的組織類型：任何分期：手術(shù)、3藥和4藥化療，放療劑量按年齡增至40Gy。21精選文本關(guān)于放療：1、由于放療遠(yuǎn)期不良反應(yīng)明確，因此仍不建議I期和II期FH型放療。2、放療一般于術(shù)后48小時(shí)與術(shù)后10天內(nèi)開(kāi)始（手術(shù)日為第1天），一般給予180cGy/d，5d/周，當(dāng)放療容積較大時(shí)（如全腹），腫瘤劑量可減至150cGy/d。如有特殊情況可考慮14天內(nèi)。一般小于6月齡不宜放療，6-12月齡劑量不大于1080cGy。早期做放療并不影響切口愈合，但不宜晚于10日，否則增加局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。22精選文本放療1、FH：I、II期不需放療。III，IV期須術(shù)后放療，IV期原發(fā)灶為III期放療+選擇性轉(zhuǎn)移灶放療。V期每側(cè)獨(dú)立治療。2、UFH：I期局灶間變型不放療，II期瘤床放療，III、IV期原發(fā)灶（全腹+局部瘤床），IV期轉(zhuǎn)移灶選擇性放療。23精選文本方案類型1、方案一（EE-4A）新堿+更生2、方案二（DD-4A）新堿+更生、新堿+阿霉素交替3、方案三（M方案）新堿+更生+阿霉素或環(huán)磷+依托、3藥。4、方案四（I方案）5、方案五（PE/CDV）24精選文本方案25精選文本26精選文本27精選文本28精選文本29精選文本30精選文本轉(zhuǎn)移病灶、雙側(cè)腎母1、有廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者須先接受化療，化療至少6周（2個(gè)療程），當(dāng)僅殘留≦2個(gè)可切除病灶時(shí)可考慮擇期手術(shù)切除。2、雙側(cè)腎母的治療目標(biāo)是盡可能多的保留腎臟的正常腎組織，初診根據(jù)評(píng)估兩側(cè)腫瘤大小及腎臟受累情況后可考慮先行化療2-4療程，再次評(píng)估后再選擇相應(yīng)手術(shù)。31精選文本停藥后隨訪要求1、隨訪內(nèi)容：外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，腹部超聲，胸片或胸部CT平掃，心臟超聲。選擇性進(jìn)一步核磁或CT檢查。2、隨訪周期：第1年每2個(gè)月一次。第2-3年，每3個(gè)月1次。第4、5年，每6個(gè)月1次。（2017年指南）3、我科現(xiàn)在隨訪周期，1個(gè)月1次復(fù)查3次，3個(gè)月1次復(fù)查3次，半年一次復(fù)查2次，一年一次復(fù)查2次。32精選文本瘤栓定義：指腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)、增殖、轉(zhuǎn)移過(guò)程中，侵襲血管，導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙、異常凝血、血栓形成，從而產(chǎn)生一系列生理改變的腫瘤并發(fā)癥。33精選文本分型目前常見(jiàn)的分型方法以腎靜脈、肝靜脈和膈肌作為解剖標(biāo)志進(jìn)行分類。34精選文本35精選文本分型2I型：瘤栓在腎靜脈與下腔靜脈之間II型：瘤栓不超過(guò)肝下下腔靜脈III型：瘤栓延伸到肝后下腔靜脈，但未伸入右心房。V型：瘤栓穿過(guò)三尖瓣侵入心室。36精選文本檢查超聲、CT（敏感性較超聲高）、MRI（無(wú)放射性、最好。費(fèi)用高，鎮(zhèn)靜要求高，對(duì)肺部轉(zhuǎn)移灶的診斷敏感度較低，不適用于腎母常規(guī)分期檢查）、靜脈造影檢查。CT輔以超聲檢查是較好的術(shù)前檢查方法。37精選文本處理1、術(shù)前治療：術(shù)前化療和放療，能使腫瘤切除更容易，腫瘤播散發(fā)生率更低，使手術(shù)更容易。2、手術(shù)：治愈腎母伴瘤栓的