醫(yī)學課件老年肺炎病例

病例分享

1精選ppt患者年齡：92歲

性別：女已婚入院日期：2015-05-01

主訴：反復畏寒、發(fā)熱伴咳嗽20余天，加重10天

病例2精選ppt

入院前20天，患者因受涼后間斷出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適（具體體溫不詳），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活動后氣促、四肢乏力、食欲明顯下降。無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹脹，無胸悶，胸痛，無夜間陣發(fā)呼吸困難等。病后社區(qū)診所輸液治療4天癥狀緩解不明顯，（具體用藥不詳）患者發(fā)熱、畏寒等癥狀未緩解，最高體溫達39.8度,于溫江康復醫(yī)院住院，胸部CT可見右肺散在炎變給予頭孢菌素等抗感染、退熱、降壓對癥治療一周（具體不詳），癥狀無明細好轉。門診以肺炎收入我科?，F(xiàn)病史3精選ppt

既往有“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病”10余年，多次住院明確診斷，7年前因右側右粗隆間骨折行“右側粗隆間鋼板固定術”目前鋼板留置體內(nèi)。

4年前因“膽囊結石”行“膽囊切除術”,否認“冠心病、糖尿病、高血壓病”等疾病;否認“肝炎、肺結核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。預防接種史不詳。無藥物、食物過敏史。無輸血史

既往史4精選ppt個人史本地務農(nóng)。吸煙30年，平均20支/日，已戒煙7年。偶有飲酒，量少，無其他不良嗜好。5精選ppt家族史無特殊6精選ppt

T39.0℃，P110次/分，R25次/分，BP90/50mmHg，

營養(yǎng)一般，急性面容，自主體位，輪椅推入病房，神志清晰，顏面皮膚潮紅，皮膚溫度高，彈性差。雙肺叩診過清音，聽診呼吸音低，聞及少許濕羅音，P110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。體格檢查

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輔助檢查

CRP：C反應蛋白(119.0mg/L);血常規(guī)：白細胞計數(shù)（23.92*10~9/L）;中性粒細胞百分（92.4%）紅細胞計（3.38*10~12/L）；血紅蛋（94g/L）;紅細胞壓積（29.8%）;血小板計數(shù)(237*10~9/L);PCT：3.4肝功能，腎功能正常電解質：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L,血氣分析：PH:7.39;PCO2：60mmHg;PO2：65mmHg;HCO3-:43.3mmol/L（吸氧：3L/min)8精選ppt2015年5月1日胸部CT

9精選ppt診斷初步診斷如下：肺炎膿毒血癥慢性阻塞性肺疾病10精選ppt2015年5月1日—5月9日：治療計劃如下：呼吸內(nèi)科護理常規(guī)；普食；1級護理；持續(xù)氧氣吸入、病重、心電監(jiān)測；予以美羅培南1gq8h抗感染、祛痰、補液等對癥治療；完善相關輔助檢查評估病情。

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痰培養(yǎng)2次：無細菌生長痰培養(yǎng)及涂片12精選ppt

治療觀察（每日最高體溫曲線)13精選ppt2015年5月9日復查：胸部CT

14精選ppt2015年5月9日復查CRP：C反應蛋白(78.0mg/L);血常規(guī)：白細胞計數(shù)（15.92*10~9/L）;中性粒細胞百分（86.4%）紅細胞計（3.10*10~12/L）；血紅蛋（90g/L）;紅細胞壓積（29.8%）;血小板計數(shù)(211*10~9/L);PCT：1.2肝功能，腎功能正常電解質：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,15精選ppt治療調(diào)整病灶增多，患者體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱。原因？？？

16精選ppt指南：不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無基礎疾病患者：（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者：（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類17精選ppt社區(qū)獲得性肺炎指南初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復病原學檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應進一步檢查和確認，進行相應處理。(4)CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病18精選ppt調(diào)整治療給予莫西沙星400mgivgttqd（5.9---5.16）7天，同時繼續(xù)給予祛痰止咳等對癥處理。19精選ppt2015年5月16日復查：胸部CT20精選ppt2015年5月16日復查CRP：C反應蛋白(23.0mg/L);血常規(guī)：白細胞計數(shù)（10.34*10~9/L）;中性粒細胞百分（80.1%）PCT：0.078肝功能，腎功能正常電解質：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,21精選ppt總結案例是典型老年CAP

院外口服青霉素，頭孢類抗生素效果差；美羅培南治療后癥狀好轉后反復，換用靜脈莫西沙星序貫口服莫西沙星，療效顯著。22精選ppt總結肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。

“肺炎是老年人的自然終點”23精選ppt總結肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升24精選ppt發(fā)病機制宿主因素共性：適應能力減退，儲備能力減少，抵抗能力下降。

免疫功能下降

，基礎肺臟功能下降

粘膜清除功能減退

有效咳嗽減少，隱性吸入增加

差異：遺傳因素，慢性疾病25精選ppt

相關危險因素－口咽部寄植－吸入－粘液纖毛清除能力下降－養(yǎng)老院－宿主免疫防御機制受損－鎮(zhèn)靜催眠藥物－近期住院－氣管插管－留置胃管－吸煙、酗酒－基礎健康狀態(tài)不良－近期手術26精選ppt常見臨床表現(xiàn)特點多發(fā)生于基礎疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神