醫(yī)學課件缺血性腸病3VIP

缺血性腸病

Intestinalischemia

心血管內科住院醫(yī)師培訓系列陳曦

缺血性腸病缺血性腸病是由于各種原因引起的腸道急性或慢性血流灌注不良所致的腸壁缺血性疾病。本病缺乏特異的臨床癥狀,其診斷依賴醫(yī)生對本病的認識程度和經驗,臨床誤診并不少見。1.急性腸系膜缺血2.慢性腸系膜缺血3.結腸缺血以急腹癥或血便而就診小腸和大腸的血液供應①腹腔動脈胃和十二指腸,側支循環(huán)豐富,缺血性腸病罕見。②腸系膜上動脈供應小腸,右半結腸,橫結腸至脾曲,因其分支的各動脈均為末梢動脈,一旦受阻易形成腸壁局部壞死。③腸系膜下動脈左半結腸及大部分直腸。

腸系膜上動脈在第一腰椎水平處，向左分出12～18條空腸、回腸動脈分支

其分支彼此吻合成血管弓

近側1／4小腸段只有一級血管弓中間2／4小腸段有二、三級血管弓遠側1/4小腸段有四級血管弓最后一級動脈弓最靠近腸道，并與腸道平行

稱邊緣動脈（marginalartery）

中結腸動脈右結腸動脈回結腸動脈腸系膜上動脈空腸動脈弓回腸動脈弓腸動脈腸系膜上動脈向右分出三支，分別為回結腸動脈右結腸動脈中結腸動脈腸系膜上動脈分三支：

中結腸動脈

右結腸動脈回結腸動脈腸系膜上動脈未端右側--回結腸動脈是右半結腸供血的主要動脈，分成5支血管①盲腸動脈前支②后支③闌尾支④回腸支⑤升結腸支分別供應盲腸、闌尾、回腸及升結腸下1/3的血供升結腸支與中結腸動脈降支吻合

腸系膜上動脈--中結腸動脈向上經橫結腸系膜到結腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結腸右支與右結腸動脈升支吻合左支與腸系膜下動脈分支一左結腸動脈支吻合--有20％的人缺失此支

腸系膜上動脈---右結腸動脈走行到升結腸內側緣分為上、下兩支分別與中結腸動脈、回結腸動脈吻合供血升結腸上2／3及結腸肝曲有2％～18％的人缺失此支

腸系膜下動脈：腹主動脈分出，有三支分支第一分支---左結腸動脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結腸動脈與結腸中動脈的左支吻合，并沿左半結腸形成邊緣動脈第二分支---乙狀結腸動脈分出1～6支在乙狀結腸系膜內呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動脈弓，但乙狀結腸動脈和直腸上動脈多無吻合，使乙狀結腸與直腸交界處的腸壁血運較差第三分支---直腸上動脈（痔動脈）主要供應乙狀結腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內動脈的中、下痔動脈的血供

腸系膜下動脈分三支：左結腸動脈乙狀結腸動脈直腸上動脈

邊緣動脈示意圖左結腸動脈乙狀結腸動脈結腸血供：回結腸動脈、右結腸動脈、中結腸動脈、左結腸動脈和乙狀結腸動脈

結腸血供來自

回結腸動脈、中結腸動脈、右結腸動脈、左結腸動脈和乙狀結腸動脈各動脈之間有吻合支相連形成邊緣動脈，使腸系膜上動脈、下動脈的各結腸支之間在腸內緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結腸

形成一完整的動脈弓

任何部位的結腸均可發(fā)生缺血性結腸炎病變，脾曲、升結腸和乙狀結腸直腸交界處最易發(fā)生Griffith點：位脾曲處，是中結腸動脈左支和左結腸動脈的升支相連接部，該處邊緣動脈較少，易發(fā)生缺血病變Sudek點：位于乙狀結腸最下段，是直腸上動脈的分支和中痔動脈的連接部，邊緣動脈在該處較少，供血不足，如果在其遠側結扎，能引起直腸乙狀結腸的壞死

邊緣動脈示意圖Griffith點Sudek點

腸壁血供由邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進入腸壁在漿膜下形成血管網，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網，向黏膜及黏膜下層供血

約50％～75％的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層

缺血性腸病的病因

------------------------------------------------------------------------------類別缺血性腸病的病因-------------------------------------------------------------------------------大血管阻塞①外傷②腸系膜動脈栓塞：血栓或動脈栓子、膽固醇栓子，主動脈造影術、結腸切除并腸系膜下動脈結扎、腹主動脈重建術；③腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門靜脈高壓癥、胰腺炎

小血管疾病糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統性血管病變：系統性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、過敏性肉芽腫、硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎缺血性腸病的病因

------------------------------------------------------------------------------類別缺血性腸病的病因-----------------------------------------------------------------------休克

心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經源性創(chuàng)傷、過敏性藥物洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、

NSAID、可卡因成癮、某些Cox-2抑制劑、

納拉曲坦（Naratriptan）--治療偏頭疼藥物結腸阻塞結腸癌、結腸粘連、結腸狹窄、結腸憩室、直腸脫肛、糞塊阻塞、結腸扭轉、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病鐮狀細胞性疾?。ǖ鞍踪|缺乏癥、S蛋白質缺乏癥、抗凝血酶

II缺乏癥）-----------------------------------------------------------------------

缺血性腸病也是動脈重建手術后的嚴重并發(fā)癥（占1％～7％）原因為修補腹主動脈瘤破裂時，主動脈橫段鉗夾的時間過長造成血液動力學不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫壓迫臟器，致血供減少瑞士1987～1993年的全部腹主動脈和股動脈手術患者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率2．8％因動脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結腸和左半結腸缺血發(fā)生率7.3%～9.5%

結腸手術腸系膜上動脈結扎影響側枝循環(huán)的建立

年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對較少病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、鐮狀細胞性疾病以及可卡因成癮長跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎

臨床表現臨床上按照缺血程度和癥狀分類為非壞疽型和壞疽型兩大類：（1）非壞疽型（占8O％～85％）①一過性--可逆性：②慢性--非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2O％～25％）小腸、結腸狹窄（10％～15％）（2）壞疽型：（15％～20％）急性壞死性小腸炎和壞死性結腸炎根據病情嚴重程度、病變范圍、缺血速度、對缺血缺氧的耐受性、對細菌感染的內在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同腹痛是最主要的癥狀急性腸系膜缺血①腹痛:為突然發(fā)作的劇烈腹痛,多在臍周或上腹部,也可局限于右上腹②嘔吐、腹瀉:腹瀉多為短暫出現的水樣或血水樣便③消化道出血:血便或黑便多在中、后期出現,重者可有嘔血,但少見。④早期體征與癥狀不符,后期可有心動過速、血壓下降、發(fā)熱、腸梗阻、腹膜炎、血性腹水、膿毒血癥等,有時可捫及包塊。腸鳴音開始活躍,不久即消失。慢性腸系膜缺血腹痛,常發(fā)生于進食后10~30min,持續(xù)1~3后緩解,疼痛呈痙攣性,局限于上腹部或臍周，可向背部放射。多食后易發(fā)作,患者常自覺地減少食量,故稱“小食量綜合征”。因畏食和吸收不良,體重減輕?？刹l(fā)便秘或便秘與腹瀉交替。體檢腹主動脈區(qū)可聞及血管雜音缺血性結腸炎主要表現為腹痛、腹瀉和便血三聯征。2型:非壞疽型與壞疽型2/3以上患者有腹痛,因病變多累及左半結腸,腹痛多位于左下腹,為突發(fā)性絞痛,輕重不一,進食后加重。腹痛多伴有便意,部分患者可在24h內排出與糞便混合的紅色或暗紅色血液。發(fā)生腸梗死時可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎的體征。腸鳴音開始亢進,后逐漸減弱甚至消失。診斷對本病有足夠的認識，對于患有心功能衰竭、房顫、門靜脈高壓、動脈硬化和低血壓等潛在腸缺血者，一旦出現劇烈腹痛，持續(xù)而不緩解時，要嚴密觀察病情，應考慮并發(fā)缺血性腸病，作必要的檢查及時診斷腹部平片見腹腔有游離氣體，提示腸穿孔，如氣體在腸壁內或門靜脈內積聚，應是重度腸梗塞性壞死缺血性腸病的輔助檢查實驗室檢查白細胞計數增多,彌漫性血管內凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)增高,而以上結果對診斷無特異性和敏感性。據報道D-二聚體升高對診斷有一定意義。腹部平片特異性差,診斷價值有限。在病變早期多無明顯改變,或顯示腸襻積氣;重癥病人積氣明顯,可有腸壁內積氣,但均屬晚期,腸管缺血已無法恢復。出現腸壞死、穿孔時,會出現膈下游離氣體。選擇性血管造影

對小腸病變有一定的幫助，是壞疽性缺血性腸病的可靠診斷方法，而非壞疽性缺血性腸病病理基礎為小血管病變，本檢查價值不大鋇劑檢查

特異性也不高,診斷價值有爭議。在病變早期多無明顯改變,或僅壞疽時顯示“指壓征”（thumbprints）或“假性腫瘤征”（pseudotumors）或激惹現象,腸蠕動可增強或減弱,假腫瘤征是診斷缺血性結腸炎的特征性改變。鋇劑灌腸檢查指壓征血管造影

血管造影對本病的診斷有重要參考價值。主要用于懷疑腸系膜血管病變,特別是懷疑腸系膜上動脈病變的病人,可見腸系膜上動脈多數分支狹窄、不規(guī)則,狹窄與擴張交替,動脈弓痙攣,腸壁內血供不足等表現。大約90%的慢性腸系膜缺血病人同時具有腹腔動脈和腸系膜上動脈的明顯狹窄,其中約有50%以上病人伴有腸系膜下動脈的明顯狹窄。然而,多大程度血管狹窄可引起腸道缺血尚不清楚。CT檢查

對慢性缺血性腸病的診斷以及鑒別診斷價值尚不清楚,CT掃描可見受累腸段腸壁局限性或彌漫性增厚,對于可疑缺血性腸病的病人應積極進行CT掃描,并對結腸腫瘤近段合并缺血性結腸炎的鑒別有一定意義。近年來采用的螺旋CT可能有助于提高診斷陽性率和特異性。結腸鏡檢查考慮缺血性結腸炎的患者可行此檢查，鏡下可見腸黏膜節(jié)段性病變和潰瘍。發(fā)病24小時，腸腔充滿血性液體，局部黏膜充血、出血；48小時后，局部發(fā)白、水腫，并間有充血紅斑，黏膜下瘀點或散在淺潰瘍。缺血病變部位與非病變部位有明確的界限由于直腸為雙重供血，很少見到直腸黏膜改變可出現腸腔狹窄，使腸鏡不能通過。結腸鏡檢查必須慎重操作，以免穿孔慢性期黏膜蒼白、萎縮、血管紋理不清周瑞軍李月珍李月珍疑診腸癌

腸鏡活檢組織學檢查

為非特異性改變，可見黏膜下出血和水腫，上皮細胞表面的黏液消失，固有層炎性細胞浸潤，可見黏膜隱窩膿腫形成，腺體結構破壞，巨噬細胞內有含鐵血黃素慢性期黏膜萎縮伴纖維組織及肉芽組織增生和再生上皮形成

治療急性腸系膜缺血的治療

①一般治療:禁食、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染,密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量,必要時測中心靜脈壓。避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物。②擴血管劑:目的在于解除血管痙攣?？梢岳浰趬A用生理鹽水稀釋至1.0g/L,按30~60mg/h速度用輸液泵經腸系膜動脈插管輸入。如無并發(fā)癥,動脈給藥可持續(xù)5d。非閉塞性腸系膜缺血在輸注24h后改生理鹽水30min,再重做血管造影以決定是否繼續(xù)用藥。③抗凝治療:主要適用于腸系膜靜脈血栓形成。確診后應盡早使用肝素或鏈激酶,連用10d,要求提高凝血時間2~3倍，注意出血并發(fā)癥。④介入性栓子切除術。⑤手術治療。

非閉塞性腸系膜缺血A：應用血管擴張劑前B：應用血管擴張劑后（48H）慢性腸系膜缺血的治療①內科治療:少量多餐,應用血管擴張藥如硝酸甘油、丹參、硝苯吡啶等。②手術治療:重癥者可行血管改道、動脈內膜切除術和血管再建術等。缺血性結腸炎的治療非手術治療因病情難于預測，必須住院治療，及時內科治療能緩解病情的發(fā)展禁食、補液、糾正低血容量，可用血漿、低分子右旋醣酐和葡萄糖降低血液粘度，維持水、電解質平衡，靜脈給予營養(yǎng)如有腸麻痹時，要置胃管胃腸減壓積極給予廣譜抗生素控制和防止繼發(fā)感染吸氧、罌粟鹼、異丙腎上腺素、血管舒緩素、組胺、血清素、血管活性腸肽和胰升糖素能擴張結腸血管，增加結腸的血流量或組織的氧供手術治療手術治療指征：急性指征：①有腹膜刺激癥狀，腸管壞死伴腹膜炎②暴發(fā)性全結腸炎（有或無中毒性巨結腸）亞急性指征：①內科治療時仍發(fā)生菌血癥者②急性節(jié)段缺血性結腸炎治療2-3周無效，癥狀持續(xù)或發(fā)生蛋白丟失性腸病超過14天手術治療慢性指征：①反復發(fā)作菌血癥的慢性節(jié)段性腸炎②有腸狹窄癥狀者

缺血性腸病的預后

輕癥多為一過性、可逆性,恢復較快。重癥患者經積極處理,約半數可在24~48小時內癥狀緩解,1~2周結腸病變愈合,嚴重者可能需3~7個月愈合。部分發(fā)生急慢性不可逆損害或由急性期發(fā)展成腸壞疽甚至腹膜炎或廣泛中毒性結腸炎,或潰瘍延遲不愈合進入慢性期,發(fā)展成節(jié)段性潰瘍性結腸炎,甚至穿孔或腸管狹窄,均需手術治療。

急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動脈血栓比較-----------------------------------------------------------------------------------項目靜脈血栓形成動脈血栓形成-------------------------------------------------------------------------------------------------------危險因素高凝狀態(tài)動脈樣硬化血管病炎性腸病心臟瓣膜病腹部腫瘤心律失常腹痛

隱性起病栓塞突然發(fā)病輔助檢查

腹部平片