醫(yī)學(xué)課件糖尿病33

糖尿?。―iabetesmellitus,DM）

糖尿病—人類健康的第三大殺手1995年-2025年糖尿病患病人數(shù)

前三位的國(guó)家冠心病腦血管意外糖尿病腎病糖尿病足I期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期Ⅵ期視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷正常的食物代謝過程胰島素幫助葡萄糖在組織細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)為能量為細(xì)胞利用合成糖原胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素血糖的來(lái)和去肝臟和肌肉儲(chǔ)存的糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物質(zhì)食物血糖糖原合成消耗轉(zhuǎn)成脂肪尿糖超出腎糖閾XX??X胰島素（唯一降糖）?

腎上腺素胰升糖素生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素

血糖升高胰島素缺乏胰島素，機(jī)體對(duì)其反應(yīng)差調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素2、如果…，如果…，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng)

糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少－基本條件

＋胰島素和升糖激素不正常－必要條件因此：胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣?，也不?huì)患糖尿??；只有吃得多、消耗少＋胰島素與升糖激素不正常，才會(huì)患糖尿病！血糖增高＋管理失衡－才發(fā)生糖尿?。?！一、定義免疫、遺傳、環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝紊亂臨床特點(diǎn)：持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂急性、慢性并發(fā)癥

二、糖尿病分型

1999年WHO提出DM的病因?qū)W分型一、1型糖尿?。═1DM）二、2型糖尿病(T2DM)三、其他特殊類型糖尿病四、妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病分型

一、1型糖尿?。═1DM）機(jī)理：β細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏發(fā)病率：約占DM的5%-10%

亞型：免疫介導(dǎo)1型糖尿?。ㄗ陨砻庖?，ICA，IAA等陽(yáng)性），常見

特發(fā)性1型糖尿?。荷僖?，美國(guó)黑種人，常有家族遺傳史，自身抗體陰性

1型糖尿病兒童青少年發(fā)病，起病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒傾向，可以此為首發(fā)癥狀口服降糖藥無(wú)效，對(duì)胰島素敏感，需要外源性胰島素治療

2型糖尿病

機(jī)理：胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足

比例：約占DM的90-95%

相對(duì)特征：無(wú)胰島素B細(xì)胞自身免疫損傷血中胰島素、C肽水平正?；蛏叨酁榉逝终卟〕贪l(fā)展緩慢

胰島素抵抗指一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象，或者是靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)需要超常量的胰島素。

這意味著需要使用更多的胰島素才能獲得將正常的血糖水平降低其他特殊類型糖尿病β細(xì)胞遺傳缺陷:1；maturityonsetdiabetesmellitusinyoung,MODY;線粒體突變糖尿病胰島素作用遺傳性缺陷：A型胰島素抵抗，脂肪萎縮性糖尿病胰腺外分泌疾?。阂认俨糠只蛉?，胰腺腫瘤或創(chuàng)傷；胰腺炎；其他特殊類型糖尿病內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y；皮質(zhì)醇增多癥；甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤藥物或化學(xué)刺激所致：外源性激素；干擾素治療。感染：先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等免疫介導(dǎo)DM：抗胰島素受體抗體等其他：舞蹈病，強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良

四、妊娠期糖尿病(GDM)

妊娠后初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常、血糖升高均屬于GDM在妊娠結(jié)束后六周或以上，應(yīng)重新確認(rèn)其歸屬及

分型 1）DM； 2）空腹血糖受損(IFG)； 3）糖耐量減低(IGT)； 4）正常血糖者。自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致殘死亡血管損害IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常IGR：血糖調(diào)節(jié)受損病因與發(fā)病機(jī)制T1DM自身免疫1、病人血清中存在多種自身抗體： 胰島細(xì)胞自身抗體（ICA） 胰島素自身抗體（IAA） 谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）2、常合并其他自身免疫性內(nèi)分泌疾病1、病毒感染：流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒具遺傳易感性個(gè)體，病毒感染后，反復(fù)損害胰島β細(xì)胞，引發(fā)自身免疫應(yīng)答。2、化學(xué)物質(zhì)、飲食攝入如牛奶、四氧嘧啶、鏈脲菌素環(huán)境因素T2DM

遺傳因素

為多基因遺傳β

細(xì)胞脂毒性

↑游離脂肪酸（FFA）甘油三酯↑胰島素抵抗代償性高胰島素血癥↑

具有遺傳易感性的β細(xì)胞凋亡↑餐后高血糖胰島的炎癥反應(yīng)?胰島內(nèi)淀粉樣沉積 胰島素抵抗:對(duì)β細(xì)胞功能的影響

β細(xì)胞功能缺陷1.胰島素分泌量的缺陷：相對(duì)不足、絕對(duì)不足2.胰島素分泌模式異常：第一分泌相缺失或減弱第二時(shí)相高峰延遲，并維持在較高濃度而不能恢復(fù)到正常。遺傳環(huán)境2型糖尿病正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動(dòng)年齡(歲)20304050602型糖尿病病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群急慢性并發(fā)癥代謝紊亂癥候群臨床表現(xiàn)多尿

多食

代謝紊亂征候群多飲

消瘦

三多一少糖代謝紊亂DM：肝糖原輸出↑

葡萄糖異生↑外周組織攝取利用糖↓RI↓

高血糖細(xì)胞外液高滲煩渴多飲超腎糖閾尿糖尿滲透壓↑重吸收↓多尿葡萄糖利用障礙、能量↓多食蛋白質(zhì)代謝紊亂DM：蛋白質(zhì)合成代謝↓蛋白質(zhì)分解代謝↑RI↓

負(fù)氮平衡抵抗力↓生酮aa↑易感染消瘦脂肪代謝紊亂DM：脂肪合成↓脂肪動(dòng)員分解↑RI↓

游離脂肪酸↑肝臟β氧化乙酰輔酶A↑進(jìn)入三羧酸循環(huán)膽固醇↑乙酰乙酸↑丙酮Β-羥丁酸

轉(zhuǎn)化爛蘋果反應(yīng)性低血糖？

胰島素時(shí)間血糖132

急性

慢性

大血管微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒冠狀動(dòng)脈腦動(dòng)脈外周動(dòng)脈腎動(dòng)脈糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變糖尿病并發(fā)癥神經(jīng)病變糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

發(fā)病類型：1型DM常有自發(fā)酮癥的傾向

2型DM在一定誘因下也可發(fā)生DKA

1、典型癥狀：嘔吐，腹痛，頭痛，嗜睡或煩躁，呼吸深快，伴爛蘋果味，進(jìn)一步出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，血壓下降，昏迷。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

高血糖，血糖多在16.7～33.3mmol/L，

尿酮強(qiáng)陽(yáng)性

酸中毒：CO2CP↓,PH↓,BE負(fù)值增大

電解質(zhì)：血鈉、氯降低，血鉀正?；蚪档?、升高

高血糖高滲狀態(tài)

多見于老年人，常無(wú)DM病史，多有誘因而促發(fā)。

1、主要癥狀：隨著脫水出現(xiàn)而加重，表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，嗜睡，定向障礙，很快進(jìn)入昏迷。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

高血糖：≥33.3mmol/L

高血鈉：血鈉高至155mmol/L

高有效血漿滲透壓：≥320mOsm/L

尿酮體多為陰性

3、有效血漿滲透壓計(jì)算公式：＝2（[na+]＋[k+]）＋血糖慢性并發(fā)癥----可遍及全身各重要器官，可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)，有時(shí)在診斷DM之前已經(jīng)存在。大血管病變主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈腦動(dòng)脈肢體外周動(dòng)脈糖尿病腦血管并發(fā)癥糖尿病腦血管并發(fā)癥微血管病變微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網(wǎng)膜、腎神經(jīng)病變機(jī)制主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。病變部位中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)感覺異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累自主神經(jīng)視網(wǎng)膜病變新生血管形成眼底片狀出血視網(wǎng)膜剝離

感染高血糖→組織糖↑→細(xì)菌生長(zhǎng)↑抵抗力下降(WBC吞噬運(yùn)動(dòng)下降)→感染1.皮膚癤腫,提示糖尿病2.肺TB、肺炎、腎盂炎3.支原體、酶菌等感染4.足和手損傷→感染、壞死糖尿病足

周圍神經(jīng)病變下肢供血不足細(xì)菌感染足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽糖尿病足糖尿病腎病

臨床特點(diǎn)：A.持續(xù)的蛋白尿

B.腎功能下降血壓升高。

1型糖尿病

2型糖尿病病因自身免疫遺傳+環(huán)境機(jī)制胰島素絕對(duì)不足胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理殘存10%B細(xì)胞殘存30%B細(xì)胞以上胰島素低釋放延遲；高；低年齡青少年成年人癥狀三多一少明顯不明顯體型少肥胖肥胖/脂分布異常酮癥易發(fā)生不易發(fā)生治療胰島素口服藥；胰島素實(shí)驗(yàn)室檢查

一、尿糖測(cè)定：糖尿病的診斷線索

二、血糖測(cè)定：是目前診斷DM的主要依據(jù)和判斷病情的主要指標(biāo)。對(duì)于具體診斷時(shí)，須用靜脈血漿測(cè)定，正?？崭寡獫{葡萄糖為3.9～6.0mmol/L。毛細(xì)血管全血葡萄糖的測(cè)定主要采用小型血糖儀，用于血糖監(jiān)測(cè)。

三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到DM診斷指標(biāo)者，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):成人75克葡萄糖溶于250~300ml水，5~10分鐘內(nèi)飲完，測(cè)定120’血糖。實(shí)驗(yàn)室檢查

糖化血紅蛋白（GHbA1）為血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，因紅細(xì)胞的平均壽命120天，GHbA1測(cè)定能反映8～12周血糖的總水平，是判斷病情的指標(biāo)之一。

同理，人血漿蛋白（主要為白蛋白）也可與葡萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)形成果糖胺，血漿白蛋白半衰期為19天，故果糖胺反映近2～3周血糖的總水平。

四、糖化血紅蛋白和糖化血漿蛋白測(cè)定：主要用于評(píng)價(jià)胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備，了解胰島素抵抗?fàn)顩r。C肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島β細(xì)胞合成和釋放，C肽清除率慢，肝攝取率低，不受外源胰島素影響，故能準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞功能。正常人口服75克葡萄糖（或100克標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐）后，血胰島素在30～60分鐘上升至高峰，為基礎(chǔ)值5～10倍，C肽為5～6倍，3h后恢復(fù)基礎(chǔ)水平。五、血漿胰島素和C肽測(cè)定：六、其他：并發(fā)癥的檢查

診斷WHO標(biāo)準(zhǔn)（1998）

典型的糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dL(11.1mmol/L)或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)糖耐量減退（IGT）&空腹血糖異常（IFG）IGT—OGTT2h血糖≥7.8mmol/l但<11.1mmol/l的情況；IFG—空腹血糖≥5.6mmol/l但<7.0mmol/l的情況。IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個(gè)代謝階段，是將來(lái)發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因子。鑒別診斷：

注意除外繼發(fā)性糖尿病和其他原因所致的尿糖陽(yáng)性。

糖尿病的診斷步驟OGTT＝口服葡萄糖耐量試驗(yàn)NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量減低治療

原則：早期，長(zhǎng)期，綜合，個(gè)體化

目標(biāo)：1.糾正代謝紊亂

2.防止糖尿病急性代謝紊亂發(fā)生

3.預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展

控制目標(biāo)理想控制：空腹血糖＜6.0mmol/L

餐后2h＜8.0mmol/L

糖化血紅蛋白＜6%

糖尿病的治療（一）糖尿病宣教

教育患者糖尿病是終身病，鼓勵(lì)其堅(jiān)持治療，勿輕信某些“根治糖尿病”的偏方而貽誤治療。

教會(huì)病人自行監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，學(xué)會(huì)胰島素的注射技術(shù)及口服降糖藥的一般特點(diǎn)。

教育病人預(yù)防并發(fā)癥，學(xué)會(huì)保護(hù)自己。

解除病人的思想顧慮，提高生活質(zhì)量。

1.總熱量計(jì)算：根據(jù)身高、性別、年齡→查出標(biāo)準(zhǔn)體重根據(jù)患者工作性質(zhì)計(jì)算總熱量(千卡/kg/日)。成人:休息輕體中體重25～3030～3535～40>40

2.營(yíng)養(yǎng)成份分配:Pr:0.8～1.2g/kg/日（＜15%）脂:0.6～1.0g/kg/日（30%）糖=總熱量-蛋白-脂肪（50-60%）其它:青菜、維生素、礦物質(zhì)不限3.三餐分配:根據(jù)生活習(xí)慣的治療需要1/31/31/3；1/52/52/5；2/72/72/72/7兒童、孕婦、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦者：總熱量和Pr↑

二.飲食治療體育鍛煉

目的：控制體重，改善血糖控制，提高胰島素敏感性

有規(guī)律地運(yùn)動(dòng)，每天至少30分鐘運(yùn)動(dòng)，注意糖尿病并發(fā)癥。

口服降糖藥物治療

口服降糖藥分為4大類：

促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類

雙胍類

α－葡萄糖苷酶抑制劑

胰島素增敏劑。

磺脲類

作用機(jī)制：藥物與β細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，抑制細(xì)胞膜上K＋通道（KATP），β細(xì)胞內(nèi)K＋濃度升高，細(xì)胞膜去極化，開放了細(xì)胞膜上的Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素分泌。

適應(yīng)癥：2型DM患者在飲食、運(yùn)動(dòng)治療不能使病情獲得良好的控制。

副作用：主要是低血糖，其次有過敏，胃腸反應(yīng)，肝損害等。藥物劑量范圍（mg/d）半衰期作用特點(diǎn)甲苯磺丁脲500～30004～8藥效短，溫和，價(jià)廉氯磺丙脲100～50036降糖作用持續(xù)長(zhǎng)，易低血糖，已少用格列苯脲2.5～2010～16糖作用最強(qiáng)，易發(fā)生低血糖。降格列吡嗪2.5～3.03～6可增加纖維蛋白的溶解活性，降低血小板，適用于中老年人，中等強(qiáng)度。降格列吡嗪2.5～3.03～6可增加纖維蛋白的溶解活性，降低血小板，適用于中老年人，中等強(qiáng)度。格列齊特80～24012同上，中等強(qiáng)度格列喹酮30～1801095％代謝產(chǎn)物，經(jīng)膽汁排出磺脲類降糖藥雙胍類

作用機(jī)制：增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制糖異生和肝糖的輸出。不影響血清胰島素水平，對(duì)正常血糖者無(wú)降糖作用。

適應(yīng)癥：肥胖和超重2型DM為首選藥物，可單用或聯(lián)合；胰島素治療DM患者，包括T1DM，可減少胰島素劑量。

副作用：胃腸道反應(yīng)。

促進(jìn)肌細(xì)胞葡萄糖的無(wú)氧酵解，在肝腎功能不全的病人，大劑量時(shí)可誘發(fā)乳酸性酸中毒。

α-糖苷酶抑制劑

作用機(jī)制：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞的α-糖苷酶，使單鏈淀粉分解為葡萄糖的反應(yīng)減弱，延緩葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。

適應(yīng)癥：適用于空腹血糖正常而餐后血糖升高的T2DM，可單用或與SU，雙胍類及胰島素合用。

副作用：胃腸道反應(yīng)，腹脹，腹瀉，腸蠕動(dòng)減弱，排氣增多。單用不引起低血糖，與其他降糖藥合用時(shí)發(fā)生低血糖，不能進(jìn)食淀粉類食物，而應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理。胰島素增敏劑

作用機(jī)制：增強(qiáng)胰島素在骨骼肌，肝臟和脂肪組織等靶細(xì)胞的敏感性，減輕胰島素抵抗。

適應(yīng)癥：T2DM用其他降糖藥療效不佳時(shí)，特別是有胰島素抵抗的患者?？蓡斡没蚵?lián)用，胰島素合用。

副作用：肝功能損害，鈉水潴留。

胰島素治療胰島素治療

適應(yīng)癥：

1、1型DM

2、妊娠DM

3、2型DM發(fā)生急性并發(fā)癥:DKA高滲性昏迷。

4、2型DM發(fā)生慢性并發(fā)癥:DM視網(wǎng)膜??；DM腎??；DM神經(jīng)病變.

5、DM合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，大手術(shù)，急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。6、全胰腺切除的繼發(fā)DM。劑量開始劑量4-8