肩袖損傷完整版本

肩袖損傷廣州市正骨醫(yī)院肩肘外科劉凱1內(nèi)容簡介解剖病因肩峰撞擊征臨床表現(xiàn)、查體、特殊體征輔助檢查診斷、鑒別診斷治療2概述-定義肩袖：由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持上臂各種姿勢和完成各種運(yùn)動(dòng)功能。岡上肌損傷最常見（約占70%）3概述-解剖(骨)441325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰概述-解剖（肩袖）5前面觀側(cè)面/后面觀1.2341.肩胛下肌

2.岡上肌3.岡下肌4.小圓肌肩袖的解剖岡上肌肌腱岡下肌肌腱小圓肌肌腱肩胛下肌肌腱病因1.創(chuàng)傷是青少年肩袖損傷的主要原因；2.血供不足引起肩袖組織退行性變；3.肩部慢性撞擊性損傷。Neer（1983）認(rèn)為95%肩袖損傷是長期肩部撞擊磨損的結(jié)果，循環(huán)障礙和創(chuàng)傷不是主要原因；4.臨床上50%的肩袖斷裂患者沒有外傷史。7肩峰撞擊征肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，肩峰下結(jié)構(gòu)（滑囊、肌腱、肱骨頭）與肩峰（含喙肩弓）的撞擊；無菌性炎癥；疼痛；89喙肩弓肩峰10A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩袖損傷臨床表現(xiàn)外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史疼痛與壓痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外側(cè)；活動(dòng)或增加負(fù)荷后加重；夜間癥狀加重，常痛醒；壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。功能障礙：主動(dòng)活動(dòng)受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯。11查體視診：三角肌，肩胛骨，方肩觸診：肩鎖關(guān)節(jié)、大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝壓痛活動(dòng)度：前屈上舉、外旋、內(nèi)旋、外展

主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)

力量12望診外形皮色患者姿態(tài)凹陷觸診肩鎖關(guān)節(jié)——肩峰外緣——大、小結(jié)節(jié)——結(jié)節(jié)間溝活動(dòng)度檢查前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）45°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°主動(dòng)被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)度前屈-上舉后伸肩關(guān)節(jié)外展伴有肩胛骨旋轉(zhuǎn)外展-上舉主動(dòng)活動(dòng)度外旋（中立位）內(nèi)旋（中立位）水平后伸水平前屈特殊查體1、肩峰撞擊癥的體格檢查（1）Neer試驗(yàn)：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指間向下，然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。19

特殊查體1、肩峰撞擊癥的體格檢查(2)Hawkin’s試驗(yàn)：患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平治療師用力使患者前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽性陽性提示：肩袖肌腱撞擊喙肩弓肩前部疼痛提示撞擊綜合征20特殊查體2、岡上肌損傷特殊查體（1）Jobe試驗(yàn)：肩外展90度，然后內(nèi)旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此體位上，治療師向下加阻。患者上抬抗阻陽性－無力或疼痛；提示岡上肌腱病變、肩峰撞擊綜合征。21特殊查體（2）落臂試驗(yàn)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，緩肩無力墜落者為陽性.該試驗(yàn)對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。Liftofftest（Liftoff試驗(yàn)）——肩胛下肌患者將手置于背部，手心向后，然后囑患者將手抬離背部，治療師適當(dāng)給予阻力陽性－不能完成動(dòng)作，提示肩胛下肌損傷Napoleontest：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關(guān)節(jié)不要貼近身體，檢查者將患者手向前抬，囑患者做抗阻壓腹運(yùn)動(dòng)，兩次對比，力弱者為陽性。拿破侖試驗(yàn)（Napoleontest）肩胛下肌壓腹試驗(yàn)岡下肌&小圓肌肌力檢查(外旋)外旋(衰減)試驗(yàn)外旋抗阻試驗(yàn)（肩處于內(nèi)收位，屈肘90°，肘部處于體側(cè)并夾緊，囑患者雙臂外旋抗阻）岡下肌&小圓肌肌力檢查(外旋)吹號征陽性

Hornbolwersign26影像學(xué)-X線正常肩關(guān)節(jié)肩峰撞擊27巨大肩袖損傷肩峰下間隙<6mm28影像學(xué)檢查-MRI最常用斜冠狀面、斜矢狀面、橫斷面常用的檢查序列是T1WI和T2壓脂陽性率95%29岡上肌岡下肌肩胛下肌小圓肌肩袖損傷病理分級Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為三級：I級肌腱炎肌腱的水腫和出血，尤其是岡上肌腱II級肌腱退變和纖維化（包括肩袖部分撕裂）III級肩袖全層撕裂

肩袖損傷的MRI分級分級MRI表現(xiàn)Neer分級0級正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號1級肌腱信號增高，但厚度和形態(tài)正常I級肌腱炎2級肌腱信號增高，并伴有形態(tài)改變，如肌腱變薄或不規(guī)則II級

肌腱纖維化

肩袖部分撕裂3級肌腱不連續(xù)，并伴有肌腱破裂部位的信號增高III級

肩袖全層撕裂斜冠狀位（臨床最常用）T2T136斜矢狀位岡上肌出口，肩袖診斷不如斜冠狀位岡上肌及肌腹脂肪浸潤成度，評估手術(shù)與否37橫斷位正常肩胛下肌肩胛下肌損傷3839肩袖全層撕裂正常ＭＲＩ40巨大肩袖損傷（岡上?。㏕2WIT1WI41其他檢查B超：技術(shù)要求高肩關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)42診斷病史體征特殊查體陽性X線MRI（超聲、關(guān)節(jié)鏡檢查）43鑒別診斷1.肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩）2.頸椎病3.肱二頭肌長頭腱炎4.鈣化性肩袖肌腱炎5.四邊孔綜合征6.創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連44鑒別診斷1.肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩）：主動(dòng)活動(dòng)受限明顯被動(dòng)活動(dòng)受限明顯肩袖損傷：主動(dòng)活動(dòng)受限明顯被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯45鑒別診斷2.頸椎?。?/p>

疼痛從頸部至肩部

放射痛

頸部查體異常影像學(xué)不同46鑒別診斷3.肱二頭肌長頭腱炎：結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯結(jié)節(jié)間溝封閉有效47鑒別診斷4.鈣化性肩袖肌腱炎：疼痛劇烈（囊未破裂，無明顯癥狀，臨床觀察）X線48鑒別診斷5.四邊孔綜合征旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)在四邊孔處受壓三角肌萎縮肩外側(cè)的麻木以及肩外展無力或受限，電生理檢查：三角肌失神經(jīng)支配電位，腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。49鑒別診斷6.創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)受限受傷史，長時(shí)間固定50治療保守治療手術(shù)治療:

切開或關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)51保守治療適應(yīng)證：

疼痛但無力弱者；病程小于1年方法：NSAIDS藥物

肩峰下激素注射(1次/6個(gè)月)（玻璃酸鈉）

物理治療

52手術(shù)治療53Neer肩峰成形術(shù)1972年肩袖撕裂將撕裂的肩袖拉回止點(diǎn)，重新固定，恢復(fù)病人肩關(guān)節(jié)的正常功能手術(shù)治療（縫合橋）55康復(fù)治療手術(shù)治療和保守治療的選擇1.年齡2.撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早進(jìn)行肩袖修復(fù)3.50歲以上因肩袖損傷至慢性肩痛的患者，保守治療無效，應(yīng)行肩峰成形術(shù)和肩袖修補(bǔ)術(shù)。4.治療方法選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時(shí)間。肩袖挫傷，部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔训募毙云谝话悴捎梅鞘中g(shù)療法。保守治療小到中度撕裂，部分撕裂，病程較短(3個(gè)月內(nèi))，neerⅠ期（出血水腫期），年齡較大對肩關(guān)節(jié)功能要求不高及不能耐受手術(shù)者?；技缰苿?dòng)休息，功能為固定物理治療：超聲治療，每次10分鐘，連續(xù)模式，強(qiáng)度0.5-1.2w/cm2，每天一次，15次一療程冰敷疼痛，腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓(xùn)練口服非甾體抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎消腫及止痛；冷敷傷處，退熱鎮(zhèn)痛及消腫關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練肌肉力量練習(xí)，肌肉耐力及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和本體感覺訓(xùn)練重點(diǎn)練習(xí)三組肌肉壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌手術(shù)治療大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達(dá)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面術(shù)后康復(fù)治療限制階段：0-3周4-7周7-13周發(fā)展階段：14-19周過渡階段：20-24周重返訓(xùn)練術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第一階段：0-3周最大限度的保護(hù)目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位減輕疼痛炎癥反應(yīng)逐漸肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到外旋45°內(nèi)旋45°，前屈120°改善肩胛及遠(yuǎn)端肌力及活動(dòng)度獨(dú)立進(jìn)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃術(shù)后康復(fù)治療第一周住院（大約術(shù)后1-2天）第一天

1.開始肘腕關(guān)節(jié)和手的主動(dòng)活動(dòng)都訓(xùn)練

2.冰敷減輕腫脹和炎癥

3.觀察手的腫脹情況

4.知道病人正確使用支具荷外展架等治療措施

懸吊制動(dòng)患者教育：睡姿，動(dòng)作矯正

冷療：每次10-20分鐘，一天多次

鐘擺訓(xùn)練

遠(yuǎn)端肢體的主動(dòng)活動(dòng)：肘，前臂，腕手

肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習(xí)，上肢等長收縮練習(xí)等被動(dòng)活動(dòng)度和自主被動(dòng)練習(xí)

1.治療師進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：外展，前屈<90°

2.仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動(dòng)關(guān)節(jié)前屈

3.仰臥位體操棒進(jìn)行肩胛平面內(nèi)外旋短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練（亞極量）注意事項(xiàng)：訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿?dòng)禁止主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，術(shù)后3-4周內(nèi)不要主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練避免在等長訓(xùn)練及活動(dòng)范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸和內(nèi)旋避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的活動(dòng)范圍冰敷術(shù)后第二階段：4-7周中度保護(hù)目標(biāo)：保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位減少疼痛/炎性反應(yīng)使前屈，外旋的活動(dòng)范圍達(dá)到全范圍改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制減小肩袖抑制治療措施

繼續(xù)第一階段練習(xí)，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，開始力量訓(xùn)練

解除懸吊制動(dòng)，不要上舉重物

主動(dòng)輔助活動(dòng)范圍練習(xí)在肩關(guān)節(jié)平面以下前屈，外展，不負(fù)重內(nèi)外旋，開始手臂過頂訓(xùn)練，以上訓(xùn)練最好在鏡子前進(jìn)行

a.仰臥位體操幫前屈，內(nèi)外旋訓(xùn)練

b.前去活動(dòng)范圍正常后，開始拉力器訓(xùn)練

c.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等長收縮練習(xí)：中立位的內(nèi)外旋中立位長力臂的三角肌等長收縮等張收縮練習(xí)活動(dòng)范圍>90°后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習(xí)肩帶肌力量穩(wěn)定性訓(xùn)練注意事項(xiàng)：避免在日常生活及訓(xùn)練中引起疼痛避免主動(dòng)抬起高手臂不能進(jìn)行檢修最大范圍活動(dòng)避免超出活動(dòng)范圍限制術(shù)后第三階段：7-13周早期功能和肌力增強(qiáng)目標(biāo)：消除/減輕疼痛和炎性反應(yīng)重獲全面的被動(dòng)活動(dòng)范圍提高力量和柔韌性繼續(xù)力量訓(xùn)練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌恢復(fù)抬高90°以下的肩肱節(jié)律逐漸恢復(fù)抬臂90°以下的低強(qiáng)度日常生活活動(dòng)康復(fù)措施

1.體操幫練習(xí)：內(nèi)外旋，前屈

2.Ⅲ，Ⅳ級關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移

3.自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊

4.防止過頭活動(dòng)

5.肩帶等張肌力訓(xùn)練

6.