內(nèi)科胸腔鏡-胸腔積液鑒別

內(nèi)科胸腔鏡——胸腔積液鑒別內(nèi)科胸腔鏡——胸腔積液鑒別內(nèi)科胸腔鏡——胸腔積液鑒別胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體（10-15ml）起著潤(rùn)滑作用，胸腔積液的滲出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。2胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體（10-15ml）起著潤(rùn)滑作用，胸腔積液的滲出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。2滲出液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管通透性增加淋巴引流障礙損傷所致胸腔內(nèi)出血3漏出液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜腔負(fù)壓增加4[病因]一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤形成滲出液5三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內(nèi)出血、胸導(dǎo)管破裂，前者導(dǎo)致血胸、后者導(dǎo)致乳糜胸6臨床表現(xiàn)癥狀(symptom)

呼吸困難（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別少量。7[診斷]

胸腔積液的診斷步驟包括如下幾個(gè)方面

（一）明確有無(wú)胸腔積液

（二）明確胸腔積液的性質(zhì)

漏出液？

滲出液？

（三）明確病因8影像學(xué)表現(xiàn)

少量的胸腔積液常無(wú)癥狀，但如為胸膜急性炎癥所致，則多有胸痛與干咳，肺部聽(tīng)診可聞胸膜摩擦音。9影像學(xué)表現(xiàn)

緩慢增長(zhǎng)的中等量胸腔積液，患者較能適應(yīng)，但往往在活動(dòng)后出現(xiàn)氣促與心悸。視診發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓較為飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、肋間隙增寬，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診呼吸音減弱或消失。10影像學(xué)表現(xiàn)

如積液為大量，則由于縱隔向健側(cè)移位，呼吸面積減少，患者常有心率加快、氣促、呼吸困難。體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿，氣管與心濁音界向健側(cè)移位胸腔積液也更明顯。但有時(shí)仍需與下列情況相區(qū)別：1.胸膜增厚2.一側(cè)膈肌升高3.肺實(shí)變肺占位11實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外觀

2.氣味

3.白細(xì)胞＜100×106／L為漏出液＞500×106／L為滲出液

4.紅細(xì)胞＞100×109／L為肉眼血性胸水

5.病原體

6.細(xì)胞學(xué)胸液找癌細(xì)胞的陽(yáng)性率為40%-90%，平均約60%。而胸液沉淀細(xì)胞染色體陽(yáng)性率達(dá)81%

127.蛋白質(zhì)蛋白定量＜30g／Ｌ為漏出液＞30g／Ｌ為滲出液定性Rivalta陰性為漏出陽(yáng)性為滲出

8.類脂物乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯較多＞400mg／dl

9.葡萄糖1310.酸堿度（PH）ph<7.3與感染關(guān)系較大，PH>7.4

癌性可能性較大或漏出液1412.前列腺素(PGE)肺能合成PGE，肺癌患者胸液中PGE高于血漿中的PGE13.細(xì)胞因子和免疫性檢查14.腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）在惡性胸液的早期即可升高，且比血清更顯著。若胸液CEA>20ug/L或胸液/血清CEA>1,常提示為惡性胸液，其敏感度約60%，特異性則90%以上。近年來(lái)還開(kāi)展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，端粒酶是近年備受重視的一種特殊的逆轉(zhuǎn)錄酶。診斷惡性胸腔積液的敏感性、特異性和正確性均超過(guò)90%。15胸腔漏出液和滲出液的特點(diǎn)滲出液漏出液病因炎癥性非炎癥性外觀顏色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性陰性蛋白質(zhì)含量常＞30g/L常＜30g/L細(xì)胞數(shù)常＞500×106L＜1.56mmol/L16細(xì)胞數(shù)常＞500×106L常＜100×106LLight標(biāo)準(zhǔn)*符合任何一條者不符合任何一條者膽固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔積液/血＞0.6＜0.6清膽紅素比例血清-胸腔積液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L細(xì)菌可找到致病菌無(wú)致病菌存在17滲出液Light標(biāo)準(zhǔn):Pr25g/L-30g/L,符合下列任一項(xiàng)即為滲出液：1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限的2/318尋找胸腔積液的病因Ⅰ感染性胸腔積液1.結(jié)核性胸膜炎2.結(jié)核性膿胸3.肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲(chóng)性胸膜炎8.恙蟲(chóng)病性胸膜炎

Ⅱ惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤5.梅格斯（meigs）綜合征19Ⅲ結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1.風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血?dú)庑?.其他Ⅴ漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血癥4.腎病綜合征5.粘液性水2015.其他輔助診斷檢查①結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)②胸水的病原學(xué)檢查

③經(jīng)皮閉式胸膜活檢④胸腔鏡檢查（不明原因胸腔積液診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）⑤開(kāi)胸檢查⑥CT檢查⑦B超檢查⑧胸膜活檢21內(nèi)科胸腔鏡適應(yīng)證原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷肺彌漫性或周圍型局限型病變的病因診斷對(duì)縱隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病變作診斷和鑒別診斷頑固性氣胸的病因診斷和治療胸部創(chuàng)傷的診斷和治療頑固性膿胸的病因診斷和治療胸膜腔內(nèi)取異物等胸腔積液的病因診斷：胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液的診斷率可高達(dá)90%以上，胸腔鏡對(duì)結(jié)核性病變?cè)\斷率極高，幾乎達(dá)到96%以上22安全性評(píng)價(jià)內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)可操作的安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù),對(duì)胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。其并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不一，為3%～22.6%，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)，已報(bào)道的死亡率為

0.01%～0.6%。23結(jié)核性胸膜炎診斷：結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。治療：試驗(yàn)性治療。誤診風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。確診治療。胸水結(jié)核培養(yǎng)確診率20%左右，胸腔鏡胸膜活檢96%以上。24

胸腔積液常規(guī)：腫瘤標(biāo)志物：結(jié)核檢測(cè)：病理結(jié)果提示：“胸膜活檢”肉芽腫性炎癥，考慮結(jié)核。惡性胸腔積液肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移惡性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等卵巢癌伴發(fā)胸膜轉(zhuǎn)移28惡性胸腔積液惡性胸膜間皮瘤，目前認(rèn)為與石棉接觸有關(guān)。臨床分為局限型和彌漫型。彌漫型胸膜間皮瘤多有胸腔積液，其臨床特點(diǎn)是進(jìn)行性胸痛、呼吸困難、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、體重減輕及刺激性咳嗽；X線胸片檢查胸膜呈不規(guī)則狀、波浪狀起伏，或結(jié)節(jié)狀增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，與慢性炎癥引起胸膜增厚不同。29

胸腔積液常規(guī)：可見(jiàn)成團(tuán)狀分布的體積較大組織細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物：病例一：病理結(jié)果提示：粘液腺癌病例二：老年男性，82歲，以“胸悶氣促1月余”為主訴入院。既往史：“冠心病，持續(xù)性房顫，慢性心功能不全”病史5年余，平時(shí)服用“腸溶阿司匹林”“纈沙坦”“地高辛”等藥物治療。難點(diǎn)：1.高齡患者。

2.基礎(chǔ)疾病多，但心功能為代償期。

3.服用藥物較多。33病例二病例二：結(jié)合癥狀、體征及胸部正位片、胸部CT，確定存在胸腔積液34胸腔積液常規(guī)檢查結(jié)核？腫瘤？35內(nèi)科胸腔鏡檢查內(nèi)科胸腔鏡檢查36明確診斷“壁層胸膜”符合惡性間皮瘤37肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液）及膿胸

臨床表現(xiàn)為先有肺炎、肺膿腫等原發(fā)病的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多，患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵襲、穿破入胸腔則造成胸腔積膿。膿胸的致病菌大多數(shù)為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌。且多合并厭氧菌感染38肺炎旁胸腔積液及膿胸

類肺炎性胸膜炎肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張引起的胸腔積液，細(xì)菌、病毒、支原體、真菌…

原發(fā)病臨床特點(diǎn)胸痛積液量少滲出液，中性粒細(xì)胞明顯升高，葡萄糖和PH下降膿胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.039繼發(fā)于肺炎的肺炎鏈球菌性膿胸，其膿液多為黃色或黃綠色而粘稠?；撔枣溓蚓撔兀淠撘狠^稀薄而呈淡黃色。金黃色葡萄球菌性膿胸，其膿液稠厚而帶黃色，并有膿塊形成形成。銅綠假單胞菌性膿胸，其膿液呈淡綠色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸，其膿液常帶有糞臭味。厭氧菌性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸，膿液常具有強(qiáng)烈的腐敗惡臭味。如為產(chǎn)氣性細(xì)菌性膿胸，則形成膿氣胸。肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液）及膿胸40肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液）及膿胸急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、劇烈胸痛、氣促、咳嗽等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等?！秲?nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)P161》：符合下列任何一項(xiàng)者可診斷為膿胸：①膿液呈膿性、粘稠；②涂片革蘭染色找到細(xì)菌；③膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。41結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病一、風(fēng)濕性胸膜炎風(fēng)濕性胸膜炎為急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)之一，常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難。急性期胸水為滲出液，細(xì)胞一以中性粒細(xì)胞為主，病混有紅細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，個(gè)別可為血性積液。42結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病一、風(fēng)濕性胸膜炎診斷依據(jù)：1.患者有風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)2.胸膜炎的體征和x線征3.抗風(fēng)濕藥物治療有良好效果4.除外其他原因的胸膜炎43結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)疾病二.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）較多見(jiàn)?；旌闲越Y(jié)締組織?。∕CTD）、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等三.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎

見(jiàn)于寄生蟲(chóng)、過(guò)敏性疾病、氣胸、血胸44其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎：診斷依據(jù)為胸水中檢出大量膽固醇結(jié)晶，胸水膽固醇含量>150mg/100ml可診斷該病。2.乳糜性胸腔積液：甘油三酯>1.11g/L為乳糜胸（參考《2010年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀》）3.血胸或血?dú)庑?.許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受體阻滯劑45近年對(duì)腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性胸積液的分析表明1