抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略課件

抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略1抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略2常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略3頭孢菌素類在頭孢菌素的母核7-ACA的3和7位上接上不同側(cè)鏈而制成的人工半合成抗生素抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小按合成先后及抗菌作用特點(diǎn)以代分類第一代頭孢噻吩Ⅰ、頭孢噻啶Ⅱ、頭孢氨芐Ⅳ、頭孢唑啉Ⅴ、頭孢拉定Ⅵ、頭孢乙晴Ⅶ、頭孢匹林Ⅷ

頭孢羥氨芐第二代頭孢呋辛、頭孢孟多頭孢呋辛酯、頭孢克洛,頭孢丙烯第三代頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮頭孢克肟（世福霉素）、頭孢妥侖酯（美愛(ài)克）、頭孢他美酯（安塞他美）第四代頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略4抗菌作用與應(yīng)用第一代主要作用于G＋球菌廣譜、對(duì)金葡菌、MNSE、鏈球菌有較強(qiáng)的抗菌作用腸道桿菌↓,綠膿桿菌無(wú)效對(duì)青霉素酶穩(wěn)定對(duì)G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對(duì)G＋作用頭孢唑啉最強(qiáng)，與頭孢噻吩及青霉素相似腎臟毒性以頭孢拉定最小用量頭孢氨芐：0.125QidPO頭孢羥氨芐:0.5-1.0BiD頭孢唑啉Ⅴ:2.0-4.0<6.0/d頭孢拉定Ⅵ4.0-6.0<8.0抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略5抗菌作用與應(yīng)用第二代對(duì)G+菌作用與第一代相仿或略差對(duì)Gˉ菌作用明顯增強(qiáng)、抗菌譜較第一代廣對(duì)綠膿桿菌無(wú)效對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定治療大腸桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌等敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等用量頭孢呋辛成人0.75-1.5Q6-8h<9.0/d;兒童60-100mg/kg/d0.5-1.0/d，分兩次服頭孢克洛：成人1-2g/d，兒童20-60mg/KG，分3-4次服頭孢丙烯：對(duì)G+需氧菌作用較好上感：0.5Qd,下呼吸道感染：0.5Bid兒童：7.5mg/kgBid抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略6抗菌作用與應(yīng)用第三代對(duì)G+菌作用不如第一、二代對(duì)Gˉ菌如腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性,但對(duì)產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌無(wú)效用于Gˉ桿菌、綠膿桿菌所致的嚴(yán)重感染用量頭孢他定：成人1.5-6.0Q8-12h;兒童50-150mg/kg/d曾經(jīng)是綠膿桿菌感染的最后防線頭孢哌酮：成人2.0-6.0Q8-12h膽汁濃度高頭孢曲松：成人1-2<4.0g/d，Qd；兒童25-37.5<50mg/kg/12h腦膜炎時(shí)，腦脊液中可獲得有效治療濃度頭孢噻肟：成人2.0-6.0<12.0Q8-12h體內(nèi)代謝產(chǎn)物為乙酰頭孢噻肟，其抗菌活性為原藥的10％，但仍優(yōu)于第2代頭孢菌素，與原藥一起對(duì)抗感染有協(xié)同作用抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略7抗菌作用與應(yīng)用第四代對(duì)細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加，殺菌作用更迅速除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)對(duì)染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的

－內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好增強(qiáng)對(duì)革蘭陽(yáng)性抗菌作用有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性應(yīng)用頭孢吡肟第一個(gè)用于臨床的第4代頭孢菌素輕癥：0.5-1.0，Q12h；重癥：2.0，Q12h；危及生命感染：2.0，Q8h頭孢匹羅：1.0-2.0，Q12h；腎功能減退需調(diào)整劑量葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)8～64倍。對(duì)鏈球菌高度敏感，對(duì)腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略8碳青霉烯類抗生素青霉烯類(Penems)1975年就設(shè)想將青霉素與頭孢菌素融合，設(shè)計(jì)了青霉烯。初期化合物極不穩(wěn)定，未顯示良好活性。后來(lái)受碳青霉烯硫霉素構(gòu)效關(guān)系的啟發(fā)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期探索，1997年有呋羅培南(faropenem)上市呋羅培南抗G-桿菌與Ⅲ-CS相似。抗肺炎鏈球菌包括PRSP活性強(qiáng)，對(duì)糞腸球菌亦有作用。對(duì)綠膿和MRSA作用差。對(duì)酶穩(wěn)定，但能被金屬酶水解正在研究中藥物有Ritipenemacexil、TMA-230、MEN-10700、CP-70429(硫培南)等抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略9亞胺培南作用對(duì)幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定對(duì)革蘭陰性菌的外膜有良好穿透性抗菌譜特別廣，抗菌活力特別強(qiáng)，具有快速殺菌作用對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對(duì)所有厭氧菌的抗菌活性等于或超過(guò)甲硝唑，優(yōu)于克林霉素屎腸球菌、嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥，MRSA的敏感性差對(duì)腎去氫肽酶-1不穩(wěn)定，需與西司他丁聯(lián)用用量0.5-1.0Q8-12h,總量<2.0/d；腎功能不全需調(diào)整劑量不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱及腹瀉與青霉素、頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺類有交叉過(guò)敏反應(yīng)可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嚴(yán)重CNS反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇等患者及腎功能減退未減量用藥抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略10β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用：非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，單獨(dú)使用殺菌作用很弱競(jìng)爭(zhēng)抑制β-內(nèi)酰胺酶，保護(hù)與其組合的β-內(nèi)酰胺抗生素不被β-內(nèi)酰胺酶水解藥代動(dòng)力學(xué)如半衰期、組織分布、排泄途徑等相近才能組合組合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用種類克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對(duì)染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用注意事項(xiàng)中度以上腎功能不全調(diào)整劑量不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略11β-內(nèi)酰胺酶類復(fù)合制劑常用品種：阿莫西林-克拉維酸（5:1-2:1）安奇、安滅菌、安美汀、奧格門汀1.2q6-8h，30min氨芐西林-舒巴坦（2:1）舒氨西林、舒氨新、優(yōu)立新、凱蘭欣、施坦寧、舒薩林1.5-12.0/dq6-8h舒巴坦：?jiǎn)未蝿┝孔畲?.0,最大劑量<4.0/d替卡西林-克拉維酸（30:1-15:1）特美汀3.2q6-8h≤q4h派拉西林-他唑巴坦（16:1-8:1）4.5-13.5/dq6-8h頭孢哌酮-舒巴坦（2:1-1:1)海舒必、舒普深、鈴蘭欣、康力派舒、派維舒、新/瑞普欣2.0-4.0≤8.0/d40-80mg≤160mg/dq12h抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略12喹諾酮類抗菌藥物代表藥物第一代第二代第三代第四代萘啶酸氧氟沙星司帕沙星莫西沙星加替沙星吡哌酸環(huán)丙沙星左氧氟氟哌酸甲氟沙星洛美沙星抗菌譜G-桿菌肺濃度低毒性大G-桿菌為主毒性＜Ⅰ代G-桿菌、G+球菌、支原、衣原、軍團(tuán)菌抗TB應(yīng)用范圍尿路、腸道感染不適合全身治療各系統(tǒng)感染

G-桿菌各系統(tǒng)感染CAPPRSP各系統(tǒng)感染厭氧菌抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略13喹諾酮類注意事項(xiàng)

對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用18歲以下未成年患者避免使用本類藥物制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物不良反應(yīng)引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害老年病人、腎功能減退或CNS疾病的患者易發(fā)生腎功能減退患者應(yīng)調(diào)整劑量以防體內(nèi)蓄積可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略14喹諾酮類適應(yīng)證泌尿生殖系統(tǒng)感染主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上呼吸道感染XFLX、OFLX等主要適用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌及G-所致下呼吸道感染傷寒沙門菌感染在成人患者中本類藥物可作為首選志賀菌屬腸道感染腹腔、膽道感染及盆腔感染需與抗厭氧菌藥物合用耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染二線聯(lián)合用藥MSRA感染無(wú)效抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略15大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體細(xì)菌對(duì)不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過(guò)血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略16大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素青霉素過(guò)敏患者的替代藥物軍團(tuán)菌病衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等用法乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注成人1-2g/d，兒童3.75-5mg/kgq6h抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略17新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)外藥物濃度比進(jìn)一步增大組織濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)高于細(xì)胞外適用于細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌對(duì)HIB、卡他莫拉菌也有較好的抗菌活性可作為治療CAP第一選擇與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，用于治療HP感染抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略18抗生素的藥效學(xué)特點(diǎn)抗生素藥效學(xué)特點(diǎn)療效預(yù)測(cè)因素?內(nèi)酰胺類時(shí)間依賴性，無(wú)PAE>MIC的持續(xù)時(shí)間氨基糖甙類氟喹諾酮類濃度依賴性，PAECMAX/MICAUC/MIC糖肽類時(shí)間依賴性，PAE>MIC的持續(xù)時(shí)間抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略19

TimeaboveMIC

TimeaboveMIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)TimeaboveMIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段,用%表示?-內(nèi)酰胺類

(penicillins cephalosporins aztreonam carbapenems)克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素

克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略20TimeaboveMICT%>MIC30-40%—起效T/TimeaboveMIC>50%達(dá)到最大殺菌效應(yīng)血藥濃度超過(guò)MIC4倍以上時(shí)，其殺菌活性即處于飽和，加大劑量不增加療效當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快繼續(xù)生長(zhǎng)最佳用藥方案——盡可能增大接觸時(shí)間抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略21抗生素血濃度和用藥方法有關(guān)時(shí)間濃度MIC時(shí)間濃度MIC濃度依賴型抗生素血藥峰值濃度超過(guò)MIC8－10倍，推薦每日一次或兩次給藥抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略22抗生素后效應(yīng)指在體外抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間各種抗菌藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌都有程度不同的PAE，而只有氨基甙類、喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陰性菌有較滿意的PAE碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒(méi)有PAE抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略23經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素考慮因素年齡（老年、兒童）不同年齡的患者常見(jiàn)病原菌的種類不同老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇感染部位膈以上的感染以G+菌為主膈以下的感染以G-菌為主皮膚和軟組織感染以G+球菌為主并發(fā)癥當(dāng)感染導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)選用有強(qiáng)抗菌活性的廣譜抗生素抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略24經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素考慮因素妊娠期可以使用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素等避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類院外感染/院內(nèi)感染

CAP以革蘭陽(yáng)性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低HAP以GNB為主，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重普通病房/ICU抗生素的費(fèi)用危及生命的感染，費(fèi)用不是的重要因素輕中癥感染的成本—效益問(wèn)題抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略25經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素考慮因素合并癥合并全身疾病的慢性呼吸道疾病患者GNB感染的機(jī)會(huì)大慢性肝腎功能不全用藥時(shí)要考慮藥物對(duì)肝腎功能的影響免疫抑制劑應(yīng)用者，嚴(yán)重、混合感染的機(jī)率大，多選用對(duì)綠膿桿菌作用強(qiáng)的廣譜抗生素抗生素的協(xié)同和拮抗作用1+2→協(xié)同、2+3→累加或協(xié)同、3+4→累加、1+3→拮抗、1+4→累加1.繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢菌素類等2.靜止期殺菌劑如氨基糖甙類、多粘菌素類3.快速抑菌劑如四環(huán)素、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等4.慢速抑菌劑如磺胺藥給藥順序：先四環(huán)素后青霉素或同時(shí)則拮抗，反之則無(wú)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略26聯(lián)合用藥指征病原體不明的嚴(yán)重感染單一藥物不能有效控制的混合感染單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可以減少單一藥物的劑量，從而減少毒副反應(yīng)需要長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性抗結(jié)核：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略27抗菌藥物選擇依據(jù)病變部位病原菌的藥敏病情的輕重抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略28根據(jù)部位橫隔以上的感染G+球菌為主，首選PG，嚴(yán)重者加氨基糖苷類金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬(wàn)古霉素橫隔以下的感染哌拉西林、Ⅲ代頭孢、喹諾酮類，可加用氨基糖苷類腹腔感染：多合并厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：哌拉西林、頭孢哌酮為主泌尿道、消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略29根據(jù)病原菌腦膜炎雙球菌青霉素、頭孢三嗪肺炎鏈球菌首選：PG替代：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢羥氨芐、頭孢拉定MSSA首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素替代：頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、SMZco、氟喹諾酮MSRA首選：萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代(需藥敏)：壁霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略30根據(jù)病原菌肺炎球菌-PSSP首選：PG、PV、阿莫西林替代：頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類、氨芐西林、多西環(huán)素PRSP（低耐、MIC0.12~1ug/ml）首選：PG200~300MUIVQ4H、頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林、氟喹諾酮類替代：克林霉素，多西環(huán)素PRSP（高耐、MIC>1ug/ml）首選：萬(wàn)古霉素，氟喹諾酮類HIB首選：第2、3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類、SMZco、氟喹諾酮替代：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略31根據(jù)病原菌-腸球菌尿道感染:首選：氨芐西林、阿莫西林、青霉素+/-氨基糖苷類替換：萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類傷口、腹腔感染首選：氨芐西林、青霉素+/-氨基糖苷類替換：萬(wàn)古霉素、亞胺培南（糞腸）心內(nèi)膜炎首選：PG或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素替換：萬(wàn)古霉素+慶大霉素或鏈霉素VER首選：奎奴普丁-達(dá)福普丁，可以試用氯霉素、四環(huán)素或氟喹諾酮類替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥）、新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素、呋喃妥因（尿道感染）、氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略32根據(jù)病原菌肺炎克雷伯菌（敗血癥、肺炎、腹腔感染）首選：亞胺培南、3代頭孢、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、氟喹諾酮、氨曲南替換：氨基糖苷類、SMZco、哌拉西林、頭孢吡肟大腸桿菌（敗血癥、腹腔感染、傷口感染）首選：3代頭孢、SMZco替換：亞胺培南、氨基糖苷類、氟喹諾酮、第1、2代頭孢、氨曲南、哌拉西林、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥產(chǎn)ESBL的大腸、肺克碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、頭霉素類、4代頭孢鮑曼不動(dòng)桿菌首選：亞胺培南；氟喹諾酮+/-阿米卡星或頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦替換：頭孢吡肟、哌拉西林+三唑巴坦抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略33根據(jù)病原菌銅綠假單胞菌（敗血癥、肺炎、腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類或頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟或環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌（尿道感染）首選：氨基糖苷類、哌拉西林、氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類、頭孢他啶、氨曲南、頭孢吡肟陰溝腸桿菌（菌血癥和肺炎）首選：碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、抗假單胞青霉素類替換：3代頭孢、氨曲南、頭孢吡肟陰溝腸桿菌（尿道感染）首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略34根據(jù)病原菌嗜麥芽窄食假單胞菌廣譜抗生素特別是亞胺培南大量使用后新出現(xiàn)的致病菌因天然的外膜通透性差而廣泛耐藥治療：替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星、替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP軍團(tuán)菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平厭氧菌首選：甲硝唑、克林霉素、β-內(nèi)酰胺類及復(fù)合劑替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略35根據(jù)病原菌真菌首選：氟康唑，兩性霉素B替代：伊曲康唑、卡泊芬凈、伏利康唑、脂質(zhì)體兩性霉素B巨細(xì)胞病毒首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合IVIG替代：磷甲酸鈉卡氏肺孢子蟲(chóng)首選：SMZ/TMP替代：戊烷脒、氨苯砜抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略36根據(jù)病情嚴(yán)重程度

tarragonastrategy重拳猛擊使用廣譜、強(qiáng)效抗生素治療嚴(yán)重感染（敗血癥，免疫功能低下、粒細(xì)胞缺乏伴感染）直達(dá)目標(biāo)：根據(jù)抗生素的藥理學(xué)特點(diǎn)選擇藥物密切關(guān)注根據(jù)微生物學(xué)情況及時(shí)“降階梯”因地制宜根據(jù)細(xì)菌流行情況、藥敏情況選擇，根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整個(gè)體化治療根據(jù)有無(wú)合并癥、暴露情況和既往抗生素使用抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略37根據(jù)病情嚴(yán)重程度嚴(yán)重感染：Sepsis、Sepsisshock、respiratoryfailure、DICCNSinfection感染性心內(nèi)膜炎癥、化膿性心包炎癥臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎重度燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重復(fù)合傷合并重癥感染混合感染嚴(yán)重肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染及蜂窩織炎免疫功能低下接受免疫抑制劑、抗腫瘤化療、大劑量糖皮質(zhì)激素者WBC<1000/mm3，中性粒細(xì)胞<500/mm3脾切除后不明原因發(fā)熱AIDS、先天性免疫功能缺陷老年病人抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略38廣州地區(qū)

非發(fā)酵菌耐藥情況及對(duì)策抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略39何為非發(fā)酵菌？

是指一大群不發(fā)酵糖類，專性需氧，無(wú)芽胞的革蘭陰性桿菌。多為條件致病菌，常見(jiàn)有：假單胞菌屬不動(dòng)桿菌屬黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬、鮑特菌屬等抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略40結(jié)果:病原菌分布

菌名株數(shù)(n)百分比銅綠假單胞菌60456.3

嗜麥芽窄食單胞菌16115

其他假單胞302.8

鮑曼氏不動(dòng)桿菌17116

醋酸不動(dòng)桿菌484.5

亞硝酸鹽陰性不動(dòng)桿302.8

其他不動(dòng)桿菌282.6

合計(jì)1072100抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略41結(jié)果:不同非發(fā)酵糖細(xì)菌中ESBLs的檢出率(%)

菌名株數(shù)產(chǎn)ESBL菌株百分比銅綠假單胞菌604315.1

嗜麥芽窄食單胞菌1615433.5

鮑曼氏不動(dòng)桿菌171158.8

合計(jì)93610010.7

抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略42腹水膿液血導(dǎo)管排泄物分泌物痰大便喉部咳出物傷口分泌物結(jié)果:非發(fā)酵細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布(%)膽汁

其它尿抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略43替卡西林克拉維酸頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對(duì)廣州地區(qū)臨床分離革蘭氏陰性菌的總體耐藥率（R％，n=3500株）頭孢曲松復(fù)方新諾明氨曲南抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略44替卡西林克拉維酸氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星

臨床常用抗生素對(duì)非發(fā)酵菌的總體耐藥率（R％,n=1072株）氨芐西林舒巴坦復(fù)方新諾明抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略45替卡西林克拉維酸氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿卡米星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對(duì)廣州地區(qū)臨床分離銅綠假單胞菌的耐藥率（R％，n=604株）氨芐西林舒巴坦頭孢哌酮抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略46氨曲南哌拉西林頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶替卡西林克拉維酸哌拉西林他唑巴坦

亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對(duì)廣州地區(qū)臨床分離鮑曼氏不動(dòng)桿菌的耐藥率（R％，n=171株）

阿米卡星

氨芐西林舒巴坦抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略47阿米卡星氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對(duì)廣州地區(qū)臨床分離嗜麥芽單胞菌的耐藥率（R％，n=161株）替卡西林克拉維酸復(fù)方西諾明頭孢哌酮抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略48結(jié)論廣州地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌分離的部位以呼吸道和泌尿道為主最常見(jiàn)的菌種為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌因天然產(chǎn)生金屬酶而對(duì)碳青霉烯類和許多β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略49結(jié)論非發(fā)酵糖革蘭陰性菌的耐藥性呈逐年增加趨勢(shì)，并出現(xiàn)大量產(chǎn)ESBLs菌株非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素均遠(yuǎn)較產(chǎn)ESBLs菌株敏感舒普深對(duì)多種廣州地區(qū)臨床分離非發(fā)酵糖菌屬具有最低的總體耐藥率抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略50結(jié)論銅綠假單胞菌等非發(fā)酵糖細(xì)菌是廣州地區(qū)院內(nèi)感染的一類主要病原菌，且呈多重耐藥趨勢(shì)舒普深是本地區(qū)臨床治療非發(fā)酵糖細(xì)菌引起的感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥首選必須做好細(xì)菌耐藥性的連續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理化和個(gè)性化用藥抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略51廣州地區(qū)藥敏結(jié)果推薦治療銅綠假單胞頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、阿米卡星其他不動(dòng)桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)嗜麥芽窄食單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略52優(yōu)化抗生素治療策略

De-escalation抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略53優(yōu)化抗生素應(yīng)用，降低和預(yù)防耐藥合理使用所有抗生素確定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素種類及品種抗生素輪換或循環(huán)使用（策略性換藥或抗生素干預(yù)策略）聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥性產(chǎn)生

（ClinInfectDis1997;25:584)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略54降低ICU耐藥菌的抗生素耐藥措施策略和措施證據(jù)級(jí)別優(yōu)化抗生素治療

指南應(yīng)用的自動(dòng)化系統(tǒng)II聯(lián)合用藥II,III感染病專家會(huì)診II定期輪換應(yīng)用和策略性換藥II特定部位感染的經(jīng)驗(yàn)性換藥III限制預(yù)防用藥，除非有明確指癥I,II避免常規(guī)應(yīng)用的抗生素清潔腸道和呼吸道I,II

(kollefMH.AnnInternMed2001;134:298)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略55已經(jīng)提出或正在推廣的策略

Tarragona策略（“降階梯”治療策略）抗生素干預(yù)策略（循環(huán)或輪換用藥）轉(zhuǎn)換治療策略：

同類藥物——降級(jí)治療策略不同藥物——序貫治療短程治療（尚待研究）減量治療（尚待研究）抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略56Tarragona策略亦稱

“猛擊”原則或“降階梯”治療（de-escalation）策略

NP最初經(jīng)驗(yàn)治療與病死率研究者診斷治療足夠組治療不足組PLuna.et.al.VAP37.5%(16)91.2%(34)<0.01AlvarezVAP/NP16.2%(284)24.7%(146)0.04

Lerma.taL

Rello.et.alVAP41.4%(58)63.0%(27)0.06Kollef.et.alVAP26.7%(79)60.8%(51)<0.01Kollef.et.alCAP/NP23.5%(486)52.1%(169)<0.01

抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略57“猛擊”

首先，在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前早期使用足夠的抗菌治療最有可能改善NP/VAP患者的預(yù)后。延遲使用足夠的抗生素治療對(duì)