抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略課件

抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略1抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略2常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略3頭孢菌素類在頭孢菌素的母核7-ACA的3和7位上接上不同側鏈而制成的人工半合成抗生素抗菌譜廣、殺菌力強、對胃酸及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒副反應小按合成先后及抗菌作用特點以代分類第一代頭孢噻吩Ⅰ、頭孢噻啶Ⅱ、頭孢氨芐Ⅳ、頭孢唑啉Ⅴ、頭孢拉定Ⅵ、頭孢乙晴Ⅶ、頭孢匹林Ⅷ

頭孢羥氨芐第二代頭孢呋辛、頭孢孟多頭孢呋辛酯、頭孢克洛,頭孢丙烯第三代頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮頭孢克肟（世福霉素）、頭孢妥侖酯（美愛克）、頭孢他美酯（安塞他美）第四代頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略4抗菌作用與應用第一代主要作用于G＋球菌廣譜、對金葡菌、MNSE、鏈球菌有較強的抗菌作用腸道桿菌↓,綠膿桿菌無效對青霉素酶穩(wěn)定對G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對G＋作用頭孢唑啉最強，與頭孢噻吩及青霉素相似腎臟毒性以頭孢拉定最小用量頭孢氨芐：0.125QidPO頭孢羥氨芐:0.5-1.0BiD頭孢唑啉Ⅴ:2.0-4.0<6.0/d頭孢拉定Ⅵ4.0-6.0<8.0抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略5抗菌作用與應用第二代對G+菌作用與第一代相仿或略差對Gˉ菌作用明顯增強、抗菌譜較第一代廣對綠膿桿菌無效對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定治療大腸桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌、吲哚陽性變形桿菌等敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等用量頭孢呋辛成人0.75-1.5Q6-8h<9.0/d;兒童60-100mg/kg/d0.5-1.0/d，分兩次服頭孢克洛：成人1-2g/d，兒童20-60mg/KG，分3-4次服頭孢丙烯：對G+需氧菌作用較好上感：0.5Qd,下呼吸道感染：0.5Bid兒童：7.5mg/kgBid抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略6抗菌作用與應用第三代對G+菌作用不如第一、二代對Gˉ菌如腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用對β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性,但對產(chǎn)ESBL酶細菌無效用于Gˉ桿菌、綠膿桿菌所致的嚴重感染用量頭孢他定：成人1.5-6.0Q8-12h;兒童50-150mg/kg/d曾經(jīng)是綠膿桿菌感染的最后防線頭孢哌酮：成人2.0-6.0Q8-12h膽汁濃度高頭孢曲松：成人1-2<4.0g/d，Qd；兒童25-37.5<50mg/kg/12h腦膜炎時，腦脊液中可獲得有效治療濃度頭孢噻肟：成人2.0-6.0<12.0Q8-12h體內(nèi)代謝產(chǎn)物為乙酰頭孢噻肟，其抗菌活性為原藥的10％，但仍優(yōu)于第2代頭孢菌素，與原藥一起對抗感染有協(xié)同作用抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略7抗菌作用與應用第四代對細菌通透性及組織滲透能力增加，殺菌作用更迅速除與大腸桿菌PBP1結合外，與PBP3親和力強，抗菌活性增強對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細菌的抗菌活性較頭孢他啶強對染色體及質(zhì)粒介導的

－內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好增強對革蘭陽性抗菌作用有較強抗銅綠假單胞菌活性應用頭孢吡肟第一個用于臨床的第4代頭孢菌素輕癥：0.5-1.0，Q12h；重癥：2.0，Q12h；危及生命感染：2.0，Q8h頭孢匹羅：1.0-2.0，Q12h；腎功能減退需調(diào)整劑量葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強8～64倍。對鏈球菌高度敏感，對腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略8碳青霉烯類抗生素青霉烯類(Penems)1975年就設想將青霉素與頭孢菌素融合，設計了青霉烯。初期化合物極不穩(wěn)定，未顯示良好活性。后來受碳青霉烯硫霉素構效關系的啟發(fā)，經(jīng)過長期探索，1997年有呋羅培南(faropenem)上市呋羅培南抗G-桿菌與Ⅲ-CS相似?？狗窝祖溓蚓≒RSP活性強，對糞腸球菌亦有作用。對綠膿和MRSA作用差。對酶穩(wěn)定，但能被金屬酶水解正在研究中藥物有Ritipenemacexil、TMA-230、MEN-10700、CP-70429(硫培南)等抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略9亞胺培南作用對幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定對革蘭陰性菌的外膜有良好穿透性抗菌譜特別廣，抗菌活力特別強，具有快速殺菌作用對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強對所有厭氧菌的抗菌活性等于或超過甲硝唑，優(yōu)于克林霉素屎腸球菌、嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥，MRSA的敏感性差對腎去氫肽酶-1不穩(wěn)定，需與西司他丁聯(lián)用用量0.5-1.0Q8-12h,總量<2.0/d；腎功能不全需調(diào)整劑量不良反應過敏反應：皮疹、發(fā)熱及腹瀉與青霉素、頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺類有交叉過敏反應可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嚴重CNS反應多發(fā)生在原有癲癇等患者及腎功能減退未減量用藥抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略10β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用：非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，單獨使用殺菌作用很弱競爭抑制β-內(nèi)酰胺酶，保護與其組合的β-內(nèi)酰胺抗生素不被β-內(nèi)酰胺酶水解藥代動力學如半衰期、組織分布、排泄途徑等相近才能組合組合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用種類克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦抑酶的強度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導的酶也有較弱的作用注意事項中度以上腎功能不全調(diào)整劑量不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應用抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略11β-內(nèi)酰胺酶類復合制劑常用品種：阿莫西林-克拉維酸（5:1-2:1）安奇、安滅菌、安美汀、奧格門汀1.2q6-8h，30min氨芐西林-舒巴坦（2:1）舒氨西林、舒氨新、優(yōu)立新、凱蘭欣、施坦寧、舒薩林1.5-12.0/dq6-8h舒巴坦：單次劑量最大1.0,最大劑量<4.0/d替卡西林-克拉維酸（30:1-15:1）特美汀3.2q6-8h≤q4h派拉西林-他唑巴坦（16:1-8:1）4.5-13.5/dq6-8h頭孢哌酮-舒巴坦（2:1-1:1)海舒必、舒普深、鈴蘭欣、康力派舒、派維舒、新/瑞普欣2.0-4.0≤8.0/d40-80mg≤160mg/dq12h抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略12喹諾酮類抗菌藥物代表藥物第一代第二代第三代第四代萘啶酸氧氟沙星司帕沙星莫西沙星加替沙星吡哌酸環(huán)丙沙星左氧氟氟哌酸甲氟沙星洛美沙星抗菌譜G-桿菌肺濃度低毒性大G-桿菌為主毒性＜Ⅰ代G-桿菌、G+球菌、支原、衣原、軍團菌抗TB應用范圍尿路、腸道感染不適合全身治療各系統(tǒng)感染

G-桿菌各系統(tǒng)感染CAPPRSP各系統(tǒng)感染厭氧菌抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略13喹諾酮類注意事項

對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用18歲以下未成年患者避免使用本類藥物制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物不良反應引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害老年病人、腎功能減退或CNS疾病的患者易發(fā)生腎功能減退患者應調(diào)整劑量以防體內(nèi)蓄積可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂偶可引起心電圖QT間期延長抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略14喹諾酮類適應證泌尿生殖系統(tǒng)感染主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上呼吸道感染XFLX、OFLX等主要適用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌及G-所致下呼吸道感染傷寒沙門菌感染在成人患者中本類藥物可作為首選志賀菌屬腸道感染腹腔、膽道感染及盆腔感染需與抗厭氧菌藥物合用耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染二線聯(lián)合用藥MSRA感染無效抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略15大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用主要作用于G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體細菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)不良反應為胃腸道反應，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略16大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素青霉素過敏患者的替代藥物軍團菌病衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等用法乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注成人1-2g/d，兒童3.75-5mg/kgq6h抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略17新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素細胞及組織穿透力強細胞內(nèi)外藥物濃度比進一步增大組織濃度高于血藥濃度，細胞內(nèi)高于細胞外適用于細胞內(nèi)繁殖的病原體：支原體、衣原體、軍團菌對HIB、卡他莫拉菌也有較好的抗菌活性可作為治療CAP第一選擇與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復合群感染的治療及預防克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，用于治療HP感染抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略18抗生素的藥效學特點抗生素藥效學特點療效預測因素?內(nèi)酰胺類時間依賴性，無PAE>MIC的持續(xù)時間氨基糖甙類氟喹諾酮類濃度依賴性，PAECMAX/MICAUC/MIC糖肽類時間依賴性，PAE>MIC的持續(xù)時間抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略19

TimeaboveMIC

TimeaboveMIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)TimeaboveMIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時間段,用%表示?-內(nèi)酰胺類

(penicillins cephalosporins aztreonam carbapenems)克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素

克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略20TimeaboveMICT%>MIC30-40%—起效T/TimeaboveMIC>50%達到最大殺菌效應血藥濃度超過MIC4倍以上時，其殺菌活性即處于飽和，加大劑量不增加療效當血藥濃度低于MIC時，細菌很快繼續(xù)生長最佳用藥方案——盡可能增大接觸時間抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略21抗生素血濃度和用藥方法有關時間濃度MIC時間濃度MIC濃度依賴型抗生素血藥峰值濃度超過MIC8－10倍，推薦每日一次或兩次給藥抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略22抗生素后效應指在體外抗菌藥物全部清除后細菌恢復生長的延遲時間各種抗菌藥物對革蘭陽性球菌都有程度不同的PAE，而只有氨基甙類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的PAE碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略23經(jīng)驗選擇抗生素考慮因素年齡（老年、兒童）不同年齡的患者常見病原菌的種類不同老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇感染部位膈以上的感染以G+菌為主膈以下的感染以G-菌為主皮膚和軟組織感染以G+球菌為主并發(fā)癥當感染導致嚴重并發(fā)癥時選用有強抗菌活性的廣譜抗生素抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略24經(jīng)驗選擇抗生素考慮因素妊娠期可以使用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素等避免應用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類院外感染/院內(nèi)感染

CAP以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低HAP以GNB為主，細菌耐藥嚴重普通病房/ICU抗生素的費用危及生命的感染，費用不是的重要因素輕中癥感染的成本—效益問題抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略25經(jīng)驗選擇抗生素考慮因素合并癥合并全身疾病的慢性呼吸道疾病患者GNB感染的機會大慢性肝腎功能不全用藥時要考慮藥物對肝腎功能的影響免疫抑制劑應用者，嚴重、混合感染的機率大，多選用對綠膿桿菌作用強的廣譜抗生素抗生素的協(xié)同和拮抗作用1+2→協(xié)同、2+3→累加或協(xié)同、3+4→累加、1+3→拮抗、1+4→累加1.繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢菌素類等2.靜止期殺菌劑如氨基糖甙類、多粘菌素類3.快速抑菌劑如四環(huán)素、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等4.慢速抑菌劑如磺胺藥給藥順序：先四環(huán)素后青霉素或同時則拮抗，反之則無抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略26聯(lián)合用藥指征病原體不明的嚴重感染單一藥物不能有效控制的混合感染單一藥物不能有效控制的嚴重感染單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可以減少單一藥物的劑量，從而減少毒副反應需要長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性抗結核：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略27抗菌藥物選擇依據(jù)病變部位病原菌的藥敏病情的輕重抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略28根據(jù)部位橫隔以上的感染G+球菌為主，首選PG，嚴重者加氨基糖苷類金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素橫隔以下的感染哌拉西林、Ⅲ代頭孢、喹諾酮類，可加用氨基糖苷類腹腔感染：多合并厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：哌拉西林、頭孢哌酮為主泌尿道、消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略29根據(jù)病原菌腦膜炎雙球菌青霉素、頭孢三嗪肺炎鏈球菌首選：PG替代：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢羥氨芐、頭孢拉定MSSA首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素替代：頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、SMZco、氟喹諾酮MSRA首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代(需藥敏)：壁霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略30根據(jù)病原菌肺炎球菌-PSSP首選：PG、PV、阿莫西林替代：頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類、氨芐西林、多西環(huán)素PRSP（低耐、MIC0.12~1ug/ml）首選：PG200~300MUIVQ4H、頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林、氟喹諾酮類替代：克林霉素，多西環(huán)素PRSP（高耐、MIC>1ug/ml）首選：萬古霉素，氟喹諾酮類HIB首選：第2、3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類、SMZco、氟喹諾酮替代：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略31根據(jù)病原菌-腸球菌尿道感染:首選：氨芐西林、阿莫西林、青霉素+/-氨基糖苷類替換：萬古霉素、氟喹諾酮類傷口、腹腔感染首選：氨芐西林、青霉素+/-氨基糖苷類替換：萬古霉素、亞胺培南（糞腸）心內(nèi)膜炎首選：PG或氨芐西林+慶大霉素或鏈霉素替換：萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素VER首選：奎奴普丁-達福普丁，可以試用氯霉素、四環(huán)素或氟喹諾酮類替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥）、新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素、呋喃妥因（尿道感染）、氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略32根據(jù)病原菌肺炎克雷伯菌（敗血癥、肺炎、腹腔感染）首選：亞胺培南、3代頭孢、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥、氟喹諾酮、氨曲南替換：氨基糖苷類、SMZco、哌拉西林、頭孢吡肟大腸桿菌（敗血癥、腹腔感染、傷口感染）首選：3代頭孢、SMZco替換：亞胺培南、氨基糖苷類、氟喹諾酮、第1、2代頭孢、氨曲南、哌拉西林、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥產(chǎn)ESBL的大腸、肺克碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥、頭霉素類、4代頭孢鮑曼不動桿菌首選：亞胺培南；氟喹諾酮+/-阿米卡星或頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦替換：頭孢吡肟、哌拉西林+三唑巴坦抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略33根據(jù)病原菌銅綠假單胞菌（敗血癥、肺炎、腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類或頭孢他啶或氨曲南或頭孢吡肟或環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌（尿道感染）首選：氨基糖苷類、哌拉西林、氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類、頭孢他啶、氨曲南、頭孢吡肟陰溝腸桿菌（菌血癥和肺炎）首選：碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、抗假單胞青霉素類替換：3代頭孢、氨曲南、頭孢吡肟陰溝腸桿菌（尿道感染）首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略34根據(jù)病原菌嗜麥芽窄食假單胞菌廣譜抗生素特別是亞胺培南大量使用后新出現(xiàn)的致病菌因天然的外膜通透性差而廣泛耐藥治療：替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星、替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP軍團菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、強力霉素聯(lián)合利福平厭氧菌首選：甲硝唑、克林霉素、β-內(nèi)酰胺類及復合劑替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略35根據(jù)病原菌真菌首選：氟康唑，兩性霉素B替代：伊曲康唑、卡泊芬凈、伏利康唑、脂質(zhì)體兩性霉素B巨細胞病毒首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合IVIG替代：磷甲酸鈉卡氏肺孢子蟲首選：SMZ/TMP替代：戊烷脒、氨苯砜抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略36根據(jù)病情嚴重程度

tarragonastrategy重拳猛擊使用廣譜、強效抗生素治療嚴重感染（敗血癥，免疫功能低下、粒細胞缺乏伴感染）直達目標：根據(jù)抗生素的藥理學特點選擇藥物密切關注根據(jù)微生物學情況及時“降階梯”因地制宜根據(jù)細菌流行情況、藥敏情況選擇，根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整個體化治療根據(jù)有無合并癥、暴露情況和既往抗生素使用抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略37根據(jù)病情嚴重程度嚴重感染：Sepsis、Sepsisshock、respiratoryfailure、DICCNSinfection感染性心內(nèi)膜炎癥、化膿性心包炎癥臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎重度燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重復合傷合并重癥感染混合感染嚴重肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染及蜂窩織炎免疫功能低下接受免疫抑制劑、抗腫瘤化療、大劑量糖皮質(zhì)激素者WBC<1000/mm3，中性粒細胞<500/mm3脾切除后不明原因發(fā)熱AIDS、先天性免疫功能缺陷老年病人抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略38廣州地區(qū)

非發(fā)酵菌耐藥情況及對策抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略39何為非發(fā)酵菌？

是指一大群不發(fā)酵糖類，專性需氧，無芽胞的革蘭陰性桿菌。多為條件致病菌，常見有：假單胞菌屬不動桿菌屬黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬、鮑特菌屬等抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略40結果:病原菌分布

菌名株數(shù)(n)百分比銅綠假單胞菌60456.3

嗜麥芽窄食單胞菌16115

其他假單胞302.8

鮑曼氏不動桿菌17116

醋酸不動桿菌484.5

亞硝酸鹽陰性不動桿302.8

其他不動桿菌282.6

合計1072100抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略41結果:不同非發(fā)酵糖細菌中ESBLs的檢出率(%)

菌名株數(shù)產(chǎn)ESBL菌株百分比銅綠假單胞菌604315.1

嗜麥芽窄食單胞菌1615433.5

鮑曼氏不動桿菌171158.8

合計93610010.7

抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略42腹水膿液血導管排泄物分泌物痰大便喉部咳出物傷口分泌物結果:非發(fā)酵細菌在各類標本中的分布(%)膽汁

其它尿抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略43替卡西林克拉維酸頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對廣州地區(qū)臨床分離革蘭氏陰性菌的總體耐藥率（R％，n=3500株）頭孢曲松復方新諾明氨曲南抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略44替卡西林克拉維酸氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星

臨床常用抗生素對非發(fā)酵菌的總體耐藥率（R％,n=1072株）氨芐西林舒巴坦復方新諾明抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略45替卡西林克拉維酸氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶阿卡米星哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對廣州地區(qū)臨床分離銅綠假單胞菌的耐藥率（R％，n=604株）氨芐西林舒巴坦頭孢哌酮抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略46氨曲南哌拉西林頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶替卡西林克拉維酸哌拉西林他唑巴坦

亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對廣州地區(qū)臨床分離鮑曼氏不動桿菌的耐藥率（R％，n=171株）

阿米卡星

氨芐西林舒巴坦抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略47阿米卡星氨曲南頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床常用抗生素對廣州地區(qū)臨床分離嗜麥芽單胞菌的耐藥率（R％，n=161株）替卡西林克拉維酸復方西諾明頭孢哌酮抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略48結論廣州地區(qū)醫(yī)院細菌分離的部位以呼吸道和泌尿道為主最常見的菌種為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌因天然產(chǎn)生金屬酶而對碳青霉烯類和許多β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略49結論非發(fā)酵糖革蘭陰性菌的耐藥性呈逐年增加趨勢，并出現(xiàn)大量產(chǎn)ESBLs菌株非產(chǎn)ESBLs菌株對β內(nèi)酰胺類抗生素均遠較產(chǎn)ESBLs菌株敏感舒普深對多種廣州地區(qū)臨床分離非發(fā)酵糖菌屬具有最低的總體耐藥率抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略50結論銅綠假單胞菌等非發(fā)酵糖細菌是廣州地區(qū)院內(nèi)感染的一類主要病原菌，且呈多重耐藥趨勢舒普深是本地區(qū)臨床治療非發(fā)酵糖細菌引起的感染性疾病的經(jīng)驗用藥首選必須做好細菌耐藥性的連續(xù)監(jiān)測，指導臨床醫(yī)師合理化和個性化用藥抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略51廣州地區(qū)藥敏結果推薦治療銅綠假單胞頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟鮑曼不動桿菌亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、阿米卡星其他不動桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)嗜麥芽窄食單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略52優(yōu)化抗生素治療策略

De-escalation抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略53優(yōu)化抗生素應用，降低和預防耐藥合理使用所有抗生素確定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素種類及品種抗生素輪換或循環(huán)使用（策略性換藥或抗生素干預策略）聯(lián)合用藥預防耐藥性產(chǎn)生

（ClinInfectDis1997;25:584)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略54降低ICU耐藥菌的抗生素耐藥措施策略和措施證據(jù)級別優(yōu)化抗生素治療

指南應用的自動化系統(tǒng)II聯(lián)合用藥II,III感染病專家會診II定期輪換應用和策略性換藥II特定部位感染的經(jīng)驗性換藥III限制預防用藥，除非有明確指癥I,II避免常規(guī)應用的抗生素清潔腸道和呼吸道I,II

(kollefMH.AnnInternMed2001;134:298)抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略55已經(jīng)提出或正在推廣的策略

Tarragona策略（“降階梯”治療策略）抗生素干預策略（循環(huán)或輪換用藥）轉(zhuǎn)換治療策略：

同類藥物——降級治療策略不同藥物——序貫治療短程治療（尚待研究）減量治療（尚待研究）抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略56Tarragona策略亦稱

“猛擊”原則或“降階梯”治療（de-escalation）策略

NP最初經(jīng)驗治療與病死率研究者診斷治療足夠組治療不足組PLuna.et.al.VAP37.5%(16)91.2%(34)<0.01AlvarezVAP/NP16.2%(284)24.7%(146)0.04

Lerma.taL

Rello.et.alVAP41.4%(58)63.0%(27)0.06Kollef.et.alVAP26.7%(79)60.8%(51)<0.01Kollef.et.alCAP/NP23.5%(486)52.1%(169)<0.01

抗菌藥物的選擇和優(yōu)化策略57“猛擊”

首先，在獲得培養(yǎng)結果之前早期使用足夠的抗菌治療最有可能改善NP/VAP患者的預后。延遲使用足夠的抗生素治療對