中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 噎膈

中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南噎膈

1范圍

本指南提出了噎膈的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護的建議。

本指南適用于18周歲以上人群噎膈的診斷和治療。

本指南適合中醫(yī)脾胃病科、中西醫(yī)結(jié)合脾胃病科、中醫(yī)腫瘤科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。西醫(yī)

消化科醫(yī)師和全科醫(yī)師也可參照本指南的相關(guān)內(nèi)容。

2術(shù)語和定義”3

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

噎膈dysphagia

噎膈是由于食管干澀、狹窄或氣機不暢造成的以吞咽食物哽噎不順，甚則食物不能下咽，

食入即葉為主要表現(xiàn)的一種病證°噎即噎塞.指食物下咽時滯澀不順：膈為格拒，指食管阻

塞，飲食格拒不能下咽入胃，食入即吐。西醫(yī)學(xué)中的食管癌、胃食管反流病、Barrett食管

以及食管憩室、食管賁門失馳緩癥、食道狹窄等，出現(xiàn)吞咽困難等癥狀時，多屬中醫(yī)“噎膈

病”范疇⑴

3臨床診斷

3.1中醫(yī)診斷

3.1.1病名診斷

噎膈是由于食管干澀、狹窄或氣機不暢造成的以吞咽食物哽噎不順，甚則食物不能下咽,

食入即吐為主要表現(xiàn)的一種病證。噎即噎塞，指食物下咽時滯澀不順；膈為格拒，指食管阻

寒，飲食格拒不能下咽入胃，食入即吐。

3.1.2證候診斷

基于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》⑵、《中美內(nèi)科常見病診療指南一中醫(yī)病證部分》⑴及噎膈的臨床

特征，臨床常見證候如下：

3.1.2.1痰氣交阻

吞咽時自覺食道哽塞不舒，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢可減輕，精神抑郁則加重;

伴曖氣，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀；舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。

3.122肝胃郁熱

進食不暢，反酸燒心，胸骨后疼痛；曖氣，口干口苦；心煩易怒，兩脅作脹；大便干結(jié),

小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。

3.1.2.3X虧熱結(jié)

吞咽梗塞而痛，水飲可下，食物難進，食后大部分食物吐出；伴胸背灼痛，形體消瘦，

肌膚枯燥，五心煩熱，口燥咽干，渴欲冷飲，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅而干，少苔或無苔，或有裂

紋，脈弦細數(shù)。

3.1.2.4瘀血內(nèi)結(jié)

吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進，食入即吐；伴面色暗X,肌膚枯燥，

形體消瘦，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血；舌質(zhì)紫暗，有瘀點或瘀斑或舌質(zhì)紅

而少X,脈細澀。

氣虛陽微

長期吞咽受阻，飲食不下，面色胱白，精神疲憊，形寒氣短；伴面浮足腫，泛吐清涎，

腹脹便潰；舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

3.2西醫(yī)診斷

食管癌的西醫(yī)診斷參照《中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會編著。食管癌規(guī)范化診治指南》

[5]

胃食管反流病西醫(yī)診斷參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》⑹

Barrett食管西醫(yī)診斷參照《實用臨床胃腸病學(xué)》（第二版）⑺

食管憩室西醫(yī)診斷參照《實用臨床胃腸病學(xué)》（第二版）⑻

食管賁門失馳緩癥西醫(yī)診斷參照《實用臨床胃腸病學(xué)》（第二版）⑼

食道狹窄西醫(yī)診斷參照《實用臨床胃腸病學(xué)》（第二版）口。1

3.3診斷要點

初起進食時有停滯感，或食道內(nèi)有異物感，或咽部緊縮感；

繼則咽下哽噎，甚至食不得入或食入即吐；

常伴有胃脫不適，胸膈疼痛，甚則形體消瘦、神疲乏力等；

起病緩慢，常表現(xiàn)為由噎致膈的病變過程；

常由飲食、情志等因素誘發(fā)；

結(jié)合輔助檢查如胃鏡、活組織病理檢查、上消化道軟透、胸腹部CT、核磁共振等確定由何

種疾病引起的噎膈。

3.4中醫(yī)鑒別診斷

3.4.1嘔吐

二者均有嘔吐癥狀。嘔吐無吞咽困難和梗阻癥狀；噎膈表現(xiàn)為飲食難下，食管、胃有噎

2

塞梗阻感，并且呈進行性加重。

3.42反胃

二者均有嘔吐的癥狀。噎膈初起無嘔吐，后期格拒，系食管狹窄而致，吞咽食物阻塞不

下，食入即吐；噎膈至食入即吐的格拒階段，病情較重，預(yù)后不良。反胃多系陽虛有寒，飲

食可順利咽下入胃，經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化。

3.4.3梅核氣

二者均有咽中噎塞不舒的癥狀。噎膈多為氣、痰、血交阻于食道，乃有形之物瘀阻食道,

自覺咽中噎塞，飲食咽下梗阻，甚則食飲不下。梅核氣則屬痰氣交阻于咽喉，自覺咽中有物

梗塞，吐之不出，咽之不下，但飲食咽下順利，無噎塞感，系氣逆痰阻于咽喉，為無形之邪。

4.臨床治療與推薦意見

4.1辨證論治

痰氣交阻證

病機：七情內(nèi)傷，恚怒傷肝，肝失疏泄，肝郁脾虛，肝氣郁滯，氣滯痰凝；憂思傷脾，

脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰氣交阻，食道不利。

治法：開郁化痰，潤燥降氣。

推薦方藥：

（1）啟膈散（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減。（II級證據(jù)，推薦級別C）[H1

常用藥：北沙參、丹參、郁金、砂仁（后下）、X貝母、茯苓、荷葉。

（2）旋覆代赭湯（《傷寒論》）加減.（II級證據(jù)，推薦級別C）[⑼⑹g

常用藥：旋復(fù)花（包煎）、代赭石（先煎）、人參、生姜、半夏、X草、大棗。

加減：可加瓜萎、除皮等以增行氣化痰之力；加半枝蓮、白花蛇舌草等以清熱解毒；加

麥冬、玄參、天花粉、白蜜等以增生X潤燥之功。曖氣，可加旋復(fù)花、代赭石、陳皮等以和

胃降逆；痰氣郁結(jié)、痞塞滿悶，還可選用四七湯、導(dǎo)痰湯以理氣化痰；大便不通，可選用增

液承氣湯以生X潤下。

肝胃郁熱證

病機：肝胃郁熱，氣機通降不利，阻隔食道。

治法：清肝瀉熱，降逆和胃。

推薦方藥：

化肝煎（《景岳全書》）加減。（IV級證據(jù)，推薦級別E）

常用藥：X皮、陳皮、牡丹皮、桅子、白芍、澤瀉、貝母。

3

加減：泛酸明顯加左金丸；曖氣，口苦明顯加旋復(fù)花、代赭石、黃連等。

X虧熱結(jié)證

病機：飲食不節(jié)，X虧熱結(jié)，肝胃腎陰虧，食道失潤；或病久胃陰虧耗，食道失潤。

治法：滋養(yǎng)X液，瀉熱散結(jié)。

推薦方藥：

（1）五汁安中飲（《X增湯頭歌訣》）加減。（IV級證據(jù)，推薦級別E）

常用藥：梨汁、藕汁、牛乳、生姜汁、韭汁。

（2）沙參麥冬湯（《溫病條辨》卷一）加減。（IV級證據(jù)，推薦級別E）

常用藥：沙參、玉竹、X草、桑葉、麥冬、白扁豆、天花粉。

加減：可加石斛、生地黃等以雙補胃腎之陰。腸中燥結(jié)，大便不通，可酌用增液承氣湯

泄熱生X；胃火熾盛，格拒不入，加竹茹、枇杷葉、蘆根等以降火止嘔。

瘀血內(nèi)結(jié)證

病機：七情飲食所傷，氣滯、痰凝、血瘀互結(jié)食道，食道狹窄或閉塞。

治法：破結(jié)行瘀，滋陰養(yǎng)血。

推薦方藥：

通幽湯（《脾胃論》）加減。（V級證據(jù)，推薦級別E）〔⑻

常用藥：當(dāng)歸、桃仁、紅花、X草、升麻、生地黃、熟地黃。

加減：可加三七粉、丹參、赤芍、五靈脂等以祛瘀通絡(luò)；可加昆布、X貝母、瓜簍等以

軟堅化痰。嘔吐痰涎，加萊瓶子、生姜汁等以行氣化痰止嘔；氣虛，加黃芭、黨參以益氣健

脾；氣滯血瘀、胸膈脹痛，用血府逐瘀湯以活血破瘀；服藥即吐，難于下咽，可先服玉樞丹

以開膈降逆，其后再服湯劑。若出現(xiàn)嘔血、X便，建議參照中醫(yī)內(nèi)科“血證”辨證論治。

氣虛陽微證

病機：年老體衰，或素體虛弱，或久病體虛，真陰虧損，陰損及陽，脾腎陽微。

治法：溫補脾腎，益氣回陽。

推薦方藥：

補氣運脾湯（《證治準(zhǔn)繩》）合右歸丸（《景岳全書》）加減。（W級證據(jù)，推薦級別

E）

常用藥：人參、黃黃、白術(shù)、茯苓、橘紅、生姜、X草、熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、枸杞

子、鹿角膠、肉X、附子、杜仲。

加減：胃氣上逆者，可加旋復(fù)花、代赭石等以增強降逆止嘔之功；中氣下陷，少氣懶言

4

者，可用葛根、升麻升提陽氣。

4.2其他治法

單方驗方（IV級證據(jù)，推薦級別E）

玉樞丹，口服，1次0。6?0。9g,用少量溫水溶化后慢慢咽服，1口數(shù)次。適用于痰氣交

阻，瘀毒內(nèi)結(jié)之噎膈。

水蛭9g,海藻30g。共研末，每服6g,1日2次，黃酒送服，連服9日。適用于瘀血內(nèi)結(jié)之

噎膈。

西黃丸，口服，1次3g,1日2次。適用于毒瘀互結(jié)之噎膈。

4,2.2針刺

體針（V級證據(jù)，推薦級別E）1,911201

痰氣交阻者，取穴：期門、太沖、陽陵泉、支溝、中院、豐隆。針用平補平瀉法；氣虛

陽微者，取穴：氣海、命門、腎俞、足三里、脾俞、胃俞、膻中。針用補法加灸。

耳針（IV級證據(jù)，推薦級別E）

取穴：神門、胃、食道、膈。針刺雙側(cè)，毫針中等強度刺激。適用于各證噎膈之輕證。

穴位注射（V級證據(jù)，推薦級別E）[21]

選內(nèi)關(guān)、足三里，予維生素B12注射液注射，每次0。5ml,交替注射。適用于噎膈痰

氣交阻證。

4.3預(yù)防與調(diào)護（V級證據(jù)，推薦級別E）1221

4.3.1早診斷、早治療，對相關(guān)高危人群進行定期排查；

4.3.2飲食宜富含營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，不偏嗜肥X厚膩及辛辣炙熄之品，尤忌嗜酒無度；禁食

毒變、熏制、泡制食品；忌長期進燙食，飲濃茶，進食速度過快等不良習(xí)慣；

4.3.3保持樂觀情緒，起居有常，適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)，避免七情內(nèi)傷。

5

附錄A

（資料性附錄）

指南質(zhì)量方法學(xué)策略

A1臨床證據(jù)的檢索策略

檢索的方法及過程：中國知網(wǎng)（CNKI）系列數(shù)據(jù)檢索年份為自建庫至2015年6月，萬

方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺?萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)系列數(shù)據(jù)庫檢索年份為1990年至2015年6月。古籍文獻

主要來源于：《書同文?中醫(yī)中藥古籍大系》、《書同文?四部叢刊》。

檢索詞為：噎膈、噎嗝、格拒、食管、賁門、食道、梗阻、阻塞、食管癌、賁門癌、食

管炎、針灸、針刺、針等。

文獻選擇原則：主要選取有關(guān)內(nèi)科噎嗝的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻，及有關(guān)西醫(yī)診

斷性文獻，對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)

的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻。

經(jīng)過系統(tǒng)檢索，共搜集到古今文獻1319篇，其中包括中醫(yī)古籍相關(guān)論述386段（篇）、

系統(tǒng)論著及教材等18種、指南性文獻4部、期刊論文757篇、會議論文42篇、學(xué)位論文

112篇。

A2質(zhì)■評價和證據(jù)強度

A2.1文獻質(zhì)■評價

采用相應(yīng)方法，對不同類型的文獻進行質(zhì)量評價。

隨機臨床試驗的評價結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表

評分23分的文獻作為指南的證據(jù)。文獻總體質(zhì)量較差，Jadad量表評分23分的文獻有5

篇。

非隨機臨床試驗的評價采用MINORS條目評分。評價指標(biāo)共12條，每一條分為。?2分。

前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，

最高分共24分。。分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了

充分的信息。選擇總分213分的文獻作為治療性建議證據(jù)。文獻總體質(zhì)量較差，MINORS條

目評分213分的文獻僅1篇。

Meta分析的評價采用AMSTAR量表進行文獻質(zhì)量評價。每個條目評價結(jié)果可以分為‘是"、

“否”、“不清楚”或“未提及”三種，并給予計分，如“是”為1分，“否”、“不清

楚”或“未提及”為0分?？偡?1分。AMSTAR量表得分0?4分為低質(zhì)量，5?8分為中

等質(zhì)量，9-11分為高質(zhì)量。選擇25分文獻為證據(jù)。文獻總體質(zhì)量較差，AMSTAR25分文

獻僅2篇。

A2.2證據(jù)評價分級

6

文獻依據(jù)分級及推薦級別

中醫(yī)文獻依據(jù)分級推薦級別

I大樣本，隨機研究，結(jié)果清晰，假陽性或A至少有2項I級研究結(jié)果支持

畏陰性的錯誤很低

II小樣本，隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性R僅有1項I級研究結(jié)果支持

和/或假陰性的錯誤較高

川非隨機，同期對照研究和基于古代文獻的C僅有H級研究結(jié)果支持

專家共識

IV非隨機，歷史對照和當(dāng)代專家共識D至少有1項III級研究結(jié)果支持

V病例報道，非對照研究和專家意見E僅有IV級或V級研究結(jié)果支持

文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明：

中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻分級方法按《ZYYXH/T中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)

準(zhǔn)?中醫(yī)臨床診療指南編制通則》（送審稿）“證據(jù)分級及推薦強度參考依據(jù)”中的“汪受

傳，虞舜，趙霞，戴啟剛，陳爭光，徐珊。循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略［J］。

中XX醫(yī)藥雜志，2012；27（11）：2759-2763.”提出的“中醫(yī)文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”實施。

推薦級別（或推薦強度）分為A、B、C、D、E五級。強度以A級為最高，并依次遞減。

該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：2100例的高質(zhì)量的

單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本：＜100例的高質(zhì)量的單篇。

HI級中“基于古代文獻的專家共識”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家意見

達成共識者。IV級中“當(dāng)代專家共識”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達成共識者。V級中的“專家

意見”僅指個別專家意見。

在文獻評價的基礎(chǔ)上，形成循證證據(jù)的推薦建議。推薦強度標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)采用2001年

國際感染論壇（ISF）提出的Delp“法推薦級別分級標(biāo)準(zhǔn)。將形成推薦建議的證據(jù)來源列入

參考文獻。

A3指南工具的評價

AGREE評測結(jié)果

包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計6位評估員，運用AGREE對本指南進行評價。

6位專家對指南總體評價平均分為6.45分，并愿意推薦使用該指南°

7

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9

附件1：改良的Jaded評分量表

隨機序列的產(chǎn)生

1恰當(dāng)：計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法（2分）

2不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分）

3不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號（0分）

隨機化隱X

1恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、

密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）

2不清楚：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案（1分）

3不恰當(dāng)：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以

及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施（0分）

4未使用（0分）

盲法

1恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分）

2不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法（1分）

3不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）

撤出與退出

1描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分）

2未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）

10

附件2:MIN0RS條目

序號條目提示

1明確的給出了研究目的所定義的問題應(yīng)該是精確的且與可獲得文獻有關(guān)

2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標(biāo)準(zhǔn)）都在研究期

間被納入了（無排除或給出了排除的理由）

3預(yù)期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開始前制定的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)

4終點指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)明確的解釋用來評價與所定義的問題一致的結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)

研究目的準(zhǔn)，同時，應(yīng)在意向性治療分析的基礎(chǔ)上對終點指標(biāo)進行

評估

5終點指標(biāo)評價的客觀性對客觀終點指標(biāo)的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指

標(biāo)的評價采用評價者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評價

的理由

6隨訪時間是否充足隨訪時間足夠長，使得能對終點指標(biāo)及可能的不良事件進

行評估

7失訪率低于5%應(yīng)對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反

映主要終點指標(biāo)的患者比例

8是否估算了樣本量據(jù)預(yù)測結(jié)局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結(jié)局

的樣本量及其95與可信區(qū)間，且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)

計學(xué)差異及估算把握度水平對預(yù)期結(jié)果與實際結(jié)果進行比

較

9~12條適用于評價有對照組的研究的附加標(biāo)準(zhǔn)

9對照組的選擇是否恰當(dāng)對于診斷性試驗，應(yīng)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：對于治療干預(yù)

性試驗，應(yīng)是能從己發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施

10對照組是否同步對照組與試驗組應(yīng)是同期進行的（非歷史對照）

11組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具

有相似性。沒有可能導(dǎo)致使結(jié)果解釋產(chǎn)生偏倚的混雜因素

12統(tǒng)計分析是否恰當(dāng)用于計算可信區(qū)間或相對危險度（RR）的統(tǒng)計資料是否與

研究類型相匹配

11

附件3:Nev/castIe-OttawaScale（NOS）文獻質(zhì)量評價量表

病例對照研究

注：每一項研究在“選擇”和“暴露”上的每一個條目最多可以有一個，而在“可

比性”上的條目最多可以有兩個。

選擇

1）病例的定義是否充分？

a）是，并有獨立驗證（如至少2名醫(yī)生共同對病例做出診斷；或至少依據(jù)2種或

2次的診斷結(jié)果；或者查閱了原始記錄，如X線、醫(yī)院病歷）*

b）是，并有聯(lián)動數(shù)據(jù)（如根據(jù)腫瘤登記數(shù)據(jù)中的ICD編碼來判斷是否為病例）或

基于自我報告，但無原始記錄

c）沒有說明

2）病例的代表性

a）連續(xù)收集且有代表性的病例（如規(guī)定時間內(nèi)患有目標(biāo)疾病的所有合格病例；或

特定飲水供應(yīng)區(qū)的所有病例；或特定醫(yī)院或診所、一組醫(yī)院、健康管理機構(gòu)的所

有病例；或從這些病例中得到的一個合適的樣本，如隨機樣本）*

b）存在潛在的選擇偏倚或沒有說明

3）對照的選擇

a）社區(qū)對照*

b）醫(yī)院對照

c）沒有說明

4）對照的定義

a）沒有疾病史（或未發(fā)生終點事件）*

b）沒有說明來源

可比性

1）基于設(shè)計或分析所得的病例與對照的可比性

a）研究控制了（選擇最重要的因素，如年齡）（如設(shè)計時，病例和對

照按年齡匹配；或兩組人群的年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異）*

b）研究控制了其他重要的混雜因素（如設(shè)計時，病例和對照除按年齡匹配以外，

還匹配了其他因素；或兩組人群的其他重要混雜因素之間的比較無統(tǒng)計學(xué)差異

暴露

12

1）暴露的確定

a