腦出血護(hù)理查房8

腦出血護(hù)理查房2內(nèi)容匯報(bào)病歷1腦出血相關(guān)知識2治療3護(hù)理措施4665健康教育討論病情簡介32341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療病史王，28歲，于2014.7.1416:00因頭痛5天余，以“腦出血”收住我科?；颊哂?天前突發(fā)頭暈后摔倒并出現(xiàn)一過性意識喪失，對當(dāng)時(shí)的事情不能回憶，感全頭疼痛不適，伴惡心，未嘔吐，去我院腫瘤醫(yī)院院區(qū)就診，給予“樂加、奧美拉唑、納洛酮”輸液治療，拒絕行顱腦CT檢查后自行回家，次日在自家附近社區(qū)門診給予輸液治療（具體用藥不詳）3天后，頭痛加重，以前額部、后枕部為著，并覺左眼視物不清，無頭暈、耳鳴、耳聾，無吞咽困難及飲水嗆咳、聲音嘶啞，無牙關(guān)緊閉，無大、小便失禁，無肢體無力及抽搐初步診斷：1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)前方腦出血破入腦室）

4入院查體T36.3℃，P72次/分，R17次/分，BP130/100mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力正常，四肢肌張力正常。既往史：平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病史。5輔助檢查CT檢查：7.14頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)前方腦出血破入側(cè)腦室；雙側(cè)額葉腦挫裂傷樣改變；大腦鐮旁少量腦出血可能性大。7.17頭顱CT示：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)前方腦出血吸收期2、雙側(cè)額葉腦挫傷3、顱骨骨折（左側(cè)額骨及右側(cè)頂骨）

腰穿：腦脊液分析示淡黃色，初壓為340mmH2O6病情進(jìn)展與診療7.1416:42一級護(hù)理、普通飲食，囑臥床休息，避免用力；應(yīng)用“甘露醇”降壓利尿.“奧美拉唑”保胃，“奧拉西坦”“腦蛋白水解物”營養(yǎng)腦神經(jīng)。7.15“尼莫地平”調(diào)控血壓。7.16“甘油果糖”降壓利尿.7.17“舒泰清”預(yù)防便秘。7.22甘露醇250mlq12h靜滴7.29停止一級護(hù)理改為二級護(hù)理。8.4停用甘露醇8.11患者入院第天，神志清楚，病情相對穩(wěn)定。

7概述811223344

定義病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)52輔助檢查定義腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20～30℅，雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30～40℅。9病因1)高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數(shù)是動脈硬化并存情況下發(fā)生。(2)顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤。動脈瘤經(jīng)血液漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大，破裂。(3)腦靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較容易出血(4)其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。(5)此外，有人認(rèn)為腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血的發(fā)病有關(guān)。病因11腦出血的最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死危險(xiǎn)因素用力、情緒激動時(shí)發(fā)病機(jī)制高血壓腦血管病變

用力情緒激動血壓升高血管破裂病理血腫壓迫→周圍組織水腫→顱內(nèi)壓升高→腦組織移位→腦疝→死亡急性期后血塊溶解→吸收→膠質(zhì)增生瘢痕臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。14臨床分類

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類

（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血腦橋出血腦干出血最常見部位。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈“凝視癱肢”狀

重型立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡小腦出血

約占腦出血的10%

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。鑒別診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者起病年齡較前，活動中或情緒激動后急性起病，頭痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可有意識障礙，查體可見腦膜刺激征，眼底檢查可見玻璃體后出血，四肢肌力一般不受影響，頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，本例患者頭顱CT檢查示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與之不符可排除SAH。2.腦血栓形成：安靜狀態(tài)下急性起病，癥狀在2-3天內(nèi)逐漸達(dá)到高峰，臨床可見局灶性腦功能缺失癥狀，頭痛、意識障礙等全腦癥狀常不明顯，頭顱CT可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，本例患者頭顱CT檢查示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與此患者不符可排除腦血栓形成診斷。輔助檢查CT檢查顱腦CT是診斷ICH首選的重要方法。MRI和MRA檢查MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像其他檢查包括血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖檢查和胸片檢查。治療要點(diǎn)24治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿?？刂蒲獕嚎刂颇X水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥?？刂颇X水腫腦水腫（腦細(xì)胞水腫）：一般第三天（48小時(shí)以后）進(jìn)入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）脫水藥的使用1、方法正確。（9號以上針頭快速滴入）2、時(shí)間正確。（嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間滴入，有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀時(shí)根據(jù)顱壓調(diào)整使用時(shí)間）3、記錄出入量，保持病人水電解質(zhì)平衡。4、注意有無過度脫水癥狀。5、觀察滴注甘露醇引起的并發(fā)癥。控制高血壓保持適當(dāng)?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當(dāng)降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)節(jié)機(jī)制障礙。多為生命垂危。護(hù)理措施28護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。2、減少不必要的搬動，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。3、給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。294、加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。5、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會陰及肛周護(hù)理。30（二）并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防1、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。

2、留置尿管的病人，做好會陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)染。

3、翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。

4、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。31（三）飲食護(hù)理1、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因?yàn)殁c儲留會加重腦水腫。2、有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需熱量。3、病人不能自行排便，需用緩瀉劑或灌腸等方法協(xié)助排便。32（四）癥狀護(hù)理

1、吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼。2、中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時(shí)給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。3、保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動活動關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。33（五）用藥護(hù)理1、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，要保證絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。34控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是患者急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，該患者使用的脫水劑是甘露醇，我們在使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意什么？35?使用前應(yīng)先檢查有無結(jié)晶體，如果有要解凍后才能使用，使用時(shí)應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完，避免藥物外滲，以防造成組織壞死。注意觀察尿量，定期檢查腎功能。腎功能不好的患者慎用。（六）心理護(hù)理主動關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。36健康教育1.腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須及時(shí)到醫(yī)院就診。2.選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。3.體胖者適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。4.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。5.生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。37謝謝一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的