肛癰診療方案

肛癰（肛管直腸周圍膿腫）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）。中醫(yī)病名：肛癰局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久不愈。全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。西醫(yī)病名：肛管直腸周圍膿腫（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。（3）肛周超聲檢查可測及膿腔。（4）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。（5）肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動感。位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。（二）疾病分期1.急性期：肛管直腸周圍硬結(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重；2.成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動感，墜脹不適，伴發(fā)全身全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃赤等；3.潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不愈。（三）疾病分類（四）證候診斷1.火毒蘊(yùn)結(jié)證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。3.陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）手術(shù)治療肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)1.適應(yīng)證：適用于高位膿腫。2.操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，用球頭探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔而仔細(xì)地向肛內(nèi)探查，同時以另一食指在肛內(nèi)作引導(dǎo)，尋找內(nèi)口。若未探通，在膿腔最高點(diǎn)，黏膜最薄處穿出，掛以橡皮筋，一端從膿腔穿出，另一端從肛內(nèi)穿出，再將橡皮筋兩端合攏，使其松緊適宜后，結(jié)扎固定。若膿腫范圍較大，可行兩個以上切口，分別放置橡皮片引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，紗布壓迫，丁字帶固定，術(shù)終?？蛇x擇：肛管直腸周圍膿腫切開引流術(shù)1.適應(yīng)證：適用于高位膿腫。2.操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，放置紗條引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，包扎術(shù)終。3.術(shù)后處理：（1）術(shù)后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。（2）創(chuàng)面每日換藥1～2次。（3）根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀等。（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。1.中藥湯劑（1）火毒蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱瀉火解毒推薦方藥：仙方活命飲加減，白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。（2）熱毒熾盛證治法：清熱敗毒透膿推薦方藥：透膿散加減、黃芪、山甲（炒末）、川芎、當(dāng)歸、皂角針。（3）陰虛毒戀證治法：養(yǎng)陰清熱解毒推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。2．中成藥（1）栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓、痔瘡寧栓普濟(jì)痔瘡栓等。（2）中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏、肛泰軟膏等。（三）針刺療法、理療（1）疼痛針刺長強(qiáng)、承山、足三里、環(huán)跳穴、或用普魯卡因，長效止痛，長強(qiáng)穴封閉。（2）尿潴留針刺關(guān)元、中極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。（3）糞嵌塞針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。（四）中藥熏洗療法：根據(jù)病情辨證使用中藥熏洗。（五）基礎(chǔ)治療：感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療，可選用抗生素。（六）護(hù)理：辨證護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理。1、辨證護(hù)理：肛癰病人的體質(zhì)多屬陰虛、偏熱，在整體護(hù)理中，應(yīng)首先考慮這個因素。安排病床時應(yīng)注意病房的朝向，衣被適當(dāng)減少。要注意采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理為主的護(hù)理措施，要以患者疾病本身變化，情緒不調(diào)，飲食不節(jié)，調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩貙】档挠绊懢C合考慮。2、情志護(hù)理：由于肛癰患者大多數(shù)是以局部疼痛為主要癥狀入院，同時又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產(chǎn)生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。因而要求護(hù)理人員做好身、心兩方面的護(hù)理工作，減輕患者對醫(yī)院的陌生感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時還應(yīng)對患者的社會背景、文化層次，組織結(jié)構(gòu)、家庭內(nèi)部情況及其患者本人的性格等加以了解，開展全方位的護(hù)理。3、飲食護(hù)理：飲食對肛癰的治療、康復(fù)起著極為重要的作用。囑病人忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。宜進(jìn)營養(yǎng)豐富、清淡、少渣、易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預(yù)防便秘。不能過度勞累，配合服用潤腸通便中藥，使之盡早康復(fù)。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合，積分較治療前降低≥2/3好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低≥1/3未愈：癥狀及體征均無變化，積分較治療前降低不足1/3（二）評價方法1.癥狀評價指標(biāo)：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。出血0級：正常0分1級：輕度2分帶血2級：中度4分滴血3級：重度6分射血疼痛0級：正常0分1級：輕度2分輕度疼痛，可以忍受2級：中度4分明顯疼痛，用藥緩解3級：重度6分劇烈疼痛，難以忍受分泌物0級：無0分