中西醫(yī)結合治療高血壓

中西醫(yī)結合治療高血壓2012.11.29降壓藥物治療原則★(1)以較小的有效劑量達到目標值而使不良反應最小(2)應用長效制劑。為了有效地防止靶器官損害，要

求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標值范圍內(3)聯合用藥。為能獲得滿意的降壓效果而不增加不

良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種

或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓為

達到目標值常需聯合用藥常用藥物：口利尿劑

√口

β受體阻滯劑√口血管緊張素轉換酶抑制劑

ACEI

√口鈣拮抗劑

CCB

√口血管緊張素受體拮抗劑

ARB√口低劑量的復方制劑□

α受體阻滯劑利尿劑----調節(jié)體液的容積和/或組成Na+-Cl-同向轉運抑制劑(噻嗪類及類似噻嗪的利尿劑)oNa+-K+-2Cl-同向轉運抑制劑(袢利尿劑)o腎小管上皮細胞Na+通道抑制藥(保鉀利尿劑)o醛固酮拮抗劑(保鉀利尿劑)噻嗪類利尿劑口化學結構：由苯駢噻二嗪核和磺酰胺基組成口降壓機制：減少血容量和降低外周阻力口不良反應：低鉀、低鈉、升高尿酸、影響糖脂代謝常用藥物：氫氯噻嗪：12.5mg/d,

規(guī)格25mg/

片噻嗪類類似物吲

達

帕

胺(納催離)口化學結構：帶有甲苯吲哚基團和磺酰胺基口

特

點：t?/2約14-16h

,

作用可維持24h口對血鉀影響小(失鉀僅0.3-0.4mmoi/L,其他噻嗪類

為0.4-0.8mmo1/L)。但仍可引起低血鉀口對糖耐量和血脂代謝無明顯不良影響口部分臨床實驗研究發(fā)現吲達帕胺可明顯降低收縮壓，

效果優(yōu)于氫氯噻嗪和CCB利尿劑在高血壓冶療中的地位(JNC-7)×

噻嗪類利尿劑應用于大多數無并發(fā)癥的高血壓，單獨或與其他藥物聯合用，多數需要聯合用藥。如血

壓超過目標血壓20/10mmHg,

應考慮選用兩種藥物作為起始用藥，其中一種通常是噻嗪類利尿劑×大多數病人開始治療時需要用利尿劑，必要時可以聯合應用其他藥物(ACEI、ARB,β

受體阻滯劑，CCB),使用包括足量利尿劑在內的聯合降壓治療可大大消除對藥物反應的差異β受體阻滯劑作用機制：阻滯β受體，減慢心率，降低心輸出量，抑制腎素釋放

種

類

：第一代：非選擇性β受體阻滯劑第二代：選擇性β1受體阻滯劑(美托洛爾)

不良反應：禁忌癥：①明顯竇性心動過緩；Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯②

支氣管哮喘③外周阻塞性動脈疾病β受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位故有各種并發(fā)癥的高血壓患者B-受體阻滯劑為首選藥

物或合并用藥的組成部分!!β受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位4、?-覺體阻沸劑是聯合用藥的重要組成部分，越來越

多專家認為降壓藥聯合治療中應包插減慢心率的藥物。5、青中年高血壓伴高動力狀態(tài)者也適宜用?-覺體阻滯劑6、各期腎功能不全包括接覺運析治療的患者使用美托洛

爾(倍他樂克)不瘤調節(jié)劑量。強適應證對象：高血壓合并冠心病或多種冠心病危險因素、或合并心表、快速性心律失常者、妊娠高血壓。ACEI、ARB口作用機制

口常用藥物

口不良反應口禁忌癥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管緊張素原

腎素

Ang

ACEIAng

l:血管緊張素IAngl]:

血管緊張素

J]ACE:

血管緊張素轉換酶AT?:

血管緊張素]1型受體ARB

AT?

受體ACE…-醛固酮GibbonsGH.1998;Adapted

from:MüllerDN&LuftFC.2006血管收縮

高血壓Na+/H?O潴留ARB●心力衰竭●心肌梗死后●糖尿病腎病●

蛋白尿/微量白蛋白尿●

左心室肥厚●

心房顫動●

代謝綜合征●

ACEI

誘導的咳嗽ACEI×

心力衰竭×

左室功能不全×

心肌梗死后×

糖尿病腎病×

非糖尿病腎病×

左心室肥厚×

頸動脈粥樣硬化×蛋白尿/微量白蛋白尿×

心房顫動×代謝綜合征常用ACEI類別前體藥藥物名稱達最大濃度時間h每日劑量mg每日次數排泄途徑生物利用度蛋白結合率含硫基否卡托普利疏甲丙脯酸，開博通)captopril0.5-125-1502腎7030含羧基是依那普利怡那林，悅寧定enalaprill5-40l腎5050雷米普利rampril2.52.5-10l腎胃腸6060培哚普利雅達)perindopril24-8l腎7020西拉普利rilazaprill2.5-10l腎胃腸5524苯那普利(貝那普利)benazaprl0.5-1.55-40l腎肝3797含磷基是福辛普利fosenopril35-40l腎肝胃腸2595藥物名稱達峰時間

h半衰期每月劑量mg每月

次數排泄途徑蛋白

結合率厄貝沙坦1.5-211-15150-3001膽汁，腎96%擷沙坦2930-160170%糞便，

30%尿94-97%氯沙坦2及3-42和6-950-100135%腎，60%糞便99%坎地沙坦2-45.1-10.54-12133%腎，

67%糞便99%替米沙坦18-2440-801糞便99.5%常用

ARB不良反應：干咳。血管神經性水腫。頭痛、水腫，偶有高血鉀。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性②高鉀血癥③雙側腎動脈狹窄ACEIARB不良反應：有輕微頭痛、頭暈4%,干咳與安慰劑相仿3%,比ACEI

顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀，血管神經性水腫禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性②高血壓合并高鉀血癥或嚴重腎功能衰竭，血肌酐大

于265.2umol/L,

腎小球濾過率進行性下降的病人③雙側腎動脈狹窄CCB一

分

類硝苯地平：主要作用是血管擴張，特別是周圍血管

及冠狀動脈，對心臟傳導系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。

最常見的副作用因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。踝部水腫是局部微循環(huán)的效應維拉帕米：雖然也是血管擴張劑，但對房室傳導，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的

副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕

米之間新的二氫吡啶類鈣拮抗劑氨氯地平：①作用時間長，血漿半衰期35-50小時②極少出現快速血管擴張的反射性心動過速③耐受性好④劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少非洛地平緩釋制劑：高血壓理想治療國際性研究HOT試驗CCB降低收縮期高血壓最有效P<0.005NS△SBP-15mmHg-50ACEI

β阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑AmJHypentens2001,14:241-10NS二氫吡啶類：×單純收縮期高血壓(老年×心絞痛×

左心室肥厚×

頸動脈/冠脈粥樣硬化X

×黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：×

心

絞

痛×頸動脈粥樣硬化

×室上性心動過速用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此，長

p

效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化

下

L)

W)

工

)

k

業(yè)

業(yè)

士

磨C性腦血管疾病的首選藥物王

風電A《中華內科雜志》2006.3長效CCB

在腦血管病防治中的地位中國專家共識長效鈣通道阻滯劑不僅有較好的平穩(wěn)降壓作α受體阻滯劑·選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動脈及

靜脈?！?/p>

長期應用改善脂代謝，對糖代謝無影響。可治療前列

肥大。·

對心率和心肌收縮力無抑制作用常用藥物：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲馬唑嗪，酚妥拉明不良反應：直立性低血壓；單獨長期服用易導致水鈉豬留降低療效低劑量復方制劑①復方降壓岸利血平0.031mg,氫氯噻嗪3.2mg,雙肼屈嗪3.1mg,異

丙

嗪2.2mg

,

氯氮卓2mg,

維生素B1、B6、泛酸鈣各1mg,

氯

化鉀30mg,

三矽酸鎂30mg②北京降壓0號利血平0.1mg,

雙肼屈嗪12.5mg,氫氯噻嗪12.5mg,氨苯

喋啶12.5mg,

氯氮卓3mg低劑量復方制劑③珍菊降壓岸可樂定0.030mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg、珍珠層粉、野菊

花膏粉④復方硫酸雙肼屈嗪片硫酸雙肼屈嗪7mg,

氫氯噻嗪5mg,

可樂定0.015mg⑤復方羅布麻片羅布麻葉218.5mg,野菊花171.0mg,

防己184.2mg,

三硅酸鎂

15mg,

氫氯噻嗪1.6mg,

雙肼屈嗪1.6mg,

維生素B1、B6各0.5mg,泛酸鈣0.25mg,

異丙嗪1.05mg降壓藥物的選擇應根據治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝

不良反應和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。對象有否心血管危險因素；對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿?。粚ο笥蟹袷芙祲核幱绊懙钠渌膊。慌c治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據

及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支

付能力；病人以往用藥的經驗和意愿。初始治療選擇噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI,ARB,

醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑，ACEI,醛固酮拮抗劑噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI,CCBAC

EI,ARB,

噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，CCB強適應癥心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素合并糖尿病各類藥物的強適應癥選擇抗高血壓藥物時應考慮的問題潛在的有利影響■噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質疏松患者的礦物質丟失·

β受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，

甲亢(短期應用),特發(fā)性震顫或圍手術期高血壓CCB

可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常α受體阻滯劑可治療前列腺肥大選擇抗高血壓藥物時應考慮的問題潛在的不利影響·噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者·

β受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心

臟傳導阻滯ACEI

和ARB禁用于孕婦·ACEI不適于有血管性水腫病史的患者■醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導致高鉀血癥ACE

inhibitors加框者為經臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合European

Heart

Journal

Advance

Access

published

on

June

11,2007.常用抗高血壓藥物的聯合治療DiureticsAT?-receptorblockersCalciumantagonistsβ-blockersα-blockers聯合用藥的問題現有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合：·利尿藥和β阻滯劑·

利尿藥和ACEI或ARB·鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β阻滯劑·鈣拮抗劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑和利尿劑α阻滯劑和β阻滯劑·必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如α2受體激動劑、

咪噠唑啉受體調節(jié)劑，以及ACEI

與ARB×

藥物治療以噻嗪類利尿劑、C

CB、ARB、ACEI和β阻滯劑作為初始治療均可×

目標血壓與較年輕的患者相同，即<140/90mmHg或以下(如可耐受)×對于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論

據至今仍未有定論。但是，當患者到達80歲的時候,沒有理由終止有效的、耐受性好的治療老年患者的抗高血壓治療糖尿病患者的抗高血壓治療×目標血壓應低于130/80mmHg,并且血壓在正常高值范圍內就應開始藥物治療×

所有有效和耐受性好的藥物都可使用，并且經常需要聯合2個或更多的藥物，以降低血壓×已有的證據顯示，降低血壓對延緩腎臟損害進展有益。使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(無論是ARB還ACEI)可額外獲益×治療策略應考慮干預所有的心血管危險因素，包括他

汀類藥物腎功能不全患者的抗高血壓治療×

腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素×

延緩腎功能不全進展的腎臟保護有2個條件：1、嚴格

控制血壓(<130/80

mmHg,

或如果尿蛋白>1g/日可

更低);2、降低蛋白尿，使其盡可能達到正?！?/p>

通常需要多個抗高血壓制劑(包括襻利尿劑)的聯合治療，以達到目標血壓×需要使用ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或兩者聯合治療，以減少蛋白尿伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療

×對于心肌梗死后幸存者，早期給予β阻滯劑、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的復發(fā)及死亡×降壓治療對于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來自不同的藥物和聯合治療(包括鈣拮抗劑),并且與血壓下降

的程度相關。對于初始血壓<140/90mmHg,

并降低血壓至130/80mmHg左右或更低的患者，降壓治療同樣有益×

對于充血性心力衰竭的患者，合并高血壓可采用噻嗪類或袢利尿

劑，以及以利尿劑為基礎，聯合β阻滯劑、ACEI

、ARB和醛固酮

受體拮抗劑的治療。應避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或

心絞痛癥狀×對于高血壓患者，降壓治療的獲益與血壓正常高值范圍內的個體相同，目標血壓應<130/80mmHg×

因為來自試驗的證據支持，獲益主要來自于血壓降低

的本身，因此所有的可利用的藥物和合理的聯合治都可以采用。盡管試驗數據大部分來自于ACEI和ARB,

但需要更多的證據來明確它們具有特殊的腦血

管保護的特性伴腦血管疾病患者的抗高血壓治療常用靜脈用制劑對于血壓顯著增高，或惡性高血壓，或高血壓危象的，

應考慮及時靜脈用藥×

肼苯噠嗪：擴張小動脈降低舒張壓的效果較明顯×硝酸甘油：擴張小血管包括小動脈和小靜脈×硫酸鎂：血管舒張效應×

酚妥拉明：α受體阻滯劑×烏拉地爾：選擇性α1受體阻滯劑，具有外周

和中樞雙重降壓作用?！?/p>

拉貝洛爾：此藥兼有α和β受體阻滯劑的作用×

硝普鈉：對動脈和靜脈均有直接而強大的舒張作用抗高血壓藥物的新進展■腎素拮抗劑■內皮素受體拮抗劑阿利吉侖：首個口服有效的腎素抑制劑×分子量=609.8×在體液與水中溶解度高×非肽藥物，適合口服給藥Wood

JM,et

al.2003阿利吉侖在高血壓中的應用阿利吉侖150-300

mg:十

單藥治療時，有效降低DBP和SBP,療效呈劑量依賴性+

與其他抗高血壓藥物聯用時，進一步降低血壓+降壓療效持續(xù)>24小時，并且停藥后一定時間內能夠持續(xù)保

持降壓療效+耐受性方面有與安慰劑進行對照的研究內皮素受體拮抗劑=波生坦化學名稱：4-叔丁基-N-[6-(2-羥基-乙氧基)-5