醫(yī)療護(hù)理文件（護(hù)理技術(shù)課件）

醫(yī)療與護(hù)理文件的管理目錄1管理要求2保存期限3醫(yī)療與護(hù)理文件排列順序醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)管理要求1

（一）各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處（二）必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失

管理要求門診病歷住院病歷病人自行保管住院期間出院和死亡后管理要求

病案室病歷夾病歷車管理要求（三）病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)（四）醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。各種文件記錄的保存期限以有關(guān)衛(wèi)生部門規(guī)定為準(zhǔn)管理要求

（五）患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印患者的國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的資料。如門急診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、護(hù)理記錄、出院記錄等（六）發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記管理要求情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等管理要求保存期限2

體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單，病人出院后送病案室長期保存保存期限

病區(qū)報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱

門急診病歷檔案的保存，自患者最后一次就診之日起不少于15年醫(yī)療與護(hù)理文件排列順序3二、病歷排列順序住院病歷入院病歷排列順序出院病歷排列順序體溫單病歷首頁醫(yī)囑單出院或死亡記錄

入院記錄

入院記錄病史及體格檢查

病史及體格檢查病程記錄

病程記錄

會診記錄

會診記錄各種檢驗和檢查報告

各種檢驗和檢查報告

各種護(hù)理記錄各種護(hù)理記錄長期醫(yī)囑執(zhí)行單

醫(yī)囑單住院病歷首頁

長期醫(yī)囑執(zhí)行單門診或急診病歷體溫單文件的管理病例排列順序醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄目錄1記錄的意義2記錄的要求3醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)記錄的原則與依據(jù)記錄的意義11.提供醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)與科研材料記錄的意義2.提供法律依據(jù)記錄的意義3.提供質(zhì)量評價依據(jù)

記錄的意義記錄的要求2的要求及時不得拖延提早漏記準(zhǔn)確內(nèi)容真實客觀無誤完整填寫完整不留空白簡要專業(yè)術(shù)語重點突出清晰

字跡清楚整潔規(guī)范記錄的要求記錄的原則與依據(jù)3記錄的原則與依據(jù)記錄的原則1.及時、客觀、真實、準(zhǔn)確、完整2.符合臨床基本常規(guī)和規(guī)范3.科學(xué)、規(guī)范、創(chuàng)新、實用4.誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)記錄的原則與依據(jù)記錄的依據(jù)1.衛(wèi)生部制定的護(hù)理病例書寫格式與框架2.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件。3.《全國醫(yī)院工作條例》4.各省市制定的書寫規(guī)范與管理規(guī)定記錄出入液量目錄1記錄的內(nèi)容2記錄的方法醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)記錄的內(nèi)容1

1.每日攝入量：進(jìn)入體內(nèi)的所有液體。

（1）包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。（2）要求：①患者飲水時應(yīng)使用固定的飲水容器并測定其容量；②固體食物應(yīng)記錄單位數(shù)量或重量，再根據(jù)醫(yī)院常用食物含水量及各種水果含水量核算其含水量。記錄的內(nèi)容醫(yī)院常用食物含水量食物

單位

原料重量（g）

含水量（g）

食物

單位

原料重量（g）

含水量（g）

米飯

1中碗

100240松花蛋

1個

6034大米粥

1大碗

50400藕粉

1大碗

50210大米粥

1小碗

25200鴨蛋

10072面條

1大碗（2兩）

100250餛飩

1大碗

100350饅頭

1個

5025牛奶

1大杯

250217花卷

1個

5025豆?jié){

1大杯

250230燒餅

1個

5020蒸雞蛋

1大碗

60260油餅

1個

10025牛肉

10069各種水果含水量2.每日排出量：從體內(nèi)排出的所有液體。

①顯性失水：尿量、大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。②非顯性失水：指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分。記錄的內(nèi)容對昏迷患者、尿失禁患者及密切觀察尿量的患者要留置導(dǎo)尿或是應(yīng)用接尿器。嬰幼兒測量尿量可先測量干尿布的重量，再測量濕尿布的重量，兩者之差即為尿量。能自解小便的將尿液倒入容器，定時測量。尿量大便中的含水量便秘：含水量約5-15%，硬度類似老玉米粒。正常排便：含水量約20-30%，硬度類似面團(tuán)或香蕉肉。正常成人便量300g，約含水70ml。

糊狀便：此類型便含水約50-80%。

稀便（水樣便）：含水量達(dá)80%以上。大便失禁（水樣便）：含水量達(dá)80%以上。其他出量引流量：同尿量一樣測量方法。滲出液（大面積燒傷）：用稱重法來記錄。嘔吐：同上法。腹瀉：參考大便含水量來記錄。

人體在正常生理條件下，皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分，每日約850ml，因為是不顯的，又稱為非顯性失水。體溫每增高1℃，每日每公斤體重將增加失水3～5ml；汗液濕透一身襯衣褲約失水1000ml；非顯性失水記錄的方法2用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項，包括患者姓名、科別、病室、床號、住院號、診斷及頁碼。日間7~19時用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄。記錄的方法④12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)。12h做小結(jié)，用藍(lán)（黑）鋼筆在19時記錄的下面一格上下各劃一條線，將12h小結(jié)的液體出入量記錄在劃好的格子上；24h做小結(jié)，用紅鋼筆在次晨7時記錄的下一格上下各劃一條線，將24h小結(jié)的液體出入量記錄在劃好的格子上；需要時應(yīng)分類總結(jié)，并將結(jié)果用紅筆填寫在體溫單相應(yīng)的欄目上。記錄的方法出入量記錄單護(hù)理文書的保管目錄1護(hù)理文書的分類及保存2護(hù)理文書管理制度醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)護(hù)理文書的分類及保存11.歸檔護(hù)理文書：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護(hù)理記錄.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)?？茖嶋H需要，設(shè)定單項監(jiān)測記錄單，用于對血糖、血壓、出入量、血運(yùn)情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項監(jiān)測記錄屬于護(hù)理記錄，單項監(jiān)測記錄單納入歸檔護(hù)理文書管理。護(hù)理文書的分類及保存2.非歸檔護(hù)理文書：科室護(hù)理交班日志、護(hù)士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等。經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理2年。護(hù)理文書的分類及保存護(hù)理文書管理制度21.各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后歸還原處。2.保持護(hù)理文件清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散及丟失。3.教學(xué)科研需要查閱，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后立即歸還。4.患者及家屬、非工作人員不得隨意翻閱和擅自將護(hù)理文件帶出病區(qū)。護(hù)