糖尿病護(hù)理論文

?糖尿病(DM)在發(fā)達(dá)國家中發(fā)病率及死亡率僅次于心血管病及腫瘤，我國近年來DM患病率也逐年上升［1］。老年DM包括60歲以后才發(fā)病或者是60歲以前發(fā)病而延續(xù)至60歲以后的老年患者［2］。下一世紀(jì)初期，發(fā)達(dá)國家中65歲以上的老年人將占20%左右，我國也將進(jìn)入老年化社會，老年DM將是21世紀(jì)的一個主要健康問題［3］。本文對老年DM護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1糖尿病的診斷1.1口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：有調(diào)查表明，老年人DM患病率達(dá)12.7%，糖耐量減低患病率高達(dá)20.3%［4］。積極開展對DM的篩查及對DM高危人群的普查，有助于檢出處于高血糖狀態(tài)的隱性DM和糖耐量減低患者。目前篩查試驗是標(biāo)準(zhǔn)條件下75gOGTT。在臨床護(hù)理工作中，行75gOGTT時可發(fā)生不同程度的副反應(yīng)，如惡心、嘔吐等達(dá)52.4%。溶解葡萄糖的水溫20～30℃，水量300ml，加入檸檬酸0.25g，3～5min緩慢服下，可有效地避免或減少副反應(yīng)的發(fā)生［5］。1.2血糖監(jiān)測：DM診斷的確立以血糖為標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)一直用靜脈抽血取血漿(或離心取血清)測血糖，近年來袖珍式快速毛細(xì)血管血糖計的應(yīng)用日趨普遍，這種方法只要操作正確，可以準(zhǔn)確反映血糖水平。國外醫(yī)院內(nèi)設(shè)有專門的DM教員，指導(dǎo)患者正確的使用方法［5］。文獻(xiàn)報道：在新診斷的老年DM患者中，若按空腹血糖進(jìn)行診斷，漏診率竟超過70.0%［4］。老年人DM多屬非胰島素依賴型(NIDDM)，體內(nèi)尚存一定的胰島素分泌功能，空腹血糖可能稍高于正常，甚至正常，但餐后血糖顯著增高，因此，診斷老年人DM應(yīng)注意查餐后血糖［3］。建議對老年常規(guī)健康查體時，宜將空腹血糖檢測改為餐后血糖檢測。1.3尿糖監(jiān)測：尿糖測定是老方法，不十分可靠，但由于測定方法簡單、無損傷、價廉，所以無論是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，仍一直沿用尿糖測定作為監(jiān)測DM的一項指標(biāo)。尿糖定性測定傳統(tǒng)的多用班氏還原法，現(xiàn)在有用尿糖試紙法。尿糖定量測定傳統(tǒng)法是留取24h全部尿液，次日混勻送檢10ml，亦有24h分4次留尿，按比例依次從4段尿標(biāo)本中采集尿液，混勻送檢，其結(jié)果與傳統(tǒng)法無顯著差異，因此，使尿糖定量標(biāo)本留取法得以簡化［5］。2飲食療法凡新診斷的老年人葡萄糖耐量降低及NIDDM應(yīng)立即開始飲食療法［2］。飲食治療的宗旨是控制血糖，減輕體重，改善脂類代謝，通過合適的營養(yǎng)達(dá)到最佳健康狀態(tài)［6］，對于老年、肥胖、病情較輕者可作為主要的治療方法［7］。對老年患者的食療，美國仍沿用對成人NIDDM患者的建議，即蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的10%～20%，脂肪占30%，碳水化合物占50%～60%［2］。而日本糖尿病協(xié)會推薦的食品交換法是將食品所含的主要營養(yǎng)成分產(chǎn)生的總熱量及其重量有機(jī)地聯(lián)系在一起，找出其中的規(guī)律，使復(fù)雜的計算簡單化，容易掌握，因此，食品交換法是目前最合理的飲食療法［8］。3運動療法哈佛大學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)，運動可以預(yù)防DM的發(fā)生，每周至少運動1次的人，患NIDDM的危險性比每周運動不到1次的人低36%［5］。運動又能提高老年NIDDM患者的糖耐量，并增加其胰島素敏感性［3］。運動療法是指DM患者長期規(guī)律的運動鍛煉而言，主要適用于NIDDM患者，尤其以肥胖者效果更佳，但必須慎重確定運動的對象，老年患者進(jìn)行運動時應(yīng)嚴(yán)格掌握指征［9］，因年齡大多伴有高血壓、高血脂以及DM所特有的微循環(huán)障礙，心、腦、下肢的動脈硬化。故正確掌握運動療法及其護(hù)理已成為廣大DM患者的迫切需要，剛開始的運動量不能過度，運動方式以散步為宜，美國糖尿病協(xié)會推薦運動的強(qiáng)度可以心率作為指標(biāo)，應(yīng)控制在該年齡所達(dá)到的最高心率的60%～80%，運動前應(yīng)用5～10min的熱身和放松，每周散步3～4次，每次30min左右［6］。重視運動中和運動后的感覺，出現(xiàn)呼吸費力、頭暈、面色蒼白等癥狀，及時停止運動。4胰島素的應(yīng)用約30%NIDDM患者OGTT的結(jié)果顯著升高，提示體內(nèi)胰島β細(xì)胞功能衰竭或極度胰島素抵抗，這類患者用減輕胰島素抵抗措施，合并用磺脲類口服降糖藥物治療往往效果不理想，需外用胰島素治療［10］。4.1胰島素的用法：很多學(xué)者建議對配合較好的老年DM患者每天應(yīng)用1次胰島素，然而由于夜間低血糖的發(fā)生，幾乎有一半的患者不得不換成每天2～3次注射［3］。如全日胰島素總量分2次注射，則總劑量的2/3應(yīng)在早餐前皮下注射，其余1/3應(yīng)在晚餐前皮下注射；如分3次注射，早餐前劑量應(yīng)最大(40%)，午晚餐前各30%［11］。4.2胰島素注射部位的選擇：胰島素的注射部位、給藥方法歷來是諸多DM學(xué)家和護(hù)理工作者所探討的問題。由于注射部位、注射深度、溫度及運動等因素會影響胰島素的吸收與注射效果，而各部位皮下組織胰島素吸收率的變化是引起血糖濃度波動的重要因素［12］。有試驗顯示，腹部胰島素吸收率最快，然后依次為上臂、臀部、大腿，因此，固定在一個解剖部位內(nèi)采用更換注射點的方法，可減少胰島素吸收率的變化。腹部對胰島素的吸收迅速均衡，面積大(26cm×30cm)，如2點相距2cm，可有180個注射點，溫度恒定，也不受運動的影響，對患者來說腹部較其它部位更具有可視性，便于患者自我操作和護(hù)理［13］。因此，腹前壁皮下注射為較理想的方法之一，此法在澳大利亞墨爾本市PANCH醫(yī)院已成功地用于極端消瘦的成人身上，可以在國內(nèi)推廣使用［12］。5并發(fā)癥的護(hù)理5.1低血糖反應(yīng)的處理：磺脲類藥物是治療老年DM的首選藥物，最常見的副作用是低血糖［3］。研究發(fā)現(xiàn)，老年DM患者嚴(yán)重低血糖的年發(fā)生率約為2%，說明許多年齡較大的DM患者能安全地應(yīng)用降糖藥物進(jìn)行治療，但體弱多病的高齡及平時應(yīng)用多種藥物及經(jīng)常住院治療者，其發(fā)生降糖治療相關(guān)的嚴(yán)重低血糖癥的危險性較高。與口服降糖藥或胰島素有關(guān)的致命性低血糖的危險性隨增齡呈指數(shù)性增加，故低血糖是老年DM患者治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥［14］。應(yīng)告誡患者常備一些含糖的零食，還應(yīng)攜帶指示患有DM的身份卡，以備失去知覺時能得到及時救治。5.2酮癥酸中毒的護(hù)理：由于胰島素的合理應(yīng)用，目前雖然有降低病死率1%的報道，但也有報道老年人病死率可達(dá)50%以上［15］。老年人DM高滲昏迷病死率高，對老年患者突發(fā)昏迷，必需進(jìn)行血糖監(jiān)測，如為高滲性昏迷，應(yīng)即給低滲鹽水，胰島素滴注，神志恢復(fù)后改用等滲鹽水并注意控制液體量，以防引起腦水腫而使病人再度昏迷；酮癥酸中毒時，即給予小劑量胰島素靜脈滴注，同時早期補鉀，并觀察臨床表現(xiàn)。靜滴胰島素的速度4～10U/h，可穩(wěn)定血中胰島素在100～200μmol/L，此濃度能最大限度抑制體內(nèi)脂肪的分解，從而抑制酮體的生成，改善末梢組織對酮體的利用［16］。5.3糖尿病足的護(hù)理：糖尿病足壞疽(DF)多發(fā)生于有嚴(yán)重血管和神經(jīng)并發(fā)癥的患者，尤以老年DM患者多見［17］，其周圍血管病變致患足動脈狹窄和閉塞者高達(dá)78%～92%，使之不能對創(chuàng)傷和感染作出適當(dāng)反應(yīng)；而周圍神經(jīng)病變更重，致使足的感覺嚴(yán)重減退，甚至喪失［18］。因此，指導(dǎo)患者穿鞋的大小以超過大拇趾半寸為宜，要寬松，鞋底要有彈性，同時應(yīng)注意防止?fàn)C傷、外傷、電力傷等。DF是DM致殘、致死的重要原因之一，有的需要截肢治療，嚴(yán)重威脅著DM病人的健康，以往多采用外科徹底清創(chuàng)手術(shù)，但很難奏效，應(yīng)給予全身和局部綜合性治療與護(hù)理。DF的主要原因之一是局部組織缺氧，可用提高組織供氧的治療方法，局部氧療較常規(guī)換藥效果好［19］。有人用高壓氧倉治療，有效率達(dá)86.4%。6心理與生活質(zhì)量護(hù)理老年DM患者，因需長期用藥以及病程纏綿的痛苦等應(yīng)激因素的刺激易產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒［20］。生活質(zhì)量是世界性研究的熱點，國內(nèi)對DM生活質(zhì)量的研究還剛起步。生活質(zhì)量的影響因素有社會人口學(xué)、疾病和疾病嚴(yán)重程度、社會支持三方面，文化程度越低，抑郁和焦慮障礙越輕；疾病越嚴(yán)重生活質(zhì)量越低；社會支持越多，對社會活動的影響越少，抑郁和焦慮就越輕，生活質(zhì)量越高。據(jù)報道對DM患者實施護(hù)理干預(yù)后有85.4%的患者血糖平均降低3.02mmol/L，由于血糖下降，疾病控制，癥狀緩解，減輕了因病痛引起的抑郁和焦慮等心理障礙，提高了生活質(zhì)量［21］。研究表明：絕大多數(shù)老年患者在住院期間明確表示不需要護(hù)士提供更多的生活護(hù)理，這充分反映了老年患者對自我護(hù)理的迫切需要。Orem的自我護(hù)理模式認(rèn)為，必要的護(hù)理介入只是為了提高人們的自我護(hù)理能力［22］。護(hù)理干預(yù)的宗旨是幫助患者參與自我管理疾病、自我護(hù)理。因此，充分認(rèn)識到老年DM病人的自我護(hù)理需求，通過護(hù)理干預(yù)提供有關(guān)信息，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。7健康教育護(hù)理進(jìn)展由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口老齡化不同步，在目前養(yǎng)老制度尚不健全的情況下，要提高老年人口的生命健康質(zhì)量，單純對疾病實行被動性的治療是個人和社會都難以承擔(dān)的［23］。隨著對DM認(rèn)識的深入，人們越來越認(rèn)識到全面有效地控制DM并非單靠用藥可以達(dá)到，需要對不同層次老年DM進(jìn)行健康教育。研究表明：傳統(tǒng)衛(wèi)生宣教或出院指導(dǎo)，患者在飲食控制、運動療法和自我監(jiān)測等方面對疾病的認(rèn)知水平和健康行為并未取得理想結(jié)果；而DM系列講座后對疾病的認(rèn)知水平和健康行為等各方面均有不同程度提高，但由于缺乏個性，忽視了患者的年齡、文化水平、身體條件等的個體差異，如僅停留在講座水平，將有相當(dāng)部分患者最終不能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)［24］。在講座基礎(chǔ)上加以社區(qū)護(hù)理干預(yù)(群體教育，個別指導(dǎo)和跟蹤隨訪)，根據(jù)老年人特點有計劃的教育，不失為目前老年DM教育的好方法。作者單位：廣西田東縣人民醫(yī)院，田東531500參考文獻(xiàn)1國秀娣，成琦.老年糖尿病的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，1996，11(8)：292蔣國彥.老年人糖尿病的防治.中級醫(yī)刊，1997，32(4)：203劉振平，陸菊明.老年人糖尿病.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1997，16(8)：2494潘長玉.重視老年人糖尿病的篩查工作.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1997，16(4)：195范麗鳳.糖尿病護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，1997，32(10)：6136劉曉明，劉宏，張秀麗等.糖尿病的護(hù)理.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1998，17(2)：587唐玲玉，王光英.淺談糖尿病的綜合飲食療法.中華護(hù)理雜志，1994，29(9)：5578馮正儀，周洪波，顧沛.對460例糖尿病患者飲食治療現(xiàn)狀的調(diào)查報告.實用護(hù)理雜志，1996，12(12)：5439王大海，施耀方.糖尿病患者的運動療法及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，1997，32(8)：44510湯正義，羅邦堯，孫曉祥等.非胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療指征的探討.臨床內(nèi)科雜志，1998，15(2)：8411馬學(xué)毅.糖尿病時的胰島素應(yīng)用.中級醫(yī)刊，1997，32(4)：4512賈亞平，江敬銘.胰島素注射方法研究近況.中華護(hù)理雜志，1994，29(11)：68313劉燦蘭，呂芙容，高廣云等.腹部多點皮下注射胰島素降糖效果觀察.中華護(hù)理雜志，1996，31(3)：15714ShorrRI,RayWA,DaughertyJRetal.Incidenceandriskfactorsforserioushypoglycemiainoldpersonsusinginsulinorsulfonylureas.ArchInternMed,1997,157(15):168115唐興碧.糖尿病酮癥酸中毒時的血鉀變化及其護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，1994，9(9)：3216劉連成，孫躍.小劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒64例臨床分析.中國實用內(nèi)科雜志，1998，18(3)：17117何克芝.18例老年糖尿病患者足壞疽的觀察與護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，1997，12(1)：3318唐蘭，朱西娥，李仕明等.老年糖尿病足壞疽患者的臨床特征及其危害因素分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1997，16(4)：20319吳文雅，顧明君，張美英.局部給氧治療糖尿病性下肢潰瘍.中華護(hù)理雜志，1994，29(7)：44020