室上速護(hù)理查房

護(hù)理查房

——陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

1整理ppt查房目的1回顧心電圖的相關(guān)知識(shí)2掌握室上性心動(dòng)過(guò)速病人的護(hù)理措施3知識(shí)拓展：了解室上性心動(dòng)過(guò)速的治療方法2整理ppt知識(shí)回顧心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支、蒲肯野纖維。心臟的傳導(dǎo)過(guò)程：

竇房結(jié)右心房左心房房室結(jié)房室束—左右束支蒲肯野纖維蒲肯野纖維左心室右心室3整理ppt知識(shí)回顧正常心電圖：4整理ppt知識(shí)回顧異常心電圖：心律失常沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性停搏異位心律期前收縮陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房撲、房顫室撲、室顫主動(dòng)性被動(dòng)性：逸搏竇房傳導(dǎo)阻滯：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥5整理ppt知識(shí)回顧陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速特征：突然發(fā)作和突然停止室上性心動(dòng)過(guò)速6整理ppt陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速概念&病因01發(fā)病機(jī)制02臨床表現(xiàn)輔助檢查03治療方法04知識(shí)回顧7整理ppt知識(shí)回顧陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：心臟心室以上的病因所致的心動(dòng)過(guò)速

。簡(jiǎn)稱(chēng)室上速。常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病，亦可見(jiàn)于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病及預(yù)激綜合征者。8整理ppt知識(shí)回顧PSVT發(fā)病機(jī)制：1.折返性PSVT

房室結(jié)、房室、竇房結(jié)、房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速2.自律性增高性PSVT

房性、交接性、非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過(guò)速3.其他9整理ppt知識(shí)回顧發(fā)作時(shí)：表現(xiàn)為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160～250次/min，室上速者心律絕對(duì)規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物對(duì)室上性者常可奏效。癥狀：心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導(dǎo)致心絞痛，心肌梗死.PSVT臨床表現(xiàn)：10整理ppt知識(shí)回顧PSVT輔助檢查：連續(xù)3個(gè)或以上快速均齊的QRS波群，形態(tài)及時(shí)限正常，或伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻時(shí)，QRS波群可畸形，增寬。心率為160-250次/分鐘，心率絕對(duì)規(guī)則可伴有繼發(fā)性ST-T改變心電圖11整理ppt知識(shí)回顧PSVT治療方法：刺激迷走神經(jīng)：潛水反射、刺激咽部、頸動(dòng)脈竇按摩、壓迫眼球等令其終止發(fā)作。藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮、ATP等食道調(diào)搏和電擊復(fù)律射頻消融術(shù)12整理ppt病例導(dǎo)入患者楊某，男，44歲。主訴：反復(fù)胸悶心慌20余年，再發(fā)半小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者20年前有心動(dòng)過(guò)速病史，每年均有多次發(fā)作，平素未予任何治療，1月14日14:30左右出現(xiàn)心慌，伴頭暈，至我院行ECG示：室上性心動(dòng)過(guò)速。T：36.5R：20次/分HR：209次/分BP:182/109mmHg?；颊呱袂澹卮鹎蓄}，心臟聽(tīng)診律齊，無(wú)雜音，肺部聽(tīng)診無(wú)特殊，腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。既往史、過(guò)敏史、家族史：無(wú)13整理ppt病例導(dǎo)入診斷：室上速14整理ppt治療情況Rx：心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)、吸氧血常規(guī)、肝腎功能、凝血、心梗三項(xiàng)。ECG5%GS20ml

胺碘酮150mg5.5%GS250ml胺碘酮300mg6.美托洛爾25mgPoSt7.請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，建議住院行射頻消融術(shù)Iv10minIvgtt60ml/h15整理ppt護(hù)理診斷舒適度的改變：心慌

與心輸出量的減少有關(guān)生活自理能力下降：與醫(yī)源性制動(dòng)有關(guān)焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死

16整理ppt護(hù)理措施P1：舒適的改變：心慌與心輸出量的減少有關(guān)

1.協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，告知患者臥床休息的重要性。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保證充分休息。2.吸氧，氧流量2-4L/min3.監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)。

4.避免誘發(fā)因素，如飽餐，受涼，情緒激動(dòng)及用力排便。5.護(hù)理操作時(shí)要輕柔，及時(shí)安慰患者，減輕患者痛苦及不適感

17整理ppt護(hù)理措施P2：生活自理能力下降與醫(yī)源性制動(dòng)有關(guān)

1.因患者需臥床休息、心電監(jiān)護(hù)在位，限制了患者的活動(dòng)，導(dǎo)致患者的自理能力下降。2.將常用物品放在患者床頭，方便患者取用。協(xié)助患者進(jìn)餐等。3.把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及時(shí)了解患者需要。

18整理ppt護(hù)理措施P3：焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)

1、耐心聽(tīng)取病人主訴，必要時(shí)予以心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。

2、向患者介紹相同疾病恢復(fù)好的患者情況，增強(qiáng)其信心，配合治療。3、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，治療方法及預(yù)后，消除患者焦慮4、爭(zhēng)取社會(huì)和家庭支持19整理ppt護(hù)理措施P4：潛在并發(fā)癥是：猝死

1.床邊備心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率，心律的變化2.床邊備搶救車(chē)及除顫儀

3.指導(dǎo)患者臥床休息，及時(shí)巡視病房，仔細(xì)傾聽(tīng)病人的主訴，如有不適，及時(shí)通知醫(yī)生。

4.出現(xiàn)心律失常時(shí)，要配合醫(yī)生搶救，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

5.安慰患者，給予必要的心理支持20整理ppt知識(shí)拓展室上性心動(dòng)過(guò)速的治療方法21整理ppt刺激迷走神經(jīng)心前區(qū)捶擊法藥物治療食道調(diào)搏電擊復(fù)律射頻消融術(shù)知識(shí)拓展PSVT治療方法：22整理ppt刺激迷走神經(jīng)知識(shí)拓展1、Valsalva動(dòng)作終止室上速2、蹲位深呼吸-改良valsalva3、壓迫頸動(dòng)脈4、刺激咽喉部5、壓迫眼球6、保持頭部下垂位7、潛水反射23整理ppt刺激迷走神經(jīng)知識(shí)拓展1、Valsalva動(dòng)作終止室上速過(guò)度吸氣或呼氣后用力屏氣稱(chēng)Valsalva動(dòng)作，包括深吸氣后或深呼氣后盡力憋氣，這種過(guò)度的吸氣或呼氣，可使動(dòng)脈血壓的變化幅度增大，動(dòng)脈壓的下降更為明顯時(shí)，可反射性的使迷走神經(jīng)的興奮性增高，進(jìn)而終止室上性心動(dòng)過(guò)速。24整理ppt刺激迷走神經(jīng)知識(shí)拓展2、蹲位深呼吸-改良valsalva發(fā)作時(shí)患者取蹲位做valsalva，可提高成功率。原理：采取下蹲位時(shí)回心血量增多，動(dòng)脈血壓上升，刺激迷走神經(jīng)，進(jìn)而終止室上速。25整理ppt知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)3、壓迫頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的膨出部位，其外膜處有豐富的神經(jīng)感受末梢，因?qū)毫γ舾卸Q(chēng)壓力感受器。當(dāng)頸動(dòng)脈竇被擴(kuò)張到一定程度（動(dòng)脈壓上升）產(chǎn)生的機(jī)械刺激或從血管外摸方向外來(lái)的壓力（按摩、腫物炎癥壓迫），均可使壓力感受器興奮，經(jīng)過(guò)減壓反射而刺激迷走神經(jīng)并產(chǎn)生系列的心率反應(yīng)。26整理ppt知識(shí)拓展3、壓迫頸動(dòng)脈方法：頸動(dòng)脈按摩時(shí)，在下頜角水平觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)后按摩，按摩時(shí)先左后右，單側(cè)順序按摩，每次按摩5-10s。老年人、有頸動(dòng)脈雜音者應(yīng)當(dāng)避免做頸動(dòng)脈按摩。刺激迷走神經(jīng)27整理ppt知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)4、刺激咽喉部用牙刷或竹筷伸到患者咽部，刺激患者咽喉部引起反射性惡心或嘔吐，進(jìn)而達(dá)到終止室上速的目的。此法尤其適用于非醫(yī)學(xué)工作者，簡(jiǎn)單易行。28整理ppt知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)5、壓迫眼球病人仰臥，閉眼向下看，家人用拇指壓迫一側(cè)眼球上方，逐漸增加壓力，每次10秒，輪流壓迫兩側(cè)眼球。壓迫時(shí)間不可太長(zhǎng)，用力不應(yīng)太大，當(dāng)室上速速度變慢時(shí)立刻停止壓迫。青光眼和高度近視者禁用此法。29整理ppt知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)6、保持頭部下垂位室上速發(fā)作時(shí)病人頭部保持較低位置，即跪于床上，頭部接觸床下地面，可迅速終止發(fā)作。且多在1min內(nèi)終止。原理：頭部保持較低位置，頭頸部血管充盈，壓力升高，反射性刺激迷走神經(jīng)而終止發(fā)作。此法待考究。30整理ppt知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)7、潛水反射患者取坐位，桌上放一盆冷水（5~10度），囑患者深吸氣后屏氣，迅速將面部浸入冷水中（浸至耳前水平），持續(xù)30s以上。無(wú)效時(shí)休息數(shù)分鐘再重復(fù)。最短10min，最長(zhǎng)4h可終止室上速。本文研究俄成功率達(dá)85%。機(jī)理：冷水刺激口腔及鼻部的傳入神經(jīng)末梢，然后反射性引起周?chē)苌窠?jīng)沖動(dòng)增加使血管收縮（加壓反射），刺激迷走神經(jīng)，終止室上速。31整理ppt知識(shí)拓展患者取去枕平臥位，松衣露胸壁，醫(yī)師位于患者右側(cè)，左手貼于患者左鎖骨中線第3-4肋間，右手握拳，離患者胸壁30-40cm高處向下叩擊操作手左手背，同時(shí)觀察心電監(jiān)護(hù)儀，患者恢復(fù)竇性心律往往在叩擊后5s內(nèi)，若一次不成功，可以連續(xù)使用此法6-8次。心前區(qū)捶擊法32整理ppt知識(shí)拓展藥物控制1、心律平（普羅帕酮）：2、胺碘酮3、ATP33整理ppt知識(shí)拓展藥物控制1、心律平（普羅帕酮）：機(jī)理：通過(guò)抑制體內(nèi)的Na+和Ca2+的內(nèi)流而減緩傳導(dǎo)，使心肌細(xì)胞的自律性降低，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)、普肯野纖維的傳導(dǎo)，心肌自發(fā)興奮及旁路傳導(dǎo)，以達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的目的。使用方法：70mg藥物注入20ml的5%GS中靜脈泵入。心律平起效時(shí)間快，可作為無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能正?；颊叩氖走x。34整理ppt知識(shí)拓展藥物控制2、胺碘酮：機(jī)理：胺碘酮可抑制多通道，減緩傳導(dǎo)并對(duì)房室與竇房結(jié)間的自律性產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而降低心率。使用方法：150mg藥物注入20ml的5%GS中靜脈注射。相較于心律平，胺碘酮對(duì)存在器質(zhì)性心臟病的患者更加有效。35整理ppt知識(shí)拓展3、ATP：機(jī)理：ATP是通過(guò)腺苷與腺苷受體結(jié)合而發(fā)揮生理效應(yīng)，腺苷受體有兩種，P1和P2，P1又分為A1、A2、A3三種亞型，A1存在于竇房結(jié)和心房肌。腺苷與A1結(jié)合介導(dǎo)了負(fù)性變時(shí)、變傳導(dǎo)、變力作用，腺苷還可通過(guò)非受體機(jī)制或擬迷走神經(jīng)作用，間接影響腺苷環(huán)化酶cAMP濃度下降，抑制了Ca2+內(nèi)流，由于腺苷A1在心臟的分布特點(diǎn)，竇房結(jié)、心房肌和房室結(jié)承受著受體和非受體兩種機(jī)制抑制其自律性終止室上速。藥物控制36整理ppt知識(shí)拓展藥物控制3、ATP：劑量：療效與劑量呈正相關(guān)，但臨床一般先以6mg開(kāi)始，若無(wú)效則兩分鐘后依次增加到12mg、18mg。靜滴速度與效果呈正相關(guān)，所以一般采用大靜脈或中心靜脈推注。交感神經(jīng)張力越高，迷走神經(jīng)張力越低，效果越明顯。37整理ppt知識(shí)拓展食道調(diào)搏對(duì)于正在發(fā)作的PSVT患者，立即建立靜脈通道，備好急救器械及藥品，同時(shí)向病人交待食道調(diào)搏的意義，取得同意，使用DF-3A型心電生理診療儀，選用2極食道起搏導(dǎo)管。病人去平臥位，醫(yī)生站在病人右側(cè)，將消毒電極涂以液體石蠟，導(dǎo)管頭部略彎一弧度，經(jīng)鼻緩緩插入，當(dāng)插至?xí)挄r(shí)囑病人做吞咽動(dòng)作。電極管插入深度=(身高cm+200cm）/10，插管約30~40cm時(shí)，描記食道心電圖，調(diào)整插管深度，在出現(xiàn)P波先正后負(fù)雙向且振幅最大時(shí)，固定電極，調(diào)整輸出電壓15~25V。38整理ppt用S1S1（基礎(chǔ)刺激）超速抑制，設(shè)定超速抑制頻率為心動(dòng)過(guò)速頻率的120%~130%。作用機(jī)理：食道調(diào)搏時(shí)所發(fā)生的刺激脈沖可使部分心肌提前除極，或延長(zhǎng)其不應(yīng)期，從而打斷折返，終止PSVT發(fā)作而達(dá)到治療的目的。顯效較快，10min內(nèi)，對(duì)折返性PVST較有效，對(duì)自律性PVST無(wú)效。對(duì)于妊娠合并心律失常的治療安全有效。知識(shí)拓展食道調(diào)搏39整理ppt知識(shí)拓展電復(fù)律適用于室上速伴心源性休克的患者入院后開(kāi)放靜脈通道，應(yīng)用升壓藥維持，然后予地西泮10`20mg靜注，待患者進(jìn)入朦朧狀態(tài)、痛感消失時(shí)首次予50J同步直流電復(fù)律，若不成功，二次給予100J同步直流電復(fù)律。機(jī)理：同步直流電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，其釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，打斷折返環(huán)路，終止心律失常。40整理ppt治療方法術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理出院健康宣教知識(shí)拓展射頻消融術(shù)41整理ppt參考文獻(xiàn)[1]李素青急診緊急電復(fù)律搶救室上速并心源性休克8例臨床體會(huì)[J]中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2011.12(13)[2]蔡平ATP治療室上速68例[J]中國(guó)水電醫(yī)學(xué)2004.2:71[3]田現(xiàn)民心前區(qū)捶擊法治療陣發(fā)