2024年手術(shù)協(xié)議書模板

?2024年手術(shù)協(xié)議書模板合同編號(hào)：__________甲方（患者）：________________身份證號(hào)：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：________________地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方因健康原因需進(jìn)行手術(shù)，乙方具備合法資質(zhì)，為保障甲乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本手術(shù)協(xié)議書。一、手術(shù)基本信息1.1手術(shù)名稱：________________1.2手術(shù)時(shí)間：________________1.3手術(shù)地點(diǎn)：________________1.4主刀醫(yī)生：________________二、手術(shù)費(fèi)用及支付方式2.1甲方應(yīng)支付手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。2.2甲方支付方式：現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、刷卡等，具體支付方式雙方協(xié)商確定。2.3甲方應(yīng)在手術(shù)前支付手術(shù)費(fèi)用，如乙方同意分期支付，雙方應(yīng)簽訂分期付款協(xié)議。三、術(shù)前準(zhǔn)備及告知3.1乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方案、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，并確保甲方充分理解。3.2甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康狀況、既往病史、藥物過(guò)敏史等信息。3.3乙方應(yīng)協(xié)助甲方完成術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。四、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)4.1乙方應(yīng)按照手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量。4.2乙方應(yīng)密切觀察甲方術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥。4.3甲方應(yīng)遵循醫(yī)生建議，積極參與術(shù)后恢復(fù)。五、法律責(zé)任及賠償5.1乙方因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方受到損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.2甲方因自身原因?qū)е率中g(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。5.3如發(fā)生醫(yī)療糾紛，甲乙雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。六、保密及隱私權(quán)6.1乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人隱私予以保密，不得泄露給第三方。6.2甲方有權(quán)要求乙方對(duì)其個(gè)人信息保密，并保障其隱私權(quán)。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（患者）：________________簽字/蓋章日期：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________簽字/蓋章日期：________________附加條款：八、追加手術(shù)及費(fèi)用8.1如手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況，需追加手術(shù)的，乙方應(yīng)提前告知甲方，并簽訂追加手術(shù)協(xié)議。8.2追加手術(shù)費(fèi)用按照本協(xié)議第二條約定支付。九、合同變更及終止9.1本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更或終止。9.2如甲方未能按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，乙方有權(quán)終止本協(xié)議。十、爭(zhēng)議解決10.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。10.2如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。注意事項(xiàng)：1.明確雙方主體信息：確保甲方（患者）和乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的名稱、證件號(hào)碼、地址、聯(lián)系電話等信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.手術(shù)信息詳細(xì)：手術(shù)名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、主刀醫(yī)生等信息必須準(zhǔn)確，以便雙方明確手術(shù)的具體內(nèi)容和責(zé)任。3.費(fèi)用及支付方式：明確手術(shù)費(fèi)用總額、支付方式及支付期限，避免日后因費(fèi)用問(wèn)題產(chǎn)生糾紛。4.術(shù)前告知與準(zhǔn)備：乙方應(yīng)充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，甲方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人健康狀況。5.手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)：乙方應(yīng)保證手術(shù)質(zhì)量，甲方應(yīng)積極參與術(shù)后恢復(fù)。6.法律責(zé)任及賠償：明確雙方在手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的法律責(zé)任及賠償事宜。7.保密及隱私權(quán)：乙方應(yīng)對(duì)甲方隱私保密，甲方有權(quán)要求乙方保護(hù)其隱私權(quán)。8.追加手術(shù)及費(fèi)用：如需追加手術(shù)，雙方應(yīng)簽訂追加手術(shù)協(xié)議，并明確費(fèi)用支付。9.合同變更及終止：雙方協(xié)商一致可變更或終止合同，甲方未按約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)終止合同。10.爭(zhēng)議解決：明確爭(zhēng)議解決方式，包括友好協(xié)商和訴訟。解決辦法：1.協(xié)商：雙方在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。2.調(diào)解：如協(xié)商不成，可以向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。3.訴訟：如調(diào)解無(wú)效，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。關(guān)鍵詞語(yǔ)的法律名詞解釋：1.合同：指甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則基礎(chǔ)上，就手術(shù)事宜達(dá)成的具有法律效力的協(xié)議。2.甲方（患者）：指需要接受手術(shù)的個(gè)人。3.乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：指具備合法資質(zhì)，為甲方提供手術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.手術(shù)費(fèi)用：指甲方為接受手術(shù)所支付的費(fèi)用。5.術(shù)前告知：指乙方在手術(shù)前向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方案、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息。6.隱私權(quán)：指甲方享有的對(duì)其個(gè)人隱私的保護(hù)權(quán)利。7.追加手術(shù)：指在原手術(shù)基礎(chǔ)上，因特殊原因需進(jìn)行的額外手術(shù)。8.合同變更：指甲乙雙方在合同有效期內(nèi)，對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行修改或補(bǔ)充。9.合同終止：指甲乙雙方在合同有效期內(nèi)，經(jīng)協(xié)商一致，終止合同的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。10.爭(zhēng)議解決：指在合同履行過(guò)程中，甲乙雙方因權(quán)利義務(wù)關(guān)系產(chǎn)生的糾紛，通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、訴訟等方式解決。特殊應(yīng)用場(chǎng)合及合同補(bǔ)充條款：1.場(chǎng)合：患者為未成年人，需法定監(jiān)護(hù)人簽字。補(bǔ)充條款：若甲方為未成年人，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人作為甲方代表與本協(xié)議乙方簽訂本手術(shù)協(xié)議書，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.場(chǎng)合：患者需要進(jìn)行重大手術(shù)，有高風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充條款：針對(duì)重大手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，乙方需提供詳細(xì)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，并設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)，由患者、主刀醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)專家組成，共同評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.場(chǎng)合：患者有特殊宗教信仰或文化習(xí)俗。補(bǔ)充條款：乙方應(yīng)尊重甲方的宗教信仰和文化習(xí)俗，在手術(shù)過(guò)程中盡量滿足甲方合理的要求，如特殊飲食、祈禱等。4.場(chǎng)合：患者需要進(jìn)行跨境醫(yī)療。補(bǔ)充條款：若甲方選擇在境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，乙方應(yīng)協(xié)助甲方了解并確認(rèn)境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法資質(zhì)，并協(xié)助處理跨境醫(yī)療事宜。5.場(chǎng)合：患者需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)或新技術(shù)手術(shù)。補(bǔ)充條款：若手術(shù)涉及臨床試驗(yàn)或新技術(shù)，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的信息，包括臨床試驗(yàn)的目的、過(guò)程、潛在風(fēng)險(xiǎn)等，并征得甲方書面同意。合同所需附件列表：1.甲方身份證明文件復(fù)印件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告4.甲方術(shù)前檢查報(bào)告5.甲方知情同意書6.甲方授權(quán)委托書（如有）7.補(bǔ)充協(xié)議（如有）1.如果你是未成年人的家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人，簽署這個(gè)協(xié)議時(shí)，記得要為孩