結核性胸膜炎常識

結核性胸膜炎是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核性胸膜炎大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。引起結核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜；②鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內；③急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎；④機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出；⑤胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接遍及胸膜是結核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。結核性胸膜炎是機體處于高敏狀態(tài)，對結核菌及其代謝產物在胸膜出現的炎癥反應，是原發(fā)或繼發(fā)結核累及胸膜的結果，因機體反應性不同，臨床可出現干性和滲出性胸膜炎兩種狀況。結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現為發(fā)熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內，原發(fā)灶多在同側肺內，往往不能被發(fā)現。發(fā)病與患兒對結核菌高度敏感有關。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸（少見）三種類型。大多數結核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。體征與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側移位?；紓日Z音震顫減弱或消失，叩診濁音或實音。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱。在世界各地，結合仍是原因不明的胸腔積液的主要胸部疾病。是機體對結核菌蛋白成分處于高度過敏狀態(tài)時的胸膜炎癥，是原發(fā)性或繼發(fā)性結核累計胸膜的后果。結核性胸膜炎屬遲發(fā)過敏反應，胸膜毛細血管的通透性和胸膜腔內蛋白濃度增加導致液體的積聚，多能經治療痊愈。治療不當可以當成結核性膿胸?！静±怼坎∽冊缙跒樾啬こ溲?、水腫，表面有纖維素滲出而無胸腔積液，此時為干性胸膜炎，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結核結節(jié)形成?！驹\斷】一．病史、癥狀：起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛，積液較多時有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。二．體檢發(fā)現：干性胸膜炎患側呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。三．輔助檢查：（一）X線胸片：干性胸膜炎患側僅肋膈角變頓，滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻致密影，其上緣呈從外上向內下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量積液時縱膈向健側移位，肋間隙變寬，膈肌下降。（二）超聲波檢查：可了解胸水數量，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。（三）其他檢查：血白細胞計數和中性粒細胞可增高，血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液，少數可為血性積液。四．鑒別診斷：干性胸膜炎應與肋間神經痛、流行性肌痛相鑒別。滲出性胸膜炎要與風濕性疾病和惡性腫瘤引起的胸腔積液相鑒別。惡性胸水和結核性胸水的鑒別臨床表現本病多發(fā)生于兒童或40歲以下的青壯年，起病可較急，亦可緩慢。干性胸膜炎階段先有發(fā)熱和胸痛，深呼吸和咳嗽時胸痛更加明顯，此時的重要體征為胸膜摩擦音。隨著胸腔內滲液量的增加，病人出現氣短，積液將臟、壁層胸膜隔開，胸痛減輕。但患側有壓迫感，干咳，且有午后低熱、乏力、納差等。大量胸腔積液時，胸部體征明顯，病人喜患側位側臥，使健側肺呼吸保持通暢，減輕呼吸困難癥狀。實驗室和器械檢查結核性胸膜炎早期，血中白細胞總數可增高或正常，以中性粒細胞為主，而后，淋巴細胞比例增高，血沉一般增快，結核菌素皮試陽性。胸液為漿液滲出液，草黃色透明或稍渾濁，也可為深黃色渾濁。胸液比重在1.015以上，胸液中白細胞總數（1-2）×10~9/L，急性期以中性粒細胞為主，慢性期則以淋巴細胞為主。間皮細胞一般少于1%，蛋白量＞25g/L粘蛋白試驗陽性。胸液涂片和集菌均不易找到結核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽性。胸膜活檢有50%的病例可見干酪或肉芽腫組織。X線檢查在干性胸膜炎階段尚無積液可見，或僅可見患側胸廓呼吸運動減弱，滲出液達300ml以上時可見肋膈角變鈍。中等量積液在胸片上可見密度均勻，其上緣呈外高內低的下凹的弧形陰影，平臥時，積液流動散開，患側全為致密陰影，縱隔移向健側。肺底積液、葉間積液常易誤診，可借助胸部CT作鑒別。根據病史、體征、X線和胸液檢查，結核性胸膜炎一般不難診斷。胸膜活檢和細菌學檢查具有確診價值?！捐b別診斷】肺結核性胸膜炎常需與以下疾病鑒別。肺炎致細菌性胸膜炎急性期結核性胸膜炎臨床起病急，白細胞增多，酷似肺炎引起的胸膜炎癥。但肺炎患者咳嗽更為明顯，高熱，肺部實變體征，痰常有鐵銹色，痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現病原菌，而結核性胸膜炎一般痰少，無血，可作B超和抽液化驗肺結核癥狀檢查。肺癌引起的胸腔積液無明顯發(fā)熱或胸液呈血性時，應考慮癌性胸液。對40歲以上吸煙患者痰中帶血，特別伴有胸痛時，則應多考慮癌性胸腔積液。X線胸片和CT檢查可發(fā)現肺內或肺門塊影，胸液抽后又可很快形成大量積液者多為癌癥。肺內有原發(fā)或繼發(fā)結核灶，在抗結核化療下，抽液后不再增多，且逐漸吸收者多為結核性。胸腔抽液檢查是確診的重要依據。肋間神經痛肋間神經痛沿肋間神經走向分布，受累神經分布區(qū)常有感覺過敏或減退，胸廓可出現帶狀皰疹，但無咳嗽，也無胸膜摩擦音?？滤_奇B病毒感染也可引起胸痛，一般1周左右自行消失。肺結核能治好嗎肺結核的癥狀【肺結核的治療】結核性胸膜炎的治療包括抗結核化療和胸腔抽液兩個主要方面。少量胸腔積液在抗結核化療下能自行吸收。一般患者口服異煙肼0.3g/d，乙胺丁醇0.75~1.00g/d，療程1.0~1.5年。在較重患者，前2個月內可強化加用利福平或鏈霉素。結核性胸膜炎的治療與肺結核的化療相仿，應采用聯合用藥，尤其聯合兩種或兩種以上殺菌劑的短程化療效果好。中等兩以上的胸腔積液吸收較慢，為了促進吸收，減少胸膜增厚，可采用每周1~3次的抽液。胸穿抽液時偶可并發(fā)“胸膜反應”，患者頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)冷、血壓下降，應立即停止抽液，讓患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，并密切觀察神志、血壓。每次抽液以不超過1000ml為宜。一旦抽液量過快過多，可產生“肺復張后肺水腫”。結核性胸膜炎不需要安置胸腔引流，也不必作腔內抗結核藥物的注入，因全身抗結核化療已能收到治療效果淋巴結核。在急性滲出、癥狀明顯、積液量多，結核中毒癥狀明顯時，可在有效化療和抽液的同時使用糖皮質激素潑尼松或潑尼松龍3次/d，每次10mg。糖皮質激素有抗