《介入檢查技術(shù)》課件-模塊四 心血管疾病介入診療技術(shù)

介入放射學(xué)基礎(chǔ)介入放射學(xué)FundamentalsofInterventionalRadiology教學(xué)內(nèi)容一、心血管疾病介入診療技術(shù)的認(rèn)知二、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)三、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)

素質(zhì)目標(biāo)：1.培養(yǎng)醫(yī)者仁心的高尚職業(yè)道德2.樹立生命重于泰山的責(zé)任感

知識(shí)目標(biāo)：1.說出冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)癥 2.復(fù)述PCI的概念

技能目標(biāo)：1.能夠熟練操作DSA設(shè)備。2.能擺出冠狀動(dòng)脈造影術(shù)常見體位教學(xué)目標(biāo)心血管疾病介入診療技術(shù)的認(rèn)知1.1心血管疾病介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下,通過經(jīng)皮穿刺血管等介入方法對(duì)人體冠狀動(dòng)脈和心臟病變進(jìn)行診斷或者治療的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，又稱為介人心臟病學(xué)(interventionalcardi-plogy)，簡稱心臟介人。心臟介人主要包括冠心病的介人診療技術(shù)、先天性心臟病的介入診療技術(shù)和心律失常的介人診療技術(shù)等。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的認(rèn)知2.1男性患者，70歲，6年來反復(fù)出現(xiàn)前胸壁劇烈疼痛，發(fā)作時(shí)伴出汗、心悸，同時(shí)出現(xiàn)左肩及左上肢放射性疼痛，持續(xù)時(shí)間約2-3min，舌下含服硝酸甘油緩解；患者2h前突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈悶痛，繼而出現(xiàn)神志不清。請(qǐng)問：1.如果是你在外碰到該患者，你會(huì)如何處理？2.該患者的診斷是什么？下一步應(yīng)當(dāng)如何處理？冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的認(rèn)知2.1冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的認(rèn)知2.1概念：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是在DSA引導(dǎo)下，通過介入的方法，確定冠狀動(dòng)脈有無病變以及為冠心病的診治和研究提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)。是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史2.21958年10月30日，美國兒科專家MasonSones無意中將30ml的造影劑注射入右冠狀動(dòng)脈，雖然出現(xiàn)了意料當(dāng)中的心跳驟停，但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復(fù)正常。1959年克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心兒科心臟病專家MasonSones等進(jìn)行了第一例選擇性冠脈造影。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史2.21966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史2.2

冠脈介入治療的發(fā)展第一階段：單純球囊擴(kuò)張（PTCA）階段1977年第二階段：

裸金屬支架（BMS）階段1987年第三階段：

藥物洗脫支架（DES）階段2003年第四階段：全吸收式生物可降解支架（BVS）2013年冠狀動(dòng)脈相關(guān)解剖2.3營養(yǎng)心的動(dòng)脈有左、右冠狀動(dòng)脈，均起自于升主動(dòng)脈的根部。冠狀動(dòng)脈相關(guān)解剖2.3冠狀動(dòng)脈主要分支：左冠狀動(dòng)脈(LCA)左主干(LM)左前降支(LAD)左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)冠狀動(dòng)脈相關(guān)解剖2.3左冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%），分為左前降支、回旋支冠狀動(dòng)脈相關(guān)解剖2.3右冠狀動(dòng)脈開口于右冠竇內(nèi)（94%）或竇外（6%）冠狀動(dòng)脈相關(guān)解剖2.31.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小3.冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的用途2.3診斷性冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影非冠脈、疾病重大手術(shù)前的冠脈造影冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)癥2.4

適應(yīng)癥胸悶、胸痛、心悸等不適，臨床考慮冠心病臨床癥狀不典型，但有心肌缺血改變，進(jìn)一步明確診斷年齡超過45歲，需進(jìn)行重大心臟手術(shù)有典型心絞痛及心肌梗死病史，PCI或搭橋術(shù)前；懷疑冠狀動(dòng)脈畸形患者不明原因的心率失常和左心功能不全患者急性心肌梗死擬行急診介入治療手術(shù)前或靜脈溶栓后療效評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)癥2.4對(duì)有典型心絞痛癥狀，各種無創(chuàng)性檢查證實(shí)有心肌缺的冠心病病人，冠脈造影可提供確切的冠脈病變和范圍以及左室功能情況，為進(jìn)一步制定治療方案提供客觀依據(jù)擇期冠脈造影急診冠脈造影不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的禁忌癥2.5凝血功能障礙者嚴(yán)重貧血（血紅蛋白＜8g/dl）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重的活動(dòng)性出血。嚴(yán)重并尚未控制的高血壓。發(fā)熱或感染性疾病對(duì)造影劑過敏及腦血管意外急性期冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備2.6全面評(píng)估患者，初步判定病變部位、程度和心功能分級(jí)術(shù)前無明確心肌缺血證據(jù)，停用硝酸鹽類和鈣拮抗劑嚴(yán)重心率失常者應(yīng)糾正后再行造影充分告知，簽署手術(shù)知情同意書冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7冠狀動(dòng)脈造影經(jīng)典入路是股動(dòng)脈入路,目前橈動(dòng)脈入路因血管相關(guān)并發(fā)癥少,患者痛苦小被臨床指南首選推薦,在我國90%以上已首選橈動(dòng)脈入路。具體步驟：1.建立血管通道2.左冠狀動(dòng)脈造影3.右冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.71.建立血管通道——橈動(dòng)脈入路

橈動(dòng)脈入路優(yōu)勢：①.橈動(dòng)脈表淺，易壓迫止血;②.局部無大靜脈和重要神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復(fù)外周血管;③.無需強(qiáng)制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥;④.術(shù)后護(hù)理觀察任務(wù)減輕；⑤.縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.71.建立血管通道——橈動(dòng)脈入路

1.所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗(yàn)2.穿刺點(diǎn)：取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點(diǎn)?；颊呤直圩匀煌馍?、外展，將腕部墊起以有利于穿刺；穿刺前應(yīng)先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動(dòng)脈迂曲，應(yīng)避開，再向近心端移1-2厘米。穿刺時(shí)，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30-60°。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7左冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7左冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位左肩位，即為左前斜30°+頭30°（LAO30°+CRA30°）。該體位下，前降支的中遠(yuǎn)段及其分支和回旋支顯示較為準(zhǔn)確。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7左冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位正頭位，即為正位+頭30°。主要顯示左主干開口，前降支中遠(yuǎn)段及對(duì)角支冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7左冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位右肩位，即為右前斜30°+頭30°。主要顯示前降支中遠(yuǎn)段及間隔支，回旋支的中遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7左冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位肝位，即為右前斜30°+足30°。主要顯示左主干，前降支近段及回旋支全段及其分支冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7左冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位正足位，即為正位+足30°。主要顯示左主干，前降支近段及回旋支。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7左冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位蜘蛛位，即為左前斜45°+足30°。主要顯示左主干、前三叉、前降支近段、開口部及回旋支。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7右冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位左前斜45°：最常用,可顯示右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段,只是分叉后的血管重疊,不易區(qū)分冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7右冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位正位+頭位25°：右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段、后降支冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7右冠狀動(dòng)脈造影——常規(guī)體位右前斜30°:主要顯示右冠狀動(dòng)脈中段及其主要分支冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7為什么一般先進(jìn)行左冠造影？因?yàn)橐话愣喙δ茉煊皩?dǎo)管進(jìn)入竇底后，根據(jù)導(dǎo)管鑄型，其自然指向左側(cè)。此時(shí)注意不要送入導(dǎo)絲過深，否則易進(jìn)入左室，如果進(jìn)入左室，心電監(jiān)護(hù)會(huì)顯示連串的室性早搏，不要緊張，馬上回撤導(dǎo)絲后即可。進(jìn)入左、右冠后，第一件事：測壓！原因是避免嵌頓，而使冠狀動(dòng)脈無血流。造影完畢后，穿刺點(diǎn)加壓包扎。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作步驟2.7冠脈介入是規(guī)范化和靈活性的結(jié)合冠脈介入需要扎實(shí)的臨床的基本功冠脈介入需要扎實(shí)的影像學(xué)基本功冠脈介入需要經(jīng)驗(yàn)！??！冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的結(jié)果分析2.8血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的結(jié)果分析2.8Proudilit冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)一級(jí)，正常，無冠狀動(dòng)脈狹窄二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于30%三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%~50%間四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%~90%間五級(jí)，次全閉塞，狹窄程度大于90%六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過通常認(rèn)為主要冠狀動(dòng)脈及其大分支管腔直徑狹窄≥50%將影響血流儲(chǔ)備,為有臨床意義的病變。左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈病變狹窄≥70%、左主干病變狹窄≥50%被歸為嚴(yán)重病變。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的結(jié)果分析2.8冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的結(jié)果分析2.8冠狀動(dòng)脈血管造影血流灌注，首先是由心肌梗塞溶栓研究組提出的血流分級(jí)概念：0級(jí):沒有灌注,在血管閉塞處以遠(yuǎn)無任何前向血流Ｉ級(jí):有小量灌注,造影劑可以通過閉塞處,但前向血流在任何時(shí)間均不能顯露遠(yuǎn)端血管II級(jí):部分灌注,造影劑可以通過閉塞處,但通過遠(yuǎn)端血管的速度要比非閉塞血管慢III級(jí):完全灌注，前向血流通過遠(yuǎn)端血管快速而完全冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的結(jié)果分析2.8心肌橋冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的結(jié)果分析2.8冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的結(jié)果分析2.8冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的結(jié)果分析2.8冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)的認(rèn)知3.1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除進(jìn)行狀動(dòng)脈狹窄或梗阻,重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù),主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)、支架術(shù)、定向性斑塊旋切術(shù)(DCA)、斑塊旋切吸引術(shù)(TEC)、斑塊旋磨術(shù)及激光血管成形術(shù)等。冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)的適應(yīng)癥3.2適應(yīng)癥1.藥物治療效果不佳的慢性穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛，有明確的心肌缺血證據(jù)，單支或多支病變，左室的功能良好。

2.藥物治療有效的心絞痛，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。

3.急性冠狀動(dòng)脈綜合征及心肌梗死。

4.PCI及外科旁路術(shù)（CABG)后的再狹窄病變，尤其是伴有臨床癥狀。

5.溶栓治療后殘留的嚴(yán)重管壁狹窄或臨床癥狀緩解不明顯。

6.移植心臟的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。

7.左主干病變不宜冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

8.有外科手術(shù)禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術(shù)的冠心病患者。冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)的操作步驟3.3建立血管通道插入導(dǎo)引導(dǎo)管