肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病患者的診療與護(hù)理

脊柱及脊髓損傷患者，李某，男，47歲，初中學(xué)歷，農(nóng)民，3米高處墜落頸肩部著地致頸部疼痛，肢體活動(dòng)不能、感覺(jué)喪失1小時(shí)急診入院。入院檢查：神志清楚，頸后部腫脹，壓痛明顯，胸骨角以下、雙上肢肘關(guān)節(jié)以下痛覺(jué)、觸覺(jué)消失，四肢肌力0級(jí)，腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射均消失，T：37.1℃，P：56次/分，R：17次/分，BP：108/60mmHg。醫(yī)療診斷：頸4椎體骨折脫位伴頸髓損傷、四肢癱。（其他信息詳見(jiàn)教材）案例問(wèn)題1.脊髓節(jié)段與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系及皮膚感覺(jué)平面的關(guān)系如何？脊髓節(jié)段與椎體的關(guān)系例舉例脊髓上頸節(jié)（C1~4）脊髓下頸和上胸節(jié)（C5~T7）脊髓中胸節(jié)（T5~8）脊髓下胸節(jié)（T9~12）脊髓腰節(jié)段（L1~5）脊髓骶、尾節(jié)段（S1~5、C0）平對(duì)同序數(shù)椎骨（體）較同序數(shù)椎骨高一個(gè)椎體（體）較同序數(shù)椎骨高二個(gè)椎體（體）較同序數(shù)椎骨高三個(gè)椎體（體）約平對(duì)第10、11胸椎和第12胸椎上半部C3與第3頸椎同高C5平對(duì)第4頸椎T5平對(duì)第3頸椎T10平對(duì)第7胸椎表1脊髓節(jié)段與椎骨（體）的關(guān)系問(wèn)題2.該患者為什么會(huì)出現(xiàn)尿失禁？排尿的基本反射中樞位于脊髓，由兩個(gè)相聯(lián)系的反射活動(dòng)所組成。一是盆神經(jīng)傳入膀胱充脹的感覺(jué)沖動(dòng)，到達(dá)脊髓骶2～4段側(cè)柱的排尿中樞。經(jīng)盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮與尿道內(nèi)括約肌松弛，產(chǎn)生排尿。二是當(dāng)尿液進(jìn)入后尿道，刺激其中的感受器，經(jīng)盆神經(jīng)傳入脊髓排尿中樞，抑制骶2～4段前角細(xì)胞，減少陰部神經(jīng)的緊張性傳出沖動(dòng)而使尿道外括約肌松弛，于是尿液被迫驅(qū)出。當(dāng)脊髓受損后首先出現(xiàn)排尿反射消失，尿潴留。常出現(xiàn)在脊休克時(shí)，即脊髓突然橫斷失去與高位中樞的聯(lián)系，斷面以下脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)能力進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，如排尿、排便反射消失。數(shù)周或數(shù)月后，排尿反射恢復(fù)，但無(wú)法自主控制，尿失禁。該患者損傷在頸髓，排尿反射的反射弧保持完整，反射能夠進(jìn)行，但由于失去了高位中樞的控制，所以出現(xiàn)尿失禁。問(wèn)題3.脊髓損傷后有哪些表現(xiàn)？前角的病變主要是傷及前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，使這些受損細(xì)胞所支配的骨骼肌出現(xiàn)弛緩性癱瘓：表現(xiàn)為肌張力降低，肌萎縮，腱反射消失等，但是無(wú)感覺(jué)障礙。如脊髓前角灰質(zhì)炎(或小兒麻痹癥)中央管周?chē)屹|(zhì)病變常侵犯了白質(zhì)前連合，則阻斷了脊髓丘腦束在此交叉的纖維，若病變區(qū)發(fā)生在頸膨大，則主要為兩側(cè)上肢出現(xiàn)痛、溫覺(jué)喪失，而觸覺(jué)存在(因后索未受損傷)。這種現(xiàn)象稱(chēng)為感覺(jué)分離，如脊髓空洞癥或脊髓內(nèi)腫瘤患者。若脊髓外傷或脊髓外腫瘤引起脊髓半邊橫斷性損傷，在同側(cè)損傷節(jié)段以下出現(xiàn)痙攣性癱瘓(皮質(zhì)脊髓側(cè)束阻斷)，運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)障礙(后索被阻斷)。而在損傷平面1-2個(gè)節(jié)段以下的對(duì)側(cè)半軀體痛、溫覺(jué)減退或喪失(因脊髓丘腦束在脊髓內(nèi)交叉)，但觸覺(jué)存在，此稱(chēng)之為BrownSéquard綜合征。脊髓的外傷或脊髓受壓的晚期可以導(dǎo)致脊髓全部橫斷性損傷。此時(shí)損傷節(jié)段以下兩側(cè)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)全部喪失。若傷在上頸部，患者可表現(xiàn)為四肢截癱；若傷在頸膨大與腰骶膨大之間，則為雙下肢截癱。脊髓橫斷傷初期(數(shù)日至數(shù)周)表現(xiàn)為一種脊髓休克的現(xiàn)象問(wèn)題3.脊髓損傷后有哪些表現(xiàn)？問(wèn)題4.導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意哪些結(jié)構(gòu)問(wèn)題？一、女性患者導(dǎo)尿術(shù)的應(yīng)用形態(tài)知識(shí)女性尿道的特點(diǎn)為短、寬、直，易引起逆行性感染，所以進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意消毒外陰，包括陰阜、大陰唇和小陰唇。二、男性患者導(dǎo)尿術(shù)的應(yīng)用形態(tài)知識(shí)男性尿道長(zhǎng)約16-22cm，管徑平均為5-7mm。全程中有3處狹窄、3個(gè)擴(kuò)大和2個(gè)彎曲。3處狹窄分別是尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。3個(gè)擴(kuò)大分別是前列腺部、尿道球部和尿道舟狀窩。2個(gè)彎曲：一為恥骨下彎，在恥骨聯(lián)合下方，凹向前上方，此彎恒定無(wú)變化；另一個(gè)彎曲為恥骨前彎，在恥骨聯(lián)合前下方，凹向下方。問(wèn)題4.導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意哪些結(jié)構(gòu)問(wèn)題？關(guān)脫位患者，牛某，男，36歲，初中學(xué)歷，農(nóng)民。摔傷致右肩疼痛、畸形、活動(dòng)受限3小時(shí)入院?；颊呓裆衔缗c鄰居爭(zhēng)執(zhí)中被推倒，右手掌扶地，隨即出現(xiàn)右肩部疼痛，活動(dòng)受限，右肘關(guān)節(jié)以下活動(dòng)、感覺(jué)正常，外傷后無(wú)昏迷史，無(wú)頭痛頭昏，無(wú)腹痛腹脹，由家人送入醫(yī)院治療。醫(yī)療診斷：右肩關(guān)節(jié)前脫位。（其他信息詳見(jiàn)教材）案例

問(wèn)題1.肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的組成和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)如何？圖

肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)問(wèn)題2.用肌肉解剖解釋肩關(guān)節(jié)前脫位的表現(xiàn)？不同方向的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分別與哪些肌肉和神經(jīng)有關(guān)？前屈：主要由三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部、喙肱肌、肱二頭肌完成，其中三角肌前部纖維最明顯。后伸：主要有三角肌后部纖維、背闊肌、胸大肌的胸肋部、大圓肌和肱三頭肌長(zhǎng)頭，其中三角肌后部纖維作用最大。內(nèi)收：主要有胸大肌、大圓肌、背闊肌、喙肱肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭，此外三角肌前后部纖維也有內(nèi)收作用。外展：由三角?。ㄖ饕瞧渲虚g束）及岡上肌完成。內(nèi)旋：內(nèi)旋肌主要是肩胛下肌，當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于特定體位時(shí)胸大肌三角肌前部纖維、大圓肌及背闊肌也有一定的內(nèi)旋作用。外旋：肩關(guān)節(jié)的外旋肌有岡下肌、小圓肌及三角肌后部纖維。問(wèn)題3.正常的每種關(guān)節(jié)功能位是如何確定？肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°。肘關(guān)節(jié)：屈曲90°；體力勞動(dòng)者，可維持在屈曲60°-70°，以便使用勞動(dòng)工具。腕關(guān)節(jié)：背伸20°~30°。髖關(guān)節(jié)：前屈曲15°-20°，外展10°-20°，外旋5°-10°。膝關(guān)節(jié)：屈曲5°左右。踝關(guān)節(jié)：0°。女性的踝關(guān)節(jié)功能位，可跖屈5°-10°，以適應(yīng)穿有跟鞋，維持其身體稍前傾的姿態(tài)。問(wèn)題4.關(guān)節(jié)的活動(dòng)度與康復(fù)鍛煉的關(guān)系是怎樣的？關(guān)節(jié)活動(dòng)度又稱(chēng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM），是指關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)經(jīng)過(guò)的角度。影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度的因素：（1）生理因素包括構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩個(gè)關(guān)節(jié)面的弧度差；關(guān)節(jié)囊的厚薄、松緊；關(guān)節(jié)韌帶的強(qiáng)弱、多少；主動(dòng)肌、拮抗肌的力量。（2）病理因素包括：①關(guān)節(jié)內(nèi)異常：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)積血或積液以及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)先天性畸形等關(guān)節(jié)本身的疾病或損傷。②關(guān)節(jié)外異常：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷及粘連、瘢痕攣縮、骨折、肌肉痙攣、嚴(yán)重的肢體循環(huán)障礙；周?chē)窠?jīng)損；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)炎龔某，女性，68歲，初中文化，農(nóng)民，因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)腫痛10年，加重1月”入院，患者10年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛不適，自行服用中藥治療（具體藥名不詳），一周后癥狀緩解。此后關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，并逐漸累及雙腕關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)，癥狀發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有晨僵，持續(xù)時(shí)間大于1小時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷使用激素和中藥治療，癥狀仍反復(fù)，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形。

入院診斷：

1.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2.骨質(zhì)疏松癥（其他信息詳見(jiàn)教材）案例問(wèn)題1.正常關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)與輔助結(jié)構(gòu)有哪些？基本結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔輔助結(jié)構(gòu)：韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜襞和滑膜囊問(wèn)題2.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理改變是什么？類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn)為滑膜增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其特點(diǎn)有：①?gòu)浡蚓窒扌越M織中的淋巴或漿細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至淋巴濾泡形成。②血管炎，伴隨內(nèi)膜增生管腔狹小、阻塞，或管壁的纖維蛋白樣壞死。③類(lèi)風(fēng)濕性肉芽腫形成。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。血管翳形成是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜的重要病理特征，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎軟骨和骨破壞過(guò)程中發(fā)揮重要作用。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的主要病理基礎(chǔ)為血管炎。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是其特征性表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為類(lèi)纖維素樣壞死組織，周?chē)小皷艩睢迸帕械慕M織細(xì)胞，成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等。問(wèn)題3.什么是類(lèi)風(fēng)濕因子？各類(lèi)風(fēng)濕因子升高代表何種意義？類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）是在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者血清中發(fā)現(xiàn)，是一種以變性IgG為靶抗原的自身抗體，可與IgGFc段結(jié)合，也稱(chēng)為抗抗體，主要存在于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液中主要屬于IgM型。RA患者和約50%的健康人體內(nèi)都存在有產(chǎn)生RF的B細(xì)胞克隆，在變性IgG（或與抗原結(jié)合的IgG）或EB病毒直接作用下，可大量合成RF。

RF主要為IgM類(lèi)自身抗體，但也有IgG類(lèi)、IgA類(lèi)、IgD類(lèi)和IgE類(lèi)。約90%類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者的RF呈陽(yáng)性。IgA-RF與骨質(zhì)破壞有關(guān)，早期IgA-RF升高常提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良；IgE-RF升高時(shí)，已屬病情晚期。某些自身免疫病，如冷球蛋白血癥、進(jìn)行性全身性硬化癥、干燥綜合征、SLE等患者都有較高的陽(yáng)性率；一些其他疾病如血管炎、肝病、慢性感染也可出現(xiàn)RF。問(wèn)題4.患者入院后所選用抗風(fēng)濕藥物各有什么用藥目的？美洛昔康：屬于非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs)，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎抗風(fēng)濕作用，能緩解癥狀，是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選藥。益賽普：生物制劑，屬于腫瘤壞死因子拮抗劑，通用名是注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體－抗體融合蛋白。腫瘤壞死因子（TNF）是具有重要生物活性的細(xì)胞因子。當(dāng)機(jī)體免疫系統(tǒng)各方面的功能紊亂,促使活化的巨噬細(xì)胞分泌大量腫瘤壞死因子，腫瘤壞死因子作用于人體不同的器官組織，進(jìn)而導(dǎo)致一系列自身反應(yīng)性炎癥。目前已經(jīng)確認(rèn)，腫瘤壞死因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病的一個(gè)主要炎性介質(zhì)。益賽普的作用機(jī)制就是競(jìng)爭(zhēng)性地與血中TNF結(jié)合，阻斷它和細(xì)胞表面TNF受體結(jié)合，降低其活性，進(jìn)而阻斷免疫炎癥反應(yīng)。甲氨蝶呤（MTX）和葉酸：屬于改善病情藥物（DMARDsdisease-modifyinganti-rheumaticdrugs），葉酸代謝拮抗劑。MTX治療RA療效肯定，而且小劑量治療毒性反應(yīng)較輕，因此，常作為治療RA的首選DMARDs。MTX常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、納差、口炎、脫發(fā)、骨髓抑制等，聯(lián)合葉酸的補(bǔ)充療法有助于減輕上述不良反應(yīng)，降低MTX的停藥率。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

患者，女性，25歲，高中文化，公司會(huì)計(jì)。因“四肢多關(guān)節(jié)腫痛伴面部蝶形紅斑1月余，胸悶伴發(fā)熱5天”入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，疼痛評(píng)分3分（NRS評(píng)分），伴面部蝶形紅斑，自行間斷服用“雙氯芬酸鈉”，關(guān)節(jié)痛可緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作，一直未就診。5天前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為38.7℃，伴有咳嗽，咳少許白色粘痰，有胸悶，活動(dòng)后加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查X線片示“兩中下肺滲出性病變”，考慮“肺部感染”，予抗感染治療癥狀無(wú)改善。入院診斷：

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）狼瘡性腎炎？2.肺部感染（其他信息詳見(jiàn)教材）案例問(wèn)題1.

該患者為什么會(huì)累及多個(gè)系統(tǒng)的損傷？B淋巴細(xì)胞功能異常產(chǎn)生大量自身抗體并累及多器官為本病的兩個(gè)特點(diǎn)。自身抗體一是與體內(nèi)相應(yīng)的自身抗原結(jié)合形成相應(yīng)的免疫復(fù)合物，沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、腎小球等部位的小血管壁，導(dǎo)致組織和器官發(fā)生病變，二是抗體直接與組織細(xì)胞抗原作用，形成原位免疫復(fù)合物，引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致機(jī)體的多系統(tǒng)損害。問(wèn)題2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要病理改變是什么？紅斑狼瘡的病理改變以免疫復(fù)合物沉積為主，引起結(jié)締組織的黏液水腫、纖維蛋白變性和壞死性血管炎。其主要病理改變是全身各個(gè)器官有炎癥反應(yīng)和血管壞死、血栓形成，以皮膚、黏膜損害最為多見(jiàn)。比如，全身皮膚可以出現(xiàn)紅斑，特別是臉上有蝴蝶樣紅斑，有人形容就像被狼咬了一樣，稱(chēng)紅斑狼瘡。此外，心臟、肺、腎、腦、關(guān)節(jié)、心包、胸膜、腹膜等部位都可出現(xiàn)上面說(shuō)的病理變化。

患者可出現(xiàn)發(fā)燒、貧血、無(wú)力，皮膚有各種各樣的皮疹，太陽(yáng)一曬就產(chǎn)生皮膚過(guò)敏，還可有脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、血管炎、心包炎、胸膜炎、腎炎、精神不正常、躁狂、癱瘓甚至昏迷，表現(xiàn)復(fù)雜多變，即狼瘡肺炎、狼瘡腎炎、狼瘡腹膜炎、狼瘡腦病等。問(wèn)題3.紅斑狼瘡患者為什么要避免陽(yáng)光照射？SLE患者若在陽(yáng)光下暴曬或受其他射線或人工光源如白熾燈的照射，會(huì)使患者面部的紅斑加重，或暴露皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹或大皰性皮疹伴有燒灼感、癢痛感，或使全身癥狀加重，這種現(xiàn)象稱(chēng)為“光過(guò)敏”現(xiàn)象。?；颊唧w內(nèi)負(fù)責(zé)清理受損細(xì)胞的巨噬細(xì)胞出現(xiàn)功能障礙，當(dāng)皮膚內(nèi)細(xì)胞被紫外線殺傷之后，巨噬細(xì)胞不能夠及時(shí)清理根除，這些受損細(xì)胞就會(huì)發(fā)生壞死，進(jìn)而釋放一些對(duì)皮膚有害的物質(zhì)，可以使皮膚血管發(fā)炎，出現(xiàn)皮疹等現(xiàn)象。同時(shí)，壞死細(xì)胞會(huì)使患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)活性大大增強(qiáng)，會(huì)產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，最后會(huì)摧毀體內(nèi)健康細(xì)胞，使紅斑狼瘡患者的全身癥狀加重。

問(wèn)題4.該患者采用甲強(qiáng)龍治療的依據(jù)是什么？為什么糖皮質(zhì)激素要隔日晨起用藥？糖皮質(zhì)激素具有廣泛的抗炎、抗免疫作用，不但減輕患者急性期炎癥反應(yīng)，還能減輕炎癥引起的黏連和瘢痕形成，不但抑制細(xì)胞免疫，而且也能抑制體液免疫，減少各種抗體產(chǎn)生。