醫(yī)療護(hù)理文件記錄-手術(shù)護(hù)理記錄（護(hù)理技術(shù)課件）

醫(yī)療護(hù)理文件記錄【學(xué)習(xí)目標(biāo)

】1.知識(shí)目標(biāo)：1.1掌握醫(yī)囑的概念、種類和處理方法。1.2掌握護(hù)理記錄單的書寫要求，正確書寫護(hù)理記錄單，包括一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單。1.3掌握病室報(bào)告的書寫要求，正確書寫病室報(bào)告。1.4理解醫(yī)療護(hù)理文件書寫內(nèi)容及意義。2.能力目標(biāo)：能正確運(yùn)用所學(xué)知識(shí)處理醫(yī)囑，書寫護(hù)理記錄單和病室報(bào)告。3.德育目標(biāo)：

具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。教學(xué)內(nèi)容學(xué)時(shí)分配（分鐘）重點(diǎn)/難點(diǎn)主要教學(xué)方法一級(jí)標(biāo)題二級(jí)標(biāo)題一處理醫(yī)囑1醫(yī)囑的概念、種類20重點(diǎn)：醫(yī)囑的種類依托學(xué)習(xí)通平臺(tái)，理實(shí)一體化教室，主要采用案例教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動(dòng)法、情景教學(xué)法、角色扮演法、模擬教學(xué)法、四步教學(xué)法、講授法、討論法、讀書指導(dǎo)法、等教學(xué)方法。2醫(yī)囑的處理25難點(diǎn)：醫(yī)囑的處理【教學(xué)設(shè)計(jì)】

醫(yī)療護(hù)理文件記錄

患者的科室、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、年齡、性別、手術(shù)日期、到達(dá)手術(shù)室時(shí)間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開始時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉方式等，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士簽全名。1.基本情況2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)體位，患者皮膚情況，手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者意識(shí)，引流管數(shù)量與部位等內(nèi)容。1.基本情2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管等。需與其他護(hù)士交接的事項(xiàng)，如食道癌手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室恢復(fù)室的觀察，如：意識(shí)恢復(fù)情況、血壓、脈搏、血氧飽和度、皮膚等情況；輸血要記錄血型、成分及量，引流液要記錄引流液的性狀、顏色與量、通暢情況等。1.基本情2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄

巡回護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)認(rèn)真查對(duì)，核對(duì)手術(shù)中所用的無菌包，確認(rèn)合格后，將所用的主要無菌包的名稱記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士都簽全名。1.基本情2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄

手術(shù)中所用各種器具、敷料名稱、數(shù)量，逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄，追加的物品及時(shí)記錄，數(shù)字之間以‘+’號(hào)相連。要求巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后，兩人共同清點(diǎn)，核對(duì)無誤后兩人必須簽全名。1.基本情2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄

患者在手術(shù)中使用的特殊醫(yī)療器具如：心臟起搏器、各種吻合器等，應(yīng)將其標(biāo)識(shí)核對(duì)后貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的后面。特殊器具的使用情況應(yīng)登記，如：充氣止血帶，應(yīng)記錄充氣時(shí)間、放松時(shí)間、肢體情況等。1.基本情2.手術(shù)情況3.術(shù)中護(hù)理記錄與要求4.術(shù)后護(hù)理記錄內(nèi)容5.各種器具和輔料的清點(diǎn)記錄要求6.特殊醫(yī)療器具的使用與記錄（三）手術(shù)護(hù)理記錄（一）病室報(bào)告書寫格式與要求（二）交班內(nèi)容（三）具體報(bào)告三、病室報(bào)告

用藍(lán)鋼筆或簽字筆填寫眉欄各項(xiàng)：病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡人數(shù)。1.眉欄填寫2.內(nèi)容填寫3.書寫順序（一）病室報(bào)告書寫格式與要求書寫前充分了解全科室患者病情。書寫內(nèi)容全面、客觀、簡明扼要、重點(diǎn)突出、無遺漏，字跡清楚，涂改符合規(guī)范，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫，并簽全名。對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者，在診斷欄目下用紅鋼筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”。1.眉欄填寫2.內(nèi)容填寫3.書寫順序（一）病室報(bào)告書寫格式與要求先寫離開病室的個(gè)體：即出院、轉(zhuǎn)出、死亡者。再寫進(jìn)入病室的個(gè)體：即新入院或轉(zhuǎn)入的服務(wù)對(duì)象如：待產(chǎn)婦、患者。最后寫本班重點(diǎn)護(hù)理的個(gè)體：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。1.眉欄填寫2.內(nèi)容填寫3.書寫順序（一）病室報(bào)告書寫格式與要求說明離開時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)往科室及醫(yī)院，死亡患者寫明搶救過程及死亡時(shí)間。（二）交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者2.新入院或轉(zhuǎn)入的患者3.危重患者、有異常情況和特殊檢查治療患者4.手術(shù)后患者5.產(chǎn)婦6.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待行特殊治療的患者情況應(yīng)寫明入科時(shí)間、患者主訴、主要癥狀、體征、既往史、過敏史、存在的護(hù)理問題、給予的治療和護(hù)理措施及效果等。（二）交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者2.新入院或轉(zhuǎn)入的患者3.危重患者、有異常情況和特殊檢查治療患者4.手術(shù)后患者5.產(chǎn)婦6.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待行特殊治療的患者情況應(yīng)報(bào)告患者的生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的挽救治療、護(hù)理措施及效果、生活護(hù)理情況，如尿管的護(hù)理、體溫增高的護(hù)理。應(yīng)報(bào)告術(shù)中情況，如施行何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)操作程序、術(shù)中生命體征、清醒時(shí)間、回病室后情況：包括生命體征、一般情況、切口敷料有無滲血、是否排尿、排氣、各種引流管是否通暢及引流液情況、輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，患者局部皮膚等情況。（二）交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者2.新入院或轉(zhuǎn)入的患者3.危重患者、有異常情況和特殊檢查治療患者4.手術(shù)后患者5.產(chǎn)婦6.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待行特殊治療的患者情況應(yīng)報(bào)告胎產(chǎn)次、胎心、宮縮及破水情況。分娩后應(yīng)詳細(xì)記錄分娩時(shí)間、分娩方式、會(huì)陰切口和惡露情況、何時(shí)自行排尿、新生兒情況等。（二）交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者2.新入院或轉(zhuǎn)入的患者3.危重患者、有異常情況和特殊檢查治療患者4.手術(shù)后患者5.產(chǎn)婦6.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待行特殊治療的患者情況應(yīng)報(bào)告須注意的事項(xiàng)、術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況等。(三)具體病室報(bào)告病室:普外一科床號(hào)姓名上午7:30時(shí)至下午7時(shí)上午7時(shí)至夜01:30時(shí)夜01:30時(shí)至晨08:00時(shí)總數(shù)

50入院3轉(zhuǎn)入/總數(shù)

50入院/轉(zhuǎn)入/總數(shù)

50入院/轉(zhuǎn)入/出院

2轉(zhuǎn)出/死亡/病重1出院

/轉(zhuǎn)出/死亡/病重1出院/轉(zhuǎn)出/死亡/病重1手術(shù)

2分娩/嬰兒/一級(jí)護(hù)理3手術(shù)

/分娩/嬰兒/一級(jí)護(hù)理3手術(shù)

/分娩/嬰兒/一級(jí)護(hù)理35劉冰

乳癌術(shù)后于上午出院7陳英杰

闌尾炎于上午出院45張玉幀

于10:00步行入院，診斷:雙乳腫物

夜里安靜休息“新”38林建光

于10:30步行入院，診斷:斜疝

夜里安靜休息“新”5沈清

于12:30步行入院，診斷:腹痛待查

夜里安靜休息“新”25韓敏玉

診斷：腸切除術(shù)后第十天，手術(shù)切

手術(shù)切口敷料干燥，持續(xù)心電及

手術(shù)切口敷料干燥，余病情見護(hù)“※”口敷料滲血，予加強(qiáng)換藥，持續(xù)心電及血氧飽和度監(jiān)測，余病情見護(hù)理記理記錄單。血氧飽和度監(jiān)測，余病情見護(hù)理記錄單。錄單。2021年12月1日，普外一科，昨日出院2人，轉(zhuǎn)入3人，現(xiàn)有患者50人，其中危重2人，分娩2人，現(xiàn)為普外一科書寫病區(qū)報(bào)告。知識(shí)樹

（護(hù)理程序）練習(xí)、提問或作業(yè)

1.病人女性，35歲。患子宮肌瘤擬行手術(shù)治療。術(shù)前1日8：00am醫(yī)生開醫(yī)囑安定5mg，p.，s.0.s"，此項(xiàng)醫(yī)囑的失效時(shí)間是A.當(dāng)日6∶00p.m.

B.當(dāng)日8:00p.m.C.次日8∶00p.m.

D.次日10∶00a.m.E.至醫(yī)生停止醫(yī)囑為止答案：B練習(xí)、提問或作業(yè)

2.病人，男性，52歲，肺癌晚期。訴胸部疼痛，醫(yī)囑為哌啶50mgi.m.p.r.n.，該醫(yī)囑為A.長期醫(yī)囑

B.臨時(shí)醫(yī)囑

C.長期備用醫(yī)囑D.臨時(shí)備用醫(yī)囑

E.