私立種植牙協(xié)議書

私立種植牙協(xié)議書私立種植牙協(xié)議書關(guān)鍵信息項(xiàng)合同雙方甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：[患者姓名]地址：[患者地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]身份證號：[身份證號]服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目名稱：種植牙手術(shù)手術(shù)方案：[具體方案，描述種植牙的種類、數(shù)量等]手術(shù)時(shí)間：[預(yù)定手術(shù)日期及時(shí)間]術(shù)后護(hù)理：[具體護(hù)理內(nèi)容，可能包括隨訪、檢查、藥物等]費(fèi)用及支付方式總費(fèi)用：[費(fèi)用金額]元費(fèi)用明細(xì)：[具體費(fèi)用明細(xì)，如種植體費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理費(fèi)用等]支付方式：[現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/信用卡等]支付時(shí)間：[支付時(shí)間或分期付款計(jì)劃]雙方權(quán)利和義務(wù)甲方權(quán)利和義務(wù)：按照合同約定提供種植牙服務(wù)。提供手術(shù)前的詳細(xì)檢查和診斷。保證手術(shù)及后續(xù)護(hù)理的專業(yè)性和安全性。對患者的個(gè)人隱私進(jìn)行保密。乙方權(quán)利和義務(wù)：按時(shí)支付合同約定費(fèi)用。配合甲方的檢查、診斷及手術(shù)過程。遵守甲方的術(shù)后護(hù)理要求。如有突發(fā)狀況或不適，應(yīng)及時(shí)通知甲方。風(fēng)險(xiǎn)提示乙方應(yīng)了解種植牙手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于術(shù)后疼痛、感染、種植失敗等。甲方會在手術(shù)前向乙方詳細(xì)說明相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并取得乙方的知情同意。合同變更和解除變更：任何一方如需變更合同內(nèi)容，需書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽署補(bǔ)充協(xié)議。解除：合同期內(nèi)，任何一方如需解除合同，須提前[通知期限]日書面通知對方，已支付費(fèi)用按合同約定處理。爭議解決如合同履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交[指定仲裁機(jī)構(gòu)/法院]解決。合同生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。合同簽署甲方（服務(wù)提供方）：代表人（簽字）：日期：乙方（患者）：簽字：日期：請根據(jù)具體情況調(diào)整合同的細(xì)節(jié)，