內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

開陽光正醫(yī)院

內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)...................................3

2、內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責(zé)......................................4

3、內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé)...................................5

4、內(nèi)科搶救管理小組及工作職責(zé)......................................6

5、內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)..................................7

6、內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé)...................................8

7、內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)...................................9

8、內(nèi)科藥事管理小組工作制度及職責(zé)..............................10

9、內(nèi)科輸血管理小組工作制度及職責(zé)..............................12

10、醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定.....................................14

11、醫(yī)療差錯事故的防范及管理措施...................................18

12、重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案................................22

13、醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度..............................24

14、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案..............................................28

15、P0CT血糖儀的質(zhì)量管理..........................................30

16、醫(yī)療質(zhì)量管理方案...............................................34

17、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案....................................35

18、醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度......................................37

19、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度..........................................38

20、危重病人搶救管理制度..........................................39

21、新開展有創(chuàng)操作報批制度.......................................39

22、醫(yī)療差錯、事故登記報告、處理制度..............................40

23、醫(yī)院感染控制制度..............................................41

24、醫(yī)療核心制度落實(shí)情況..........................................42

一、首診負(fù)責(zé)制度...............................................42

二、三級醫(yī)師查房制度...........................................43

三、分級護(hù)理制度...............................................44

四、疑難危重病例討論制度.......................................46

五、會診制度...................................................47

六、危重病人搶救制度...........................................49

七、手術(shù)分級制度...............................................49

八、術(shù)前討論制度...............................................50

九、死亡病例討論制度...........................................50

十、查對制度...................................................51

十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度...............................53

十二、交接班制度...............................................62

十三、臨床用血審核制度.........................................63

十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度.........................................65

十五、醫(yī)患溝通制度.............................................66

25、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位管理制度..........................67

26、三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度...................................................68

27、崗前培訓(xùn)制度.......................................................68

28、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本................................................69

內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)

組長：張國順

副組長：尚麗

組員：章知英任忠玲

工作職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、根據(jù)本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院的醫(yī)療工作情況，制定質(zhì)量考

核標(biāo)準(zhǔn)。

3、研究制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

4、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科室主任、護(hù)士長及主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上高職

醫(yī)務(wù)人員組成。

5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)

范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與獎金分配、評選先進(jìn)、職稱晉升、聘任掛鉤。

6、收集與本科室有關(guān)的問題，參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。提出整

改措施。

7、對執(zhí)行差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的醫(yī)護(hù)人員提出處理建議，反之對執(zhí)行醫(yī)

療質(zhì)量管理好的進(jìn)行表彰和獎勵。

8.認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和

隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。

9、對科室完成醫(yī)療工作任務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督考核，并進(jìn)行客觀的分析、評價，并

提出獎懲辦法及改進(jìn)措施。

10、定期每月將本科醫(yī)療工作的質(zhì)量問題作總結(jié)。

內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責(zé)

組長：張國順

副組長：尚麗

成員：章知英任忠玲

工作職責(zé)：

一、質(zhì)控小組是科室圍繞醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)和管理工作中的問題進(jìn)行的風(fēng)險和

質(zhì)量管理活動的組織。醫(yī)院質(zhì)量管理工作的改進(jìn)和服務(wù)質(zhì)量的提高，一個很重要

的環(huán)節(jié)，就是開展質(zhì)控小組活動。

二、質(zhì)控小組活動，是參加科室質(zhì)量管理、保證安全的核心。各類人員必須

重視質(zhì)控小組的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，對質(zhì)控小組活動要給予支持和激勵，為質(zhì)控小組

活動創(chuàng)造良好的條件。

三、質(zhì)控小組活動的指導(dǎo)思想是：1、職業(yè)責(zé)任2、質(zhì)量第一3、持續(xù)改進(jìn)4、

統(tǒng)計方法。

四、質(zhì)控小組必須堅持‘‘四個一切”：1、一切為病人服務(wù)；2、一切以防范

為主，3、一切用數(shù)據(jù)說話，4、一切按PDCA循環(huán)辦事。

五、質(zhì)控小組活動要互相尊重，營造心情舒暢的工作環(huán)境，便于每個人都能

盡量發(fā)揮自己的能力，挖掘出潛力和智慧。

六、質(zhì)控小組的主要職能是：（1）學(xué)習(xí)質(zhì)量管理方法，制定措施，實(shí)施計劃。

在活動過程中出現(xiàn)問題，應(yīng)立即提出改進(jìn)方案，修改活動計劃。（2）在質(zhì)控小組

活動過程中，必須組織好基礎(chǔ)技術(shù)的學(xué)習(xí)，練好基本功，提高專業(yè)技術(shù)水平。（3）

要以病人或社會的評價作為評價質(zhì)控小組活動效果的標(biāo)準(zhǔn)。（4）及時總結(jié)質(zhì)控小

組的活動成果，這是重要的一環(huán)。總結(jié)內(nèi)容包括兩個方面：一是課題解決的情況,

二是質(zhì)控小組進(jìn)行活動的基本經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

七、質(zhì)控小組的建立：按照醫(yī)院所屬科室、病區(qū)建立院科兩級質(zhì)控小組。按

照風(fēng)險評估的關(guān)鍵質(zhì)量問題，設(shè)立課題項目，組織科室的質(zhì)控小組。

八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組：1、醫(yī)院組織員工學(xué)習(xí)風(fēng)險和質(zhì)控基本思

想和改進(jìn)工作的方法步驟，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本統(tǒng)計方法，提高員工開展質(zhì)控小

組活動的業(yè)務(wù)技能。2、員工主動積極調(diào)查分析服務(wù)或業(yè)務(wù)工作過程中存在的問

題，掌握實(shí)際狀況，采取措施，改進(jìn)提高。3、成立質(zhì)控小組并得到醫(yī)院確認(rèn)，

按系統(tǒng)由質(zhì)控辦或經(jīng)營保障部登記和管理。

九、質(zhì)控小組是針對風(fēng)險或質(zhì)量課題而組織起來的。通過風(fēng)險評估，選擇確

認(rèn)課題，制訂活動計劃是質(zhì)控小組的工作程序。1、選課題：首先選擇短期能見

成效并盡量是一些共同性的問題。2、確定質(zhì)控小組成員：啟發(fā)、動員與課題有

關(guān)的人員參加質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員一般在5人以下，3-5人為宜，可視具體

情況而定。3、確定質(zhì)控小組組長：在剛實(shí)施時，一般由科室主任或護(hù)士長擔(dān)任，

以后可推選已參加質(zhì)控小組活動的成員擔(dān)任。

內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé)

組長：張國順

副組長：尚麗

成員：唐麗余姚楊梅

工作職責(zé)：

1、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法律、部門規(guī)章，診療護(hù)理

常規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療事故（糾紛）的防范意識。

2、督促和協(xié)助醫(yī)務(wù)人員主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，

通過各種形式建立良好的醫(yī)患互動關(guān)系。

3、積極做好醫(yī)療事故與差錯的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，對已發(fā)生

的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛及時調(diào)查并組織討論，提出處理意見后匯報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不

斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)。

4、每月召開醫(yī)療安全例會，及時通報醫(yī)療事故（糾紛），醫(yī)療安全事件及醫(yī)

療隱患，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃，落實(shí)獎懲標(biāo)準(zhǔn)。

5、唐麗負(fù)責(zé)記錄本組出現(xiàn)質(zhì)控問題及提出的整改意見。

內(nèi)科搶救管理小組及工作職責(zé)

組長：張國順（主治醫(yī)師）

副組長：尚麗（護(hù)土）

成員：任忠玲（護(hù)士）

工作職責(zé)：

1、病房病人的搶救工作由有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，對科

室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇有重大搶救應(yīng)立即匯報醫(yī)務(wù)

科、護(hù)理部，凡涉及法律糾紛的要報告有關(guān)部門，為保證搶救病人的順利進(jìn)行，

搶救物品、藥品、器械必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量儲備，用

后及時補(bǔ)充。

2、各級人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇技本和熟練掌握各種搶救器械、儀器性

能及使用方法，并隨時保持各種器材和儀器的良好性能，保證應(yīng)急使用。

3、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗

位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)生的同時:護(hù)士應(yīng)根據(jù)

情況及時測量血壓、呼吸頻率、心律、實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼

吸、胸外按壓等。

4、嚴(yán)密觀察病情，記錄及時，詳細(xì)，真實(shí)，用藥處置準(zhǔn)確。

5、危重病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后才能搬動。

6、每月記錄匯總本小組所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，記錄由（主治）醫(yī)師負(fù)責(zé)。

內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)

組長：尚麗

副組長：張國順

成員：龍久菊

工作職責(zé)：

1、在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工

作計劃，結(jié)合本科情況，制訂、實(shí)施本科年度護(hù)理質(zhì)控工作計劃。

2、制定科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作流程

及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人。

3、督促本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和

常規(guī)，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。

4、每月按照護(hù)理部制定的“科級護(hù)理質(zhì)控流程”落實(shí)每周自查科室護(hù)理管

理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病人安全、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、查對工作、

急救物品、消毒隔離、護(hù)理文書質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題,

及時分析查找原因和解決，并作好記錄。

5、每月按照護(hù)理部的“系級護(hù)理質(zhì)控流程”和布置的計劃，落實(shí)“科室互

查”工作，專項檢查對方科室的護(hù)理質(zhì)量，并對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終

末質(zhì)量評估，把檢查情況及時反饋給對方科室以及時整改，每月總結(jié)上報護(hù)理部。

6、每月將檢查問題向護(hù)士長反映，有針對性對個人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時組織

科室護(hù)士討論護(hù)理質(zhì)量，反饋科室自查、互查或院級檢查問題，提出整改的措施，

不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé)

組長：張國順

副組長：尚麗

成員：羅春艷龍久菊

工作職責(zé)：

以臨床科室為單位，成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控

醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。目前我院有醫(yī)院感染管理小組

15個。

1、制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實(shí)施；

2、督導(dǎo)檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例、

可能存在的感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，并采取有效防治措施；

3、對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及

時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查；

4、按要求對可疑或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏

試驗(yàn);

5、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；

6、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

7、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實(shí)做好衛(wèi)生員、陪

客、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理；

8、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)

組長：張國順

副組長：尚麗

成員：章知英任忠玲

工作職責(zé)：

-、目的：為了提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷書寫，建立病歷管理體系，完善病

歷質(zhì)量控制流程，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病

歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)

制訂本制度。

二、適用范圍：本辦法適用病案質(zhì)量管理的各環(huán)節(jié)控制

三、組織責(zé)任：

1、成立科室病案質(zhì)量管理小組；

2、病案質(zhì)量管理小組在病案質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展各項工作；

3、組織成員由科室主任、護(hù)士長及主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上高職醫(yī)務(wù)人員

組成。

4、組長、副組長由科主任、護(hù)士長兼任;

5、主要職責(zé)為：按照《病案質(zhì)量管理辦法》、《病歷管理制度》、《病歷

書寫基本規(guī)范》、《病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》，檢查病案質(zhì)量并開展病歷質(zhì)量點(diǎn)評、

總結(jié)、分析疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，病案信息統(tǒng)計，督促科室診療小組完成病案質(zhì)量一

級質(zhì)控，不定期開展病案質(zhì)量相關(guān)知識培訓(xùn)。

四、病案質(zhì)量管理的檢查

1、病案質(zhì)量檢查內(nèi)容要以醫(yī)院制定的《病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》為主。

2、每次病案質(zhì)量檢查都應(yīng)有內(nèi)容和處罰文字記錄，

3、質(zhì)量檢查流程：首先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，本小組

上級醫(yī)師復(fù)查-出院時再次審查簽字，在病案送達(dá)病案室之前由科質(zhì)控員把關(guān)，

保證病歷書寫的質(zhì)量，同時把病案質(zhì)量作為內(nèi)部人員綜合考核的項目。各診療小

組應(yīng)嚴(yán)格把住本診療組病案質(zhì)量，不能讓一份丙級病案出科；

4、不定期組織病案培訓(xùn)、考核臨床醫(yī)務(wù)人員對《辦法》的掌握情況。

五、病案質(zhì)量管理相關(guān)獎懲

1、對出院未及時上交的病歷，按院規(guī)定進(jìn)行處罰，由科室落實(shí)到責(zé)任人。

2、對出現(xiàn)的丙級病案，除按院規(guī)定處罰外,科室將取消當(dāng)事者當(dāng)年評優(yōu)'先

進(jìn)的資格。

3、管理小組不定期進(jìn)行在架病案的檢查，發(fā)現(xiàn)未按時完成病案記錄或其它

問題者，將扣發(fā)當(dāng)事者當(dāng)月獎金20元/份。

內(nèi)科藥事管理小組工作制度及職責(zé)

組長：張國順

副組長：尚麗

成員：胡松龍久菊

工作職責(zé)：

1、管理小組在院藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、積極宣傳和認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)。

3、管理小組在藥事管理委員會指導(dǎo)下，監(jiān)督科室臨床醫(yī)師規(guī)范用

藥。

4、定時對醫(yī)務(wù)人員用藥的合理性進(jìn)行培訓(xùn)I、考核。定期或不定期

組織查閱病歷、醫(yī)囑處方，檢查合理用藥情況；進(jìn)行處方和病歷用藥

分析，不斷提高醫(yī)生用藥水平。

5、檢查和監(jiān)督本科用藥比例，并進(jìn)行獎罰處理。

6、及時研究、處理、上報藥療事故、嚴(yán)重用藥差錯及其他醫(yī)療

用藥的重大問題（如輸液和藥品不良反應(yīng)）。

7、定期檢查藥品管理情況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療

用毒性藥品、貴重藥品的使用、保管和消耗情況。及時糾正和處理積

壓變質(zhì)等違反制度和管理不善的情況。

8、對差錯處方進(jìn)行登記，及時在科內(nèi)公布處罰。

9、建立藥物不良反應(yīng)登記本，定期向藥劑科報告。

10、根據(jù)科室實(shí)際情況，討論提出需購進(jìn)的新藥品種，再向院藥

事管理委員會提出申請。

11、與藥劑科進(jìn)行一定的藥學(xué)交流如藥學(xué)進(jìn)展、新藥介紹、藥物

評價、藥品法律法規(guī)等講座。

內(nèi)科輸血管理小組工作制度及職責(zé)

組長：張國順

副組長：尚麗

成員：任忠玲唐麗

工作職責(zé)：

根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床輸血工作的

管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床用血安全、及時，科室成立輸血

管理小組，制定如下工作制度：

1、科室輸血管理小組在輸血管理委員會指導(dǎo)下工作，是科室血

液及血液制品正確、規(guī)范使用的管理組織。

2、學(xué)習(xí)和認(rèn)真貫徹執(zhí)行輸血管理的有關(guān)法律法規(guī)，積極推進(jìn)科

學(xué)、合理、有效、安全輸血理念的建立，提供技術(shù)咨詢和實(shí)踐指導(dǎo)。

3、臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。

4、血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。

6、執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，提倡成分輸血。

7、受血者或家屬必須知情同意，在《輸血治療同意書》上簽字后，方可

輸血。

8、執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床輸血申請單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字

后，向輸血科（血庫）申請備血。

9、輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員做好“七查、八對、九不用”

工作?！捌卟椤敝福孩俨檠久Q及許可證號；②獻(xiàn)血者條形碼號；③獻(xiàn)血者血

型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲存條件；⑦輸血器材質(zhì)量?！鞍藢Α?/p>

指：①核對病人姓名、性別、年齡；②病案號、住院號；③病室、床號；④病人

血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻(xiàn)血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量?！熬挪挥谩敝福孩?/p>

標(biāo)簽有破損的血液不用；②標(biāo)簽字跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；

④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量

氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細(xì)胞層分界不清或交界面有溶

血的血液不用；⑧紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過期血或有疑問的血液不用。

10、輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min,以1?3ml/min

為宜，無輸血不良反應(yīng)后，適當(dāng)加快速度，一旦有輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血，

查清原因后再輸注。

11、做好輸血過程記錄，對輸血不良反應(yīng)及時認(rèn)真處理，并記錄。

12、規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”，“三單”指：《臨床輸血申請單》、

《配血試驗(yàn)報告單》、《輸血不良反應(yīng)回報單》；“一書”指：《輸血治療同意

書》。

13、做好配血后標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作，配血后標(biāo)本2?6℃至少保

留7d,輸血后血袋按規(guī)定返回輸血科。

14、在臨床用血和血液的申請、領(lǐng)取、使用過程中行使管理、監(jiān)

督、檢查職能，實(shí)施規(guī)范管理。組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)

和差錯，提出預(yù)防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。

15、定期召開總結(jié)討論會，研究和解決輸血工作中存在的問題，

提出改進(jìn)意見，及時向醫(yī)院輸血管理委員會匯報。

醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定

（一）醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：（四者缺一不可）

1、主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；

2、行為的違法性：違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和

診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；

3、過失造成患者人身損害；

4、過失行為和后果之間存在因果關(guān)系。

（-）醫(yī)療事故的分級：

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

（三）解決醫(yī)療事故爭議的途徑：

三條途徑，雙方當(dāng)事人可以任意選擇：

1、醫(yī)患雙方協(xié)商解決（私了）；

2、請求衛(wèi)生行政部門處理；

3、向人民法院提起訴訟。

（四）患者有權(quán)復(fù)印哪些病歷資料？

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單

（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及

麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病

歷資料。復(fù)印時應(yīng)有患者在場，復(fù)印后醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。復(fù)印收取

工本費(fèi)。

（五）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，怎樣封存和啟封相關(guān)資料和實(shí)物？

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)

師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟

封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

疑似輸液、輸血、注射.、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對

現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，

應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無

法共同指定的，由衛(wèi)生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。

（六）醫(yī)療事故爭議行政處理的申請：

1、形式——書面申請（要求打?。?；

2、內(nèi)容——載明申請人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由；

3、申請部門——醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級衛(wèi)生行政部門；

4、法定時限：自知道或應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)。

（七）醫(yī)療事故爭議行政處理的受理：

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議，由縣衛(wèi)生局受理；

2、如果患者死亡，或可能為二級以上醫(yī)療事故者，由區(qū)衛(wèi)生局在7日

內(nèi)移市衛(wèi)生局處理;

3、衛(wèi)生行政部門自收到處理申請之日起10日內(nèi)進(jìn)行審查，作出是否

受理的決定。符合規(guī)定的予以受理。需要鑒定的，自作出受理決定之日起5

日內(nèi)移交醫(yī)學(xué)會鑒定。

4、不符合規(guī)定的，不予受理，應(yīng)書面通知申請人，并說明理由。

（八）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故爭議處理申請不予受理的情形：

1、不符合法定的申請?zhí)幚淼臅r限；

2、醫(yī)療事故爭議中醫(yī)療主體方不具備法定的行醫(yī)資格（即非法行醫(yī)

的；

3、當(dāng)事人已經(jīng)就醫(yī)療事故爭議向人民法院提起訴訟的。

（九）醫(yī)療事故鑒定的受理：

1、醫(yī)學(xué)會自受理鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)患雙方向醫(yī)學(xué)會提交鑒定所需

的材料。

2、醫(yī)患雙方在接到醫(yī)學(xué)會的通知之日起10日內(nèi)向醫(yī)學(xué)會提交《條例》

第二十八條規(guī)定的有關(guān)鑒定材料、書面陳述及答辯。

3、醫(yī)學(xué)會在接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳

述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

4、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會可以向雙方當(dāng)事人調(diào)查取

證。

（十）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定收取鑒定費(fèi)的規(guī)定：

誰申請，誰先墊付。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;

不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)由提出醫(yī)療事故處理申請的一方支付。

（十一）醫(yī)療事故再次鑒定的申請：

1、對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的可以申請再次鑒定；

2、收到首次鑒定書之日起15日內(nèi)；

3、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門申請；

4、衛(wèi)生行政部門接到申請后7天內(nèi)移送省醫(yī)學(xué)會組織再次鑒定。

（十二）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員行政處理權(quán)限的規(guī)定：

1、由注冊發(fā)證的衛(wèi)生行政部門給予處理。

2、如果注冊發(fā)證部門不是縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門的，由縣（區(qū)）級

衛(wèi)生行政部門提出處理建議，移送有注冊發(fā)證權(quán)的衛(wèi)生行政部門給予處理。

（十三）醫(yī)療事故的賠償原則：

1、與醫(yī)療事故等級相適應(yīng)的原則；、

2、與醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害中的責(zé)任程度相適應(yīng)的原則；

3、應(yīng)當(dāng)客觀考慮患者原有疾病與損害后果的關(guān)系的原則；

4、不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的原則。

（十四）醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)算方式：

實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

（十五）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定的處罰種類：

警告；停業(yè)整頓；吊銷執(zhí)業(yè)許可證。

（十六）對擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的處罰：

以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療

秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會秩序罪的規(guī)定，依

法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。

醫(yī)療差錯事故的防范及管理措施

一.規(guī)范醫(yī)療行為是預(yù)防醫(yī)療事故的關(guān)鍵：

<<條例>>對醫(yī)療事故的定議指出了醫(yī)療事故責(zé)任的構(gòu)成要件主要包括主體過

失.行為違法.損害后果和因果關(guān)系四個方面,而在事故責(zé)任的判定中，行為人的

主體過失和行為的違法性通常是核心要件,所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療活

動中，應(yīng)該嚴(yán)格按照法律程序來規(guī)范日常的診療行為.

二.尊重患者是預(yù)防醫(yī)療事故的重要環(huán)節(jié)：

<<條例>>和其他相關(guān)法律明確規(guī)定的患者的權(quán)利和義務(wù)，比如選擇權(quán).知情同

意權(quán)等，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須切實(shí)尊重患者的這些權(quán)利,注重提供

人性化的服務(wù)和醫(yī)患之間的溝通,在診療活動中要做到各項檢查.處置.治療方案

事先征得患者同意,告之及時.準(zhǔn)確.全面,在有效的溝通中化解可能出現(xiàn)的矛盾.

三.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是預(yù)防醫(yī)療事故的基本保證：

醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的科學(xué)，患者對醫(yī)療服務(wù)的期望值也隨之不斷升高.醫(yī)務(wù)

人員必須不斷的學(xué)習(xí)和積累業(yè)務(wù)知識才有可能使自己提供的醫(yī)療服務(wù)滿足患者

的期望,從而消除醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生的隱患.

四.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立常見事故預(yù)防處理的預(yù)案：

〈〈醫(yī)療事故處理條例>>第12條規(guī)定：”醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范.處理醫(yī)療事故的

預(yù)案,預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害，”對于常見事故的預(yù)防和處理

在程序上都有一定的規(guī)律可循,這樣的規(guī)律應(yīng)當(dāng)反映在預(yù)案上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建

立健全預(yù)案可以有效的預(yù)防和及時處理常見的事故和糾紛

具體措施如下：

一.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的思想教育及技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心和守法意識,提高技術(shù)

水平

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療工作的直接參與者，所以他們在醫(yī)療安全管理中處于十分重要

的地位，抓好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全教育.培訓(xùn)I,提高他們的技術(shù)水平.是醫(yī)療安全

管理的一個主要環(huán)節(jié).這是防范醫(yī)療差錯事故的首要工作，凡醫(yī)療事故，大都源于

醫(yī)務(wù)人員”一念之差”（差的是責(zé)任心）和“一技之差”（差的是技術(shù)水平）

1.開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī).規(guī)章的教育和培訓(xùn)，提高他們學(xué)法?懂法.守法

的法律意識,嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),在保證患者合法權(quán)益的同時，也依法保護(hù)自身的合法

權(quán)益，自覺規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險.

2.診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的教育和培訓(xùn)：診療護(hù)理規(guī)范.常規(guī),是長期醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)

驗(yàn)的科學(xué)總結(jié)，是醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化.標(biāo)準(zhǔn)化.規(guī)范化的體現(xiàn),是確保醫(yī)療質(zhì)量.

防范醫(yī)療差錯事故的重要措施，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷

積累，診療護(hù)理規(guī)范.常規(guī)也在不斷修訂.完善.很多醫(yī)療差錯事故,并不在高精尖

的技術(shù)上，而是出在最基本的規(guī)范或常規(guī)上.因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過各種形式

（學(xué)術(shù)會議.學(xué)術(shù)講座.專題討論會.專題講習(xí)班.病案分析討論會.技術(shù)操作示教.

自學(xué)等形式）對醫(yī)護(hù)人員不斷進(jìn)行高崗位培訓(xùn).提高學(xué)歷教育和繼續(xù)教育,使醫(yī)護(hù)

人員能夠緊跟醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)水平.

3.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù).職業(yè)道德教育：實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯事故的發(fā)生主要是責(zé)任心

和工作態(tài)度的問題，而不是技術(shù)水平問題.不重視職業(yè)道德教育會造成醫(yī)護(hù)人員

責(zé)任心不強(qiáng),工作不認(rèn)真,這是醫(yī)療差錯事故的重要隱患.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)經(jīng)常對醫(yī)護(hù)

人員進(jìn)行職業(yè)道德教育，邦助他們樹立全心全意為病員服務(wù).養(yǎng)成良好的職業(yè)道

德，不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，時刻把病人安危放在心上，樹立"安全第一”的觀念,尊重

人.關(guān)心人.愛護(hù)人的人道主義精神應(yīng)是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員高揚(yáng)的旗幟，”

以人為本.全心全意為患者”的服務(wù)理念應(yīng)深入每個醫(yī)護(hù)人員的內(nèi)心.

二.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)工作中的日常監(jiān)督管理

提高醫(yī)療質(zhì)量.保證醫(yī)療安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項工作的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)

構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理小組或醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量和安全監(jiān)控工作，保證責(zé)任落實(shí)到科室及個人，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的主

要工作有

1.質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度,建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評價方法

2.定期和不定期組織檢查.考核和評價指標(biāo)完成情況,提出改進(jìn)措施.

3.監(jiān)督醫(yī)院各科室和醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療法規(guī).診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的執(zhí)行情況,

向醫(yī)院負(fù)責(zé)人和科室提出合理化建議

4.負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)投訴,提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理程序等有關(guān)知識的咨詢服

務(wù)

三.建立健全及落實(shí)各項規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)

醫(yī)院規(guī)章制度是醫(yī)院為了維護(hù)醫(yī)院的工作和生活秩序而制定的規(guī)定程序等，是

醫(yī)患雙方行動的規(guī)范和準(zhǔn)則，是完成各項醫(yī)療任務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院工作目標(biāo)的重要保

證，起著提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止差錯事故的重要作用，是醫(yī)院實(shí)行科

學(xué)管理的基礎(chǔ)，醫(yī)院分工越細(xì)，協(xié)作越緊密，規(guī)章制度就顯得越重要，醫(yī)護(hù)人員必

須嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度,如崗位責(zé)任制，首診負(fù)責(zé)制,三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,病歷書

寫制度，處方管理制度，查房制度.術(shù)前術(shù)后討論制度,會診制度,搶救制度，查對

制度，預(yù)防及控制感染有關(guān)制度，獎懲制度及各種醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)等是防范醫(yī)

療風(fēng)險所必須的.

四.尊重和保護(hù)患者對自己疾病和治療的知情同意權(quán)

在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情.醫(yī)療措施.醫(yī)療風(fēng)險

等如實(shí)告知患者及其家屬,及時解答其咨詢,加強(qiáng)醫(yī)患溝通及知情同意權(quán)的落實(shí),

但是,應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果

五.制定防范.處理醫(yī)療差錯事故的預(yù)案

預(yù)案是指事前制定的一系列應(yīng)急反應(yīng)程序，明確應(yīng)急機(jī)制中各部門及其人員的

組成.具體職責(zé).工作措施及相互之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，在其針對的事情出現(xiàn)時啟動，

預(yù)案包括預(yù)防及處理醫(yī)療差錯事故的預(yù)案.

（一）.預(yù)防差錯事故的預(yù)案：

明確領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和具體工作部門，做到分工具體.責(zé)任明確，如醫(yī)療服務(wù)管理部門

負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)管工作，科教部門負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)工作等，各

部門各司其責(zé)，互相協(xié)調(diào).互相配合,共同承擔(dān)醫(yī)療差錯事故的防范工作，還要將

防范工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理,常抓不懈,對容易引起醫(yī)療差錯事故的部門和

工作環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)管理,建立醫(yī)療質(zhì)量考核評價制度

（二）處理醫(yī)療差錯事故的預(yù)案

也要明確領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作部門，明確醫(yī)療事故發(fā)生后各部門的職責(zé)和應(yīng)采取的

措施

1.首先建立醫(yī)院內(nèi)部報告制度.在發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故

的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)立即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)

人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報告（大醫(yī)院報告程序,發(fā)現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員一科室負(fù)責(zé)人一

儉醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管部門一醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人）

2.立即采取有效捐措施，防止損害擴(kuò)大

在向上級報告的同時,急救小組及時采取積極有效的措施，防止損害后果的擴(kuò)大，

盡可能減少給患者造成的損失,并向患者及家屬做好耐心細(xì)致的解釋說明工作.

防止矛盾激化：已經(jīng)采取的補(bǔ)救措施.解釋事情發(fā)生原因以及將會患者造成的影

響

3.封存病歷資料和現(xiàn)場實(shí)物

4.開展調(diào)查.分析原因,提出改進(jìn)措施，防止類似事件的發(fā)生

凡己確認(rèn)為醫(yī)療差錯事故的案例，應(yīng)做到三不放過，即未找出差錯事故的原因

不放過,責(zé)任者未吸取教訓(xùn)不放過,沒有制定防范對策不放過。

重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案

為了有效防止重大醫(yī)療糾紛的發(fā)生及減少糾紛對醫(yī)院正常工作的影響，并有

效阻止惡性糾紛事件的發(fā)生，特制定以下預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案：

一、重大醫(yī)療事故是指：

1.患者死亡后，家屬不按規(guī)定時間將尸體移送至太平間或殯儀館。

2.糾集人員占據(jù)醫(yī)院辦公或醫(yī)療場所，擾亂正常辦公、醫(yī)療秩序。

3.在院內(nèi)外掛橫幅、設(shè)靈堂、燒紙錢、放鞭炮等。

4.故意毀壞公共財物，非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由。

5.危害群眾人身安全，患者或其親屬有自殺、自殘傾向。

二、預(yù)警機(jī)制

當(dāng)臨床及醫(yī)技各科室出現(xiàn)可能引起重大醫(yī)療糾紛的差錯或醫(yī)療風(fēng)險時，應(yīng)當(dāng)

及時將具體情況匯報給科主任，科主任了解詳細(xì)情況后向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或

總值班匯報，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班接報后須馬上向分管院長匯報，同時

按指示或直接組織人員糾正差錯、盡可能降低差錯造成的嚴(yán)重后果；對于風(fēng)險診

療，則要求臨床科主任親自與患者家屬進(jìn)行全面溝通，必要時醫(yī)務(wù)科或總值班要

參與與患方的溝通，最大程度取得患方的理解，若溝通無效，則要終止該項醫(yī)療

診治活動。

三、應(yīng)急機(jī)制

（一）應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組

成立由分管院長為組長、醫(yī)務(wù)科長為副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科

室主任為成員的醫(yī)院醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。

（二）職責(zé)分工

應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：根據(jù)需要決定是否啟動醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，指揮各

部門應(yīng)急處置工作，并及時向院長及上級衛(wèi)生行政部門匯報。

醫(yī)務(wù)科：全力協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作，協(xié)調(diào)各部門應(yīng)急處置工作。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室：接到指令后，應(yīng)馬上到達(dá)現(xiàn)場，負(fù)責(zé)接待患方、

介紹和解釋處置醫(yī)療糾紛的法定程序，負(fù)責(zé)事件的調(diào)查、取證工作，與患方就糾

紛事件進(jìn)行協(xié)商、病歷封存或與醫(yī)學(xué)會、司法部門聯(lián)系，依法對相關(guān)鑒定材料進(jìn)

行審查、受理和移交。

保衛(wèi)科：接到指令后，應(yīng)馬上到達(dá)現(xiàn)場，負(fù)責(zé)將鬧事家屬帶離辦公、醫(yī)療區(qū)

至談判區(qū)，維持正常的辦公和醫(yī)療秩序。并負(fù)責(zé)同派出所、治安大隊聯(lián)系，必要

時借助警力維持正常辦公、醫(yī)療秩序。

當(dāng)事臨床科室：要全力配合醫(yī)院調(diào)查取證工作，科主任積極參與糾紛解決全

過程，成立科內(nèi)糾紛應(yīng)急小組，精心治療在治糾紛病人，對事件的發(fā)生經(jīng)過、原

因、性質(zhì)、后果進(jìn)行總結(jié)后以書面的形式上報給醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室。

監(jiān)察審計室：應(yīng)協(xié)助濱療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室進(jìn)行調(diào)查、與患方協(xié)商工作。

院辦公室：應(yīng)協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作，協(xié)調(diào)各職能部門積極參與維持醫(yī)院正

常辦公、醫(yī)療秩序，并給予后勤保障。

（三）應(yīng)急響應(yīng)

1.醫(yī)療糾紛突發(fā)事件發(fā)生后，首先臨床科室和相關(guān)部門要立即向應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)

小組或總值班匯報，并提供事件詳實(shí)情況。

2.應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后，迅速組織有關(guān)部門負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場，在統(tǒng)一

指揮下，按照職責(zé)分工進(jìn)行應(yīng)急處置工作。

（四）應(yīng)急響應(yīng)終止

突發(fā)醫(yī)療糾紛事件處置結(jié)束，人員撤離，恢復(fù)正常醫(yī)療、辦公秩序，由應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)

小組宣布應(yīng)急響應(yīng)終止。

醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度

為了更好的貫徹落實(shí)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，正確及時接待處

理好醫(yī)療糾紛（以下簡稱糾紛），是構(gòu)建和諧社會的需要，也是創(chuàng)建和諧醫(yī)院的

需要。為此制定此制度。

一、適用范圍

從事醫(yī)療活動的科室

二、內(nèi)容

在本醫(yī)院醫(yī)療活動中發(fā)生的糾紛。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院成立糾紛接待處理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。各臨床科室成立糾紛

接待處理小組（由質(zhì)量管理小組兼任）。醫(yī)技科室由科主任或科副主任負(fù)責(zé)。

（―）領(lǐng)導(dǎo)小組成員

組長：主管醫(yī)療副院長

副組長：醫(yī)務(wù)科科長

組員：醫(yī)務(wù)科副科長、門診部主任、病案室主任、護(hù)理部主任、藥劑科主任、

保安部主任、醫(yī)療糾紛裁定委員會委員

（二）辦公室成員

主任：醫(yī)務(wù)科科長

副主任：醫(yī)務(wù)科主管醫(yī)療糾紛工作副科長

成員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、門診部負(fù)責(zé)接待處理醫(yī)療糾紛科員各一人

四、職責(zé)

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

對醫(yī)院發(fā)生的糾紛統(tǒng)一決策部署。

（-）辦公室職責(zé)

負(fù)責(zé)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組的各項決議，組織、協(xié)調(diào)、參與糾紛的接待處理工作，門

診發(fā)生的醫(yī)療糾紛去醫(yī)學(xué)會鑒定前或訴訟到法院前由門診部接待處理。

1、接到科室接待小組發(fā)生糾紛的報告，負(fù)責(zé)組織人員深入事發(fā)科室進(jìn)行調(diào)

查、核實(shí)、匯總、上報，供領(lǐng)導(dǎo)參考、決策。

2、負(fù)責(zé)通知科室對醫(yī)療文獻(xiàn)的整理收集、保管等工作，避免舉證不能的情

況發(fā)生。

3、將科室接待小組的討論意見匯總上報，主動做好上傳下達(dá)工作。

4、協(xié)助科室及時決策，迅速研究制定接待處理原則與具體方案。

5、協(xié)助科室與相關(guān)部門做好輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實(shí)物封存工作。

6、負(fù)責(zé)醫(yī)療文獻(xiàn)的封存保管工作。

7、負(fù)責(zé)對重大醫(yī)療糾紛向衛(wèi)生行政主管部門報告。

8、對死因不明確的患者，協(xié)助科室動員家屬是否同意尸檢，并告知尸體存

放方法。

9、接收科室上交的糾紛。

10、負(fù)責(zé)召集醫(yī)院醫(yī)療糾紛裁定委員會會議。

11、將裁定委員會的討論決定，如實(shí)向雙方當(dāng)事人告知。

（三）科室醫(yī)療糾紛接待處理小組組成與職責(zé)

1、科室接待小組組長由科主任（副主任）擔(dān)任，組員由各醫(yī)療組教授（主

治醫(yī)師）、護(hù)士長擔(dān)任。醫(yī)技藥劑科室的接待小組組長由科主任（副主任）擔(dān)任,

組員自定。

2、負(fù)責(zé)本科室糾紛接待報告和率先組織現(xiàn)場處理工作。

3、科室發(fā)生糾紛后，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)向帶組教授（主治醫(yī)師）報告。帶組

教授（主治醫(yī)師）向科室接待小組長報告，小組長向醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門報告。

4、立即指定專人對病歷質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，指定專人盡快收集、整理、完善病

歷，對整理完善后的病歷妥善保管。對患方已經(jīng)復(fù)印的病歷，在整理、完善時要

慎重。

5、接待小組對患方提出封存病歷及輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實(shí)物應(yīng)

給予積極配合。

6、對死亡患者家屬拒絕運(yùn)走尸體的，科室接待小組組長將情況匯報醫(yī)務(wù)科

和保安部。

五、要求

1、各科室將接待小組成員及變更情況隨時上報醫(yī)務(wù)科。

2、辦公室、接待小組按照工作職責(zé)要求要盡職盡責(zé)。

3、對糾紛的初步答復(fù)時間

①一般爭議要求不能超過一周

②重大爭議要求不能超過30天

4、各科室要建立醫(yī)療糾紛接待登記本，接待處理糾紛時要認(rèn)真記錄，建立

檔案，完結(jié)的要存檔。

5、科室接待小組對一起糾紛最少接待三次，無法解決的，按要求填為醫(yī)療

糾紛接待處理情況上報表，送交醫(yī)務(wù)科。

6、在接待調(diào)查了解糾紛時，必須遵循公正、公平的原則。

7、對重大的糾紛事件，必須按規(guī)定在12小時內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報

口。

六、考核

按照《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預(yù)案》規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。堅持以科學(xué)發(fā)展觀

為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把維護(hù)患者利益，保證醫(yī)

療質(zhì)量和醫(yī)療安全作為醫(yī)療技術(shù)操作管理的主要內(nèi)容和指導(dǎo)思想。在工作中，針

對中心醫(yī)療技術(shù)操作管理和發(fā)展中存在的問題，落實(shí)科室技術(shù)操作的管理原則和

具體措施，提高技術(shù)操作質(zhì)量和技術(shù)操作安全，促進(jìn)中心醫(yī)療技術(shù)操作的安全性

建設(shè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境。特制訂本方案。

一、建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

二、建立開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。對開展的技術(shù)或項目定期質(zhì)控。當(dāng)技術(shù)力量、

設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。

按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

三、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管

理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)?/p>

其降到最低限度

四、加強(qiáng)對操作者資質(zhì)的管理，持證上崗。同時加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、操

作技能的培訓(xùn)。

五、出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)按以下原則處置:

1、患者當(dāng)時無生命危險時，立即采取以下措施

應(yīng)采取的措施有：

（1）立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措

施。

（2）立即上報科室負(fù)責(zé)人及中心質(zhì)控部，同時做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施,

防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。

（3）質(zhì)控部負(fù)責(zé)組織中心技術(shù)過硬人員根據(jù)補(bǔ)救對策及時處理患者，操作

中應(yīng)盡量避免和（或）減少其他并發(fā)癥發(fā)生。

（4）操作后，必須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。

（5）按規(guī)定整理材料，及時上報上級主管部門。

2、當(dāng)患者有生命危險時，應(yīng)立即采取以下措施：

（1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。

（2）在搶救患者生命的同時立即上報科室負(fù)責(zé)人及中心質(zhì)控部。

（3）科室上級醫(yī)師、技師及質(zhì)控部接到報告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點(diǎn)組織相

關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命。同時討論和采取損害補(bǔ)救處理對策。

（4）待患者生命危險解除后，再進(jìn)一步會診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對策。

補(bǔ)救對策應(yīng)防止發(fā)生患者的進(jìn)一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后

果。

（5）技術(shù)操作完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外

情況。并積極落實(shí)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。

（6）按規(guī)定整理材料，及時上報上級主管部門四、質(zhì)控部要定期對各科室

實(shí)施檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，確保其專項醫(yī)療技術(shù)操作損害處置措施的有效

POCT血糖儀的質(zhì)量管理

POCT（Point-ofCareTesting）是指在病人旁邊分析病人標(biāo)本的一種分析方

法，它能在床旁、護(hù)理部、病房或其他主實(shí)驗(yàn)室之外的地方進(jìn)行。便攜式血糖儀

由于具有體積小、快速方便、操作簡單、用血量少等突出特點(diǎn)，目前大量應(yīng)用于

臨床，特別是對糖尿病人的血糖隨機(jī)監(jiān)測。但由于POCT血糖儀本身易受外界因素

（如儀器性能、環(huán)境溫度、濕度、取血方法等）干擾，不同型號之間所用原理又不

盡相同，并且受測定范圍限制，過高或過低，均不能顯示其測定值。況且目前在

醫(yī)院內(nèi)的血糖儀操作者絕大多數(shù)為非檢驗(yàn)專業(yè)人員，大多由醫(yī)生、護(hù)士等各類當(dāng)

班人員進(jìn)行操作，他們未接受過相關(guān)培訓(xùn)I,更無具體考核要求，質(zhì)量狀況如何，

值得關(guān)心。因此，加強(qiáng)POCT血糖儀的質(zhì)量管理迫在眉捷。

1.分析前的質(zhì)量管理

1.1行政管理

POCT血糖儀分布在醫(yī)院的各臨床科室，就我們醫(yī)院而言，幾乎所有的臨床

科室均有便攜式血糖儀，有的科室還有好幾臺，而且品牌還不同。這給POCT血

糖儀的管理增加了難度。由于檢驗(yàn)科跟臨床科室均是同一級的科室，檢驗(yàn)科根本

管不動臨床科室，而POCT血糖儀的管理應(yīng)是醫(yī)生、護(hù)土、檢驗(yàn)三方共同參與的

事情，因此，必須由醫(yī)院出面，成立一個POCT管理小組，由醫(yī)務(wù)科、臨床科室

及檢驗(yàn)科共同組成，并出臺醫(yī)院的管理文件，分清各自職責(zé)。共同把POCT血糖

儀管理起來。

1.2人員培訓(xùn)

POCT血糖儀的操作者主要是臨床醫(yī)生及護(hù)理人員，由于工作性質(zhì)不同，醫(yī)

生和護(hù)士對檢驗(yàn)知識缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，對POCT血糖儀的測定原理、影響因素等了

解不深，對檢驗(yàn)質(zhì)量管理內(nèi)容更是了解甚少。Nichols指出，POCT一般由非檢驗(yàn)

專業(yè)人員在監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、患者床邊不同環(huán)境執(zhí)行測試，測定的時候一般不

做質(zhì)控，檢驗(yàn)結(jié)果很難保證。有報告也指出，專業(yè)人員和非專業(yè)人員血糖儀檢測

結(jié)果間差異明顯。非專業(yè)人員結(jié)果的不準(zhǔn)確度偏倚大，重復(fù)性差;非專業(yè)人員間

的結(jié)果不一致性顯著。經(jīng)培訓(xùn)后的非專業(yè)人員檢測結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度均明顯

提高。因此，必須對使用血糖儀的非專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)日常血糖檢測

質(zhì)量管理。

1.3標(biāo)本種類

正確的標(biāo)本采集是保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床上做POCT血糖檢測多用

末梢血，也有用靜脈全血，檢驗(yàn)科一般是用靜脈血漿。末梢血與靜脈全血、靜脈

血漿的結(jié)果均有明顯的差異。末梢血的干擾因素較多，用力擠壓、瘀血、HCT過

大過小、血量過多過少、滴血不均勻等均會造成結(jié)果的不準(zhǔn)確。因此，臨床POCT

血糖儀一定要與檢驗(yàn)科的靜脈血漿血糖進(jìn)行比對。美國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會

(NCCLS)[5]對葡萄糖POCT的管理要求，規(guī)定POCT血糖儀的結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室血糖結(jié)

果相差小于±20%的范圍。2002年頒布的《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》

要求的采血部位是指尖和足跟兩側(cè)，一般不采用靜脈或動脈血。

2.分析中的質(zhì)量管理

2.1操作規(guī)程

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是為了確保操作人員嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行常規(guī)操作，保證檢測質(zhì)

量。按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的GT2-A2文件要求，操作規(guī)程包括

如下內(nèi)容：操作原理、校準(zhǔn)及校準(zhǔn)驗(yàn)證、質(zhì)量控制程序、樣本收集及處理、操作

程序、結(jié)果報告范圍、醫(yī)學(xué)緊急值、線性范圍、參考文獻(xiàn)、試劑及相關(guān)物品的準(zhǔn)

備、失控時的糾正步驟、參考區(qū)間、樣本的貯存及保管條件、檢驗(yàn)系統(tǒng)出現(xiàn)故障

所采取的補(bǔ)救措施等。

2.2室內(nèi)質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)控是為了監(jiān)測和評價POCT血糖儀的質(zhì)量，以決定檢測報告是否發(fā)出

所采取的一系列檢查、控制手段。室內(nèi)質(zhì)控的建立，防止了檢測結(jié)果因環(huán)境因素、

儀器故障、試劑因素及人為因素等對檢測結(jié)果的影響。臨床由于對室內(nèi)質(zhì)控圖的

應(yīng)用不多，對質(zhì)量圖及質(zhì)控方法缺乏了解是也是他們?nèi)狈|(zhì)量意識的重要原因。

室內(nèi)質(zhì)量控制的方法均適用于POCT血糖儀的質(zhì)量控制。POCT質(zhì)控結(jié)果可以畫在

控制圖上，丫軸為濃度，X軸為日期或分析批次，畫出的水平線相當(dāng)于均值、均

值±2倍標(biāo)準(zhǔn)差、均值±3倍標(biāo)準(zhǔn)差。每一分析批的控制物必須與患者樣本一起

進(jìn)行分析，分析批在控時方能報告患者樣本的測定結(jié)果。當(dāng)判斷分析批為失控時;

則說明測定過程存在問題應(yīng)予以解決，然后重復(fù)檢測該分析批。分析批失控時;

不能報告患者標(biāo)本測定的結(jié)果。

2.3室間質(zhì)量評價

室間質(zhì)量評價可以評價POCT血糖儀與臨床實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的一致性，同時

可判別檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。醫(yī)院的POCT室間質(zhì)評活動可以由檢驗(yàn)科組織，定期

發(fā)放統(tǒng)一的穩(wěn)定樣本到各臨床科室，要求各科室在相對固定的時間進(jìn)行檢測。檢

測時必須與當(dāng)天患者樣本在同一條件下進(jìn)行檢測，這樣才能反映出實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際

情況。檢測結(jié)果在一定時間內(nèi)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳給檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科經(jīng)過對所有科室

血糖儀的結(jié)果進(jìn)行分析處理，得出評價后再返回給臨床科室。臨床科室得到回報

結(jié)果，對存在問題進(jìn)行分析改進(jìn)。

3.分析后的質(zhì)量管理

3.1結(jié)果報告

檢測結(jié)束后，應(yīng)及時報告給臨床醫(yī)生。但是應(yīng)該認(rèn)識到,POCT血糖儀只

可作為血糖檢測的篩選，不能替代檢驗(yàn)科葡萄糖定量檢測。美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)

化委員會2002年發(fā)布的葡萄糖POCT的應(yīng)用準(zhǔn)則指出，血糖儀的測定結(jié)果應(yīng)統(tǒng)一

以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示，要求血糖儀測定值大于4.2mmol/L時，與醫(yī)

院檢驗(yàn)部門之間的差異應(yīng)<20%;血糖儀測定值小于4.2mmol/L時，差異應(yīng)

<0.83mmol/L。根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，一年前的比對，醫(yī)院25臺血糖儀有7臺不符合要

求，經(jīng)過一年來的質(zhì)量管理，不符合要求的血糖儀已降為2臺。25臺POCT血糖

儀與檢驗(yàn)科RochePPI生化分析儀測定血葡萄糖結(jié)果無顯著性差異(P>0.05),因

此，加強(qiáng)醫(yī)院血糖儀的質(zhì)量管理可有效地提高快速血糖儀檢驗(yàn)質(zhì)量。見附表。

3.2持續(xù)改進(jìn)

建立持續(xù)改進(jìn)的制度，防止二次發(fā)生相同的錯誤。美國國家臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

委員會(NCCLS)1999年提出了稱為“EP18”的質(zhì)量管理體系，使用“錯誤源”表

格描繪出所有可能潛在影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的錯誤，該體系綜合了各方面的因素，由實(shí)

驗(yàn)室技術(shù)人員、管理人員、儀器制造商共同協(xié)作實(shí)現(xiàn)對錯誤的管理。根據(jù)已完成

的錯誤源表格，POCT質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)包括以"部分：

(1)標(biāo)準(zhǔn)操作流程：每個POCT檢測項目都應(yīng)有書面的操作流程，覆蓋檢測過

程的各個方面；

(2)培訓(xùn)和資格認(rèn)證：NCCLS建議可以用傳統(tǒng)的液體質(zhì)控來評估操作員的資

格。頻繁操作人員(至少每星期執(zhí)行一次檢測)需要每周至少執(zhí)行一次液體質(zhì)控。

非頻繁操作人員(每周執(zhí)行檢測少于一次)需要每次檢測時執(zhí)行液體質(zhì)控。這些建

議可以根據(jù)科室以往的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)修改調(diào)整；

(3)檢測進(jìn)行中的過程控制：過程控制的目的是確認(rèn)系統(tǒng)各部分(操作員、儀

器、試劑、樣品、環(huán)境等)按制造商的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，同時保證在用戶可接受的

質(zhì)量水平上；

(4)錯誤和事故報告：變異、錯誤以及檢測過程中報告的問題的回顧性評論可

以提高產(chǎn)品設(shè)計并阻止錯誤；

(5)考察;檢測過程中提前考慮可能出現(xiàn)的問題，可以提高質(zhì)量或糾正操作。

POCT血糖儀的質(zhì)量管理必須由醫(yī)院統(tǒng)布署，檢驗(yàn)科及臨床科室的醫(yī)生及護(hù)士經(jīng)過分析

前、中、后的質(zhì)量管理，才能確保POCT血糖儀更好地為患者服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保各項規(guī)章制度的實(shí)施，結(jié)

合本科實(shí)際情況和要求，制定質(zhì)量管理方案。

1、本科醫(yī)務(wù)人員必須遵守醫(yī)院和科室的各項制度及操作規(guī)程，遵守紀(jì)律,

堅守崗位，服從工作安排。

2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對危重病人進(jìn)行床前交班，并做好交接班記錄，

值班醫(yī)師對住院病人應(yīng)在總住院醫(yī)師(科秘書)的帶領(lǐng)下，做好下午及晚間查房

和巡視工作。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的各項核心制度，對危、急重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救處

理，并及時匯報上級醫(yī)師或科主任前來參加組織搶救，若合并他科情況要及時請

相關(guān)科室醫(yī)生會診，并及時做好搶救記錄及會診記錄，同時應(yīng)將病情告知患者家

屬及本人。

4、病房住院病人當(dāng)班醫(yī)生每日上、下午各查房一次，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)

師每日查房一次，當(dāng)班醫(yī)生要做好查房記錄及上級醫(yī)師的查房記錄。

5、認(rèn)真、及時、規(guī)范完成各項醫(yī)療文件的書寫，病歷滿頁及時打印并請上

級醫(yī)師審核及簽字。

6、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，不得以體會、任何借口推諉病人。

7、加強(qiáng)圍手術(shù)期病人、術(shù)后病人的管理，認(rèn)真執(zhí)行《外科常見病診療指南》

和《外科常見病技術(shù)操作規(guī)范》。

8、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，按要求完成各項質(zhì)控指標(biāo)。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

(-)質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方

案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改

進(jìn)；

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，

有記錄；

3、科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，考核。復(fù)蘇后基本生

命支持的技能，有計劃，有記錄?？剖颐堪肽赀M(jìn)行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護(hù)

師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級水平；

4、制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。

積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特

色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

（二）醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范”，能熟

練運(yùn)用“診療指南”和“操作規(guī)范”指導(dǎo)臨床工作；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記

錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置相應(yīng)數(shù)量，保持搶救設(shè)備完

好備齊，有專人管理，每日交接班，有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛

及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療

差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論;

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診

療方案時