《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)（上）VIP

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指灌裝動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、

缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變，即冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心

臟?。–HD）,簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

2、根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程

度的不同，本病分為：①無癥狀心肌缺血型，亦稱隱匿型冠心?。虎谛慕g痛型；③心肌梗死

型；④缺血性心肌病型，表現(xiàn)為心衰和心律失常；⑤猝死型。

3、冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”的范疇。心絞痛相當(dāng)于“厥心痛”，心梗相當(dāng)于“真心痛”,

合并休克稱“厥脫”，猝死型可稱為“暴脫”。

第一節(jié)動脈粥樣硬化

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)粥樣硬化斑塊的進(jìn)程可將粥樣硬化的臨床過程分為4期。

1、無癥狀期或隱匿期：粥樣斑塊已形成，但尚無管腔明顯狹窄，因此無組織或器官受累的

臨床表現(xiàn)。

2、缺血期：動脈粥樣斑塊導(dǎo)致管腔狹窄、器官缺血。冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血可表現(xiàn)為

心絞痛，長期缺血可導(dǎo)致心肌冬眠及纖維化，表現(xiàn)為心臟功能呢減退及心衰。腎動脈狹窄可

引起頑固性高血壓和腎功能不全。在四肢動脈粥樣硬化中以下肢多見，尤其是腿部動脈，由

于血供障礙，引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行。。嚴(yán)重時可致下肢持續(xù)性疼痛，下肢動脈

尤其是足背動脈搏動減弱或消失。

3、壞死期：冠狀動脈閉塞表現(xiàn)為急性心肌壞死，下肢動脈閉塞可表現(xiàn)為肢體壞疽。

4、纖維化期：心臟長期缺血纖維化，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常等表現(xiàn)。長

期腎臟缺血可導(dǎo)致腎萎縮并發(fā)腎功能衰竭。

【診斷和鑒別診斷】

1、早期診斷困難。當(dāng)粥樣硬化病變發(fā)展到相當(dāng)程度，導(dǎo)致靶器官出現(xiàn)明顯病變時，診斷不

難。患者有血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙等易患因素，動脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變，

應(yīng)首先考慮診斷本病。

2、鑒別診斷

（1）主動脈粥樣硬化引起的動脈病變和主動脈瘤，需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤鑒別，

胸片發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬還應(yīng)與縱隔腫瘤鑒別。

（2）其他靶器官的缺血或壞死表現(xiàn)需與其他原因的動脈病變所引起者相鑒別。

（3）冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死需與其他原因引起的冠狀動脈病變?nèi)绻跔?/p>

動脈炎、冠狀動脈畸形、冠狀動脈栓塞等鑒別。

（4）心肌纖維化需與其他心臟病特別是原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病鑒別。

（5）尚需與消化性潰瘍、胃食管返流、肋間神經(jīng)炎、心臟神經(jīng)癥等鑒別。

（6）四肢動脈粥樣硬化應(yīng)與血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、急性動脈栓塞等鑒別。

【治療】

一、中醫(yī)治療

1、痰濁內(nèi)阻

治法：化痰降濁

方藥：導(dǎo)痰湯

2、氣滯血瘀

治法：理氣活血

方藥：柴胡疏肝散合丹參飲

3、肝腎虧虛

治法：補(bǔ)腎填精

方藥：六味地黃丸

二、西醫(yī)治療

首先應(yīng)積極預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生，如已發(fā)生動脈粥樣硬化，應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展

并爭取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生器官功能障礙者，應(yīng)及時治療，防止其惡化，延長患者壽命。

1、調(diào)脂藥

2、抗血小板藥

第二節(jié)穩(wěn)定性心絞痛

1、定義：穩(wěn)定性心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的疼痛不適，可伴

心功能障礙，但沒有心肌壞死。一般指心絞痛發(fā)作的頻率，持續(xù)時間，疼痛程度穩(wěn)定在一個

月以上。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。①部位：主要在胸骨體上段或中段之后，

可涉及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)

達(dá)無名指和小指，甚至頸、咽或下頜部。②性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒

灼感，偶伴瀕死的恐懼感。③誘因：體力勞動或情緒激動可誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動

過速、休克等亦可誘發(fā)。④持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3~5分鐘內(nèi)逐漸消失,

一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。一般不超過15分鐘。可數(shù)天或數(shù)周發(fā)一次。⑤

緩解方式：舌下含服硝酸甘油能在1~2分鐘內(nèi)緩解。

2、體征：發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第

三心音奔馬律。缺血發(fā)作可有暫時性心尖部收縮期雜音。可有第二心音逆分裂或出現(xiàn)交替脈。

部分患者可出現(xiàn)肺部啰音。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在的其他冠心病危

險因素，除外其他疾病所致的心絞痛，即可建立診斷。靜息心電圖無改變的患者可考慮做心

電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的變化。如

仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或作24小時的動態(tài)心電圖監(jiān)測。診斷

困難時可考慮放射性核素和選擇性冠狀動脈造影。

二、鑒別診斷

肺部疾患

心源性胸痛消化道疾病神經(jīng)肌肉疾病精神性疾病

縱膈疾患

動脈夾層胸膜炎反流性食管炎肋間神經(jīng)痛焦慮性疾病

心包炎肺栓塞食管痙攣肋骨肋軟骨病情感性疾病

心肌病肺炎食管失弛緩綜合征帶狀皰疹軀體性精神病

主動脈瓣狹窄縱隔腫瘤食管裂孔疝思維性精神病

心臟神經(jīng)癥氣胸消化性潰瘍

心肌梗死胰腺炎

膽囊炎、膽囊結(jié)石

1、心臟神經(jīng)癥：患者常自訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）刺痛或持久（幾小時）隱痛，患者

常善太息。癥狀多于疲勞后出現(xiàn)，而有時做輕度體力活動反覺舒適。有時可耐受較重的體力

活動而不發(fā)生胸痛胸悶。含服硝酸甘油無效，常伴其他神經(jīng)衰弱癥狀。心電圖檢查無缺血改

變。

2、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死：發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。

3、其他疾病引起的心絞痛：主動脈瓣嚴(yán)重狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動脈炎引起的冠狀動脈口

狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等。

4、肋間神經(jīng)痛：疼痛常累及1~2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持

續(xù)性而非發(fā)作性。咳嗽、用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇。沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上

舉活動時局部有牽拉疼痛。

5、不典型胸痛：胃食管返流、食管動力障礙、食管裂孔疝、消化性潰瘍、頸椎病等。

【治療】

一、中醫(yī)治療

冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，診斷氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、

化痰，尤重活血通絡(luò)。緩解期以本虛為主的特點(diǎn)，宜調(diào)陰陽補(bǔ)氣血、尤重補(bǔ)益心氣之不足。

1、心血瘀阻

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛

方藥：血府逐瘀湯

2、痰濁壅塞

治法：通陽宣痹，化痰降濁

方藥：瓜簍盜白半夏湯加味

3、寒凝心脈

治法：辛溫通陽，宣痹散寒

方藥：當(dāng)歸四逆湯

4、氣陰兩虛

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)

方藥：天王補(bǔ)心丹

5、陽氣不足

治法：溫陽養(yǎng)氣，活血通脈

方藥：保元湯

二、西醫(yī)治療

治療目的：一是防止心肌梗死和猝死，改善預(yù)后；二是減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。

（-）一般治療

發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。平時應(yīng)盡量避免各種確知的誘發(fā)因

素，如過度的體力活動、情緒激動、飽餐等。冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)食不宜過飽，避

免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)，保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，治療高血壓、

糖尿病、貧血、甲亢等相關(guān)疾病。

（二）藥物治療

1、抗心絞痛和抗缺血治療（硝酸脂類、3-bickers鈣離子拮抗劑）

2、預(yù)防心梗和死亡的藥物治療

3、調(diào)脂藥物

4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

（三）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

（四）冠狀動脈旁路移植手術(shù)

第三節(jié)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死

1、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）是由于動脈粥樣斑塊破

裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。

3、部分不穩(wěn)定型心絞痛常發(fā)生心肌壞死而沒有ST段抬高，故稱為非ST段抬高性心肌梗死。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀：不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持

續(xù)時間更長，可達(dá)30分鐘或以上，胸痛可在休息時發(fā)生。

診斷線索：誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持久地降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持

續(xù)時間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時伴有新的相關(guān)

癥狀，如汗出、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暫

時或不能完全緩解癥狀。老年女性及糖尿病患者癥狀不典型。

2、體征：體檢可發(fā)現(xiàn)一過性S3或S4。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷不難確立。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST

段抬高性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制與急性ST段抬高性心肌梗死有所不同。（見下一節(jié)）

【治療】

一、中醫(yī)治療

1、寒凝心脈

治法：驅(qū)寒活血，宣痹通陽

方藥：當(dāng)歸四逆湯

2、痰阻心脈

治法：通陽瀉濁，豁痰開結(jié)

方藥：瓜簍凝白半夏湯

3、瘀阻心脈

治法：活血化瘀，通脈止痛

方藥：冠心II號方

二、西醫(yī)治療

（-）治療原則

臨床懷疑急性冠狀動脈綜合征，體格檢查，ECG血樣

（1）持續(xù)性ST段抬高-------溶栓治療或緊急血運(yùn)重建術(shù)

（2）無持續(xù)性ST段抬高-------阿司匹林、硝酸脂類、B-bloker、肝素

①肌鈣蛋白升高、反復(fù)發(fā)生心肌缺血、血流動力學(xué)/心臟節(jié)律不穩(wěn)定、MI后不穩(wěn)定型心絞痛

------------GPUb/IIIa受體阻滯劑、冠狀動脈造影

②入院時及入院12消失后肌鈣蛋白正常-------出院前或出院后負(fù)荷試驗(yàn)

（二）藥物治療

1、抗缺血藥

2、抗血小板藥

3、抗凝治療

4、降脂治療

5、ACEI

（三）冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)

1、經(jīng)皮動脈血運(yùn)重建術(shù)（PCI）

2、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）

第四節(jié)急性ST段抬高性心肌梗死

1、急性心肌梗死（AMI）在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈持續(xù)堵

塞。

2、急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變

的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。

【臨床表現(xiàn)】

一、前驅(qū)癥狀：發(fā)病前數(shù)日可有胸骨后或心前區(qū)疼痛、胸部不適、活動時心悸、憋氣、上腹

部疼痛、頭暈、煩躁等，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最為常見。

二、癥狀

1、疼痛疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛更劇烈，持續(xù)時間更長，休息或含服硝酸甘

油不能緩解?；颊叱３霈F(xiàn)煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。

2、全身癥狀：發(fā)熱或心動過速等。

3、胃腸道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者，重癥者可

發(fā)生呃逆。

4、心律失常

5、低血壓和休克

6、心衰：主要是急性左心室衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)綃、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可出

現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。

三、體征

梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度、重度增大，心

尖部S1減弱，S4奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，

以及各種心律失常。除了極早期急性心肌梗死可有血壓增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。

可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。

四、并發(fā)癥

1、乳頭肌功能不全或斷裂

2、心室壁瘤：主要見于左心室

3、心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎、有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體

對壞死無知的過敏反應(yīng)。

4、栓塞

5、心臟破裂

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷

診斷必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①突發(fā)胸痛的臨床病史；②心電圖動態(tài)演變；③

血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。對老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰

竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)高度考慮本病的可能。宜先按

急性心肌梗死來處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌酶測定和肌鈣蛋白測定病動態(tài)觀察以

確定診斷。對非ST段抬高的心肌梗死，血清肌鈣蛋白測定的診斷價值更大。

心電圖特征性病理改變：①寬而深的Q波（病理性Q波）；②ST段弓背抬高；③T波倒置。

二、鑒別診斷

1、心絞痛：心絞痛時胸痛的部位和性質(zhì)與心梗相似，但程度交情，持續(xù)時間短，一般不超

過15min,發(fā)作前有誘因，休息和含服硝酸甘油能迅速緩解。靜息時心電圖可無異常，發(fā)作

時或運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)暫時性ST段壓低或抬高（變異型心絞痛）和T波改變，無病理性Q波。

無心肌壞死標(biāo)志物明顯升高。選擇性冠狀動脈造影顯示冠狀動脈有狹窄病變，但未完全阻塞。

2、急性心包炎：可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽加

重。早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時消失。心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)均有

ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無病Q。無心肌壞死標(biāo)志物的明顯升高。

3、急性肺動脈栓塞：可出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難而休克。有右心負(fù)荷急劇增加表現(xiàn)如發(fā)

綃、肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。肺CT、肺動脈造影可資鑒別。

4、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可

伴有休克。仔細(xì)詢問病史和體格檢查，以及血、尿淀粉酶，心電圖檢查，心肌壞死標(biāo)記物測

定可協(xié)助鑒別。

5、主動脈夾層：呈撕裂樣劇痛，胸痛一開始即達(dá)到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢,

兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱等表現(xiàn)，但無心肌壞死標(biāo)記

物升高。超聲心動圖檢查、X線或胸、腹部CT或MRI有助鑒別。

【治療】

一、中醫(yī)治療

1、氣滯血瘀

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛

方藥：血府逐瘀湯

2、寒凝心脈

治法：散寒宣痹，芳香溫通

方藥：當(dāng)歸四逆湯

3、痰瘀互結(jié)

治法：豁痰活血，理氣止痛

方藥：瓜簍甦白半夏湯合冠心II號方

4、氣虛血瘀

治法：益氣活血，祛瘀止痛

方藥：補(bǔ)陽還五湯

5、氣陰兩虛

治法：益氣滋陰，通脈止痛

方藥：生脈散合左歸飲加減

6、陽虛水泛

治法：溫陽利水，通脈止痛

方藥：真武湯合摹防大棗瀉肺湯

7、心陽欲脫

治法：回陽救逆，益氣固脫

方藥：參附龍骨牡蠣湯

二、西醫(yī)治療

對ST段抬高性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則

是盡快恢復(fù)心肌血液的灌注（到醫(yī)院后30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始介入治療），以挽

救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，幾時處理嚴(yán)重心

律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者渡過急性期，保持盡可能多的有功能心肌。

第三章原發(fā)性高血壓

1、高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳，環(huán)境及多種危險因素相

互作用所致的全身性疾病。

2、原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是指未接受抗高血壓藥物治療者其收縮壓（SBP）》

140mmHg和/或舒張壓）（DBP）290mmHg,乃動脈收縮壓和/或舒張壓升高的臨床綜合征。

3、繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，如慢性腎小球腎炎、慢性

腎盂腎炎、腎動脈狹窄、嗜銘細(xì)胞瘤等。

【臨床表現(xiàn)】

一、緩進(jìn)型高血壓病

起病多屬隱匿，病情發(fā)展慢，病程長。早期患者血壓波動，血壓時高時正常，為脆性高血壓

階段。

1、腦部表現(xiàn)：頭暈、頭痛、頭脹、失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒

易波動或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。其頭痛多發(fā)于早晨，位于前額、枕部或顆部。

2、心臟表現(xiàn)：左心室因代償而逐漸肥厚、擴(kuò)張，形成了高心病。出現(xiàn)臨床癥狀的高心病多

發(fā)生于高血壓起病數(shù)年至十余年之后。在心臟未增大前，體檢可無特殊發(fā)現(xiàn)，或僅有脈搏或

心尖搏動較強(qiáng)有力，主動脈瓣區(qū)S2因主動脈舒張壓升高而亢進(jìn)。由于高血壓可促進(jìn)動脈粥

樣硬化，部分病人可因合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而有心絞痛、心肌梗死的表現(xiàn)。

3、腎臟表現(xiàn)：血壓未受控制的本病患者均有腎臟病變，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)蛋白尿?？捎醒?/p>

尿，多為顯微鏡血尿，少見有透明和顆粒管型。

二、急進(jìn)型高血壓病

基本表現(xiàn)與緩進(jìn)型高血壓病相似，但具有癥狀如頭痛等明顯，病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、視網(wǎng)膜

病變和急性腎功能衰竭等特點(diǎn)。血壓顯著升高，舒張壓多持續(xù)在130~140mmHg或更高。各

種癥狀明顯，小動脈的纖維樣壞死性病變進(jìn)展迅速，常于數(shù)月至1~2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、心、

腎損害，發(fā)生腦血管意外、心衰和尿毒癥。并常有視力模糊或失明，視網(wǎng)膜可發(fā)生出血、伸

出及視乳頭水腫。

三、高血壓危象

在高血壓進(jìn)程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓短

期內(nèi)急劇升高，舒張壓超過130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象，稱

為高血壓危象。

病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、亦可由惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、

尿少、排尿困難等癥狀。有的版友自主神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮

紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎

功能衰弱、高血壓腦病等。發(fā)作時尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞，血尿素氮、肌酊、腎上腺素、

去甲腎上腺素可增加，血糖也可升高，眼底檢查小動脈痙攣，可伴出血、滲出或視乳頭水腫。

發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。

血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病、路內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死

伴嚴(yán)重高血壓、心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、急性左心室衰竭、肺水腫、急性主動脈夾層等，稱

為高血壓急癥。

血壓隨顯著升高但不伴靶器官損害的患者，如手術(shù)期高血壓、急進(jìn)型惡性高血壓、B受體阻

滯劑或可樂定所致的撤藥綜合征、藥物引起的高血壓等，稱為高血壓亞急癥。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷要點(diǎn)

1、確診高血壓，即非同日3次（每次不少于3個測量值）血壓測量是否均高于或等于

140/90mmHgo

2、除外癥狀性高血壓、

3、血壓達(dá)到確診高血壓水平時，應(yīng)參照1999年WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn)確定分級和危險分層。

4、注意有無合并癥或并發(fā)癥的存在。

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高壓（臨界HBP）120-13980?89

1級高血壓（輕度）140-15990?99

2級高血壓（中度）160?179100-109

3級高血壓（重度）2180^110

單純收縮期高血壓2140<90

二、鑒別診斷

1、腎實(shí)質(zhì)病變性高血壓：包括機(jī)慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、多囊

腎、糖尿病性腎病、腎腫瘤等。

原發(fā)性高血壓病與急性腎小球腎炎的鑒別點(diǎn)是：后者有典型的發(fā)熱、肉眼血尿、少尿、浮腫

等臨床表現(xiàn)，尿鏡檢可見大量蛋白、紅細(xì)胞和管型。這些是原發(fā)性高血壓病不具備的。

慢性腎小球腎炎與原發(fā)性高血壓病伴腎損害的鑒別點(diǎn)：后者的腎損害發(fā)生于高血壓病后，尿

異常較輕，腎小管功能損害較腎小球功能損害為早、為重，并還常伴有心臟并發(fā)癥。慢性腎

小球腎炎有血尿、蛋白尿，并常反復(fù)發(fā)作，還多有不同程度的貧血，腎小球功能損害明顯。

2、腎血管性高血壓：包括腎動脈畸形、腎血管發(fā)育不良、腎動脈粥樣硬化、腎動脈纖維瘤

和大動脈炎累及腎動脈等。

鑒別點(diǎn)：腎血管性高血壓病無高血壓家族史，一般降壓藥物治療效果不佳，約80%患者在

上腹部或腎區(qū)可聽到血管雜音。腎動脈血管造影可顯示狹窄部位和程度。發(fā)病年齡輕，女多

于男，多表現(xiàn)為急進(jìn)型惡性高血壓，藥物治療效果差。部分患者有低熱、胸痛、體重下降，

血象和血沉異常，腹部可聞及收縮期雜音，四肢動脈搏動異常。

3、嗜銘細(xì)胞瘤：多見于年輕人，表現(xiàn)為劇烈頭痛、心悸、出汗、面色蒼白等癥。血壓可驟

升至200~250/100~150mmHg,發(fā)作間歇期血壓明顯下降，甚至正常。，測量血液中腎上腺素

或去甲腎上腺素、尿中3-甲基-4-羥基苦杏仁酸明顯增高?？砍暡p腎及腎上腺檢查和CT、

磁共振成像檢查均可定位診斷。

4、原發(fā)性醛固酮增多癥：多見于中青年女性，表現(xiàn)為飲水多、尿多、乏力或陣發(fā)性肌無力

及肌麻痹的典型表現(xiàn)，極少出現(xiàn)浮腫。血生化檢查兼有血清鉀低、鈉高、尿醛固酮增多、尿

鉀增高、血漿腎素活性降低等特征。超聲波、同位素和CT檢查均可定位診斷。

5、庫欣綜合征：臨床以女性多見，表現(xiàn)為軀干肥胖、滿月臉、水牛見、腹垂懸、而四肢肌

肉消瘦，多血質(zhì)面容，腹部及大腿內(nèi)側(cè)有紫紋出現(xiàn)，有不同程度的性征改變。

6、妊娠高血壓綜合征：多發(fā)于妊娠后期3~4個月，分娩期或產(chǎn)后48小時內(nèi)，分娩后3個月

之內(nèi)血壓恢復(fù)正常。

4、醫(yī)院性高血壓

(1)口服避孕藥

(2)服具有皮質(zhì)激素的藥物

(3)損害腎臟的藥物

【治療】

一、中醫(yī)治療

1、肝陽上亢

治法：平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎

方藥：天麻鉤藤飲加減

2、陰虛陽亢

治法：育陰潛陽

方藥：杞菊地黃丸

3、陰陽兩虛

治法：補(bǔ)腎養(yǎng)肝、育陰助陽

方藥：腎氣丸加減

4、氣血虧虛

治法：益氣養(yǎng)血

方藥：歸脾湯

5、痰濁中阻

治法：祛濕化痰、理脾定眩

方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減

6、瘀血阻絡(luò)

治法：活血化瘀，行血活絡(luò)

方藥：血府逐瘀湯

二、西醫(yī)治療

（一）降壓目標(biāo)

降低血壓至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。降壓治療

的達(dá)標(biāo)水平是：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下，老年人呢的收縮壓降至

150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下。

（二）非藥物治療

1、戒煙

2、戒酒或限制飲酒

3、減輕和控制體重

4、合理膳食

5、增加體力活動

6、減輕心理壓力，保持心理平衡

（三）藥物治療

1、降壓藥物的應(yīng)用

（1）利尿劑

（2）Bbloker

（3）鈣通道阻滯劑（CCB）

（4）ACEI

（5）血管緊張素H受體抑制劑（ARB）

（6）abloker

（7）其他

2、降壓藥物的選擇

（1）合并有心衰者，宜選擇ACEI、利尿劑

（2）老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫毗嚏雷CCB

（3）合病糖尿病、蛋白尿或輕、重度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI

（4）心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的Bbloker或ACEI（尤其伴有收縮功

能不全者）。對于穩(wěn)定性心絞痛患者，也可選用CCB。

（5）對伴有血脂代謝異常的患者可選用abloker,不宜用Bbloker和利尿劑。

（6）伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB,可選用甲基多巴

（7）對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用Bbloker；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；

合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用Pbloker及非二氫毗咤類CCB。

3、難治性高血壓：又稱頑固性高血壓，指應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的3種降壓藥的

聯(lián)合治療仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓水平。

4、高血壓危象的治療

（1）選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬镆紤]到藥物的藥理學(xué)和要帶動力學(xué)作用。硝普鈉、硝酸甘油、

酚妥拉明、烏拉地爾常為首選藥物。

（2）采用正確的給藥方法：靜滴1~2天后加用口服藥物，然后逐漸停用靜滴藥物而維持口

服藥物，使血壓長期穩(wěn)定。降壓藥初量宜小，逐漸增加，經(jīng)1~2周維持正常水平。

（4）注意事項

①把握好降壓的速率和時間

②恰當(dāng)確定要達(dá)到的降壓目標(biāo)水平

第四章心臟瓣膜病

1、心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液瘤樣變性、退行性改變、先天性發(fā)于畸形、缺血性壞死、

結(jié)締組織病、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、鍵索及乳頭?。┑?/p>

功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全為主要臨床表現(xiàn)的一組心臟病。心室和主、

肺動脈根部嚴(yán)重擴(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)的房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累。

2、風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕熱引起風(fēng)濕性炎癥所致的常見心臟瓣膜病。

3、心臟瓣膜病屬中醫(yī)“心悸”、“喘證”、“水腫”的范疇。

第一節(jié)二尖瓣狹窄

1、二尖瓣狹窄多數(shù)由風(fēng)濕熱引起二尖瓣損害導(dǎo)致。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

1、呼吸困難：為早期癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。晚期表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼

吸。

2、咯血：幾種表現(xiàn)：①突然咯血，咯血量大，是薄而擴(kuò)張的支氣管靜脈破裂所致，暢游于

左房壓力突然升高引起；②痰中帶血，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難；③咳粉紅色泡沫痰是急性

肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)；④肺梗死，是二尖瓣狹窄伴有心衰的晚期并發(fā)

癥。

3、咳嗽：常見，表現(xiàn)為臥床時干咳，可能因支氣管黏膜水腫易引起慢性支氣管炎，或左房

增大壓迫左支氣管有關(guān)。

4、聲音嘶?。∣rtner綜合征）：是由于左心房明顯擴(kuò)張、支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動脈擴(kuò)張壓

迫左側(cè)喉返神經(jīng)所致。

二、體征

1、二尖瓣面容:雙額紅絹

2、二尖瓣狹窄的心臟體征

①心尖搏動正?；虿幻黠@

②心尖區(qū)S1亢進(jìn)，為隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚黏連嚴(yán)重、發(fā)生纖維化和鈣質(zhì)

沉積時，則瓣膜僵硬，活動能力減弱，S1減弱或消失

③二尖瓣開瓣音，是二尖瓣狹窄聽診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽

到，當(dāng)二尖瓣發(fā)生纖維化和鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時，開瓣音消失

④心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是

二尖瓣狹窄最典型的體征。一般狹窄越重，雜音時限越長，但嚴(yán)重狹窄時卻聽不到舒張期雜

音，稱“啞性二尖瓣狹窄”，是由于通過狹窄瓣口的血流量很少所致。

3、肺動脈高壓和左室擴(kuò)大的心臟體征：肺動脈高壓時胸骨左下緣可捫及右室收縮期抬舉樣

搏動，P2亢進(jìn)或分裂。由于肺動脈擴(kuò)張，于胸骨右上緣聞及短促的收縮期噴射性雜音和遞

減型高調(diào)哈氣性舒張早期雜音（格斯雜音）。右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、

5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時增強(qiáng)。

三、并發(fā)癥

1、心房顫動：可誘發(fā)加重左房衰竭和左心衰竭，甚至誘發(fā)急性肺水腫。

2、急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的并發(fā)癥，搶救不及時往往致死。

3、充血性心力衰竭：為嚴(yán)重二尖瓣狹窄晚期的并發(fā)癥及主要死因。

4、栓塞：常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作和多處栓塞。

5、感染性心內(nèi)膜炎：較少見。

6、肺部感染：常見，誘發(fā)加重心功能不全。

【診斷和鑒別診斷】

(-)西醫(yī)診斷

1、病史：青年人可伴或不伴風(fēng)濕熱病史

2、癥狀：早期可無癥狀，晚期常伴氣促、咳嗽、咯血、下肢水腫等。

3、體征：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音伴左房擴(kuò)大為其最典型體征。

4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：心電圖見二尖瓣P(guān)波，X線檢查見梨形心。

二、鑒別診斷

二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚可見于其他一些疾病，應(yīng)予鑒別：①相對性二尖瓣狹

窄：見于重度貧血、擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、甲亢、左向右分流的先天性心臟病及二尖

瓣返流。由于左室擴(kuò)大而二尖瓣環(huán)未能相應(yīng)擴(kuò)大而致相對性二尖瓣狹窄。②奧-弗雜音：見

于嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全。③左房黏液瘤：阻塞二尖瓣口時產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，雜音多隨

體位變動。

【治療】

治療當(dāng)扶正祛邪。扶正以益氣、溫陽、陰陽兩補(bǔ)為主，重在益心，其次補(bǔ)腎，兼補(bǔ)脾肺；祛

邪以利水、逐飲、化瘀為主，兼有外邪者還要祛風(fēng)、散寒、祛濕、清熱解毒。臨床多虛實(shí)夾

雜者，常需攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧。

1、心氣不足

治法：補(bǔ)益心氣，固表復(fù)脈

方藥：補(bǔ)中益氣湯

2、心肺腎虛

治法：強(qiáng)心復(fù)脈，補(bǔ)益肺腎

3、心腎陽虛

治法：溫陽利水，活血通脈

方藥：真武湯合五苓散

4、血瘀氣滯

治法：益氣復(fù)脈，活血化瘀

方藥：補(bǔ)陽還五湯

5、心痹感邪

治法：清熱解毒，祛風(fēng)除濕，益氣養(yǎng)陰

方藥：生脈散和四妙丸

二、西醫(yī)治療

(-)內(nèi)科治療

1、預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

2、勞逸適宜

3、治療心律失常：洋地黃類、胺碘酮、Bbloker、維拉帕米、普魯卡因胺等。

4、治療大咯血：鎮(zhèn)靜劑、利尿劑

5、治療急性肺水腫

6、預(yù)防栓塞：慢性房顫、有栓塞史或檢查有左房血栓，無禁忌癥者長期使用華法林。

7、右心衰竭：限制鈉鹽、利尿劑和硝酸脂類的使用等。

(-)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

(三)外科治療

第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全

【臨床表現(xiàn)】

1、慢性二尖瓣關(guān)閉不全：癥狀取決于返流嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展速度、肺動脈壓及是否伴發(fā)

瓣膜、心肌和冠狀動脈病變。嚴(yán)重返流導(dǎo)致心排血量低下引起倦怠、乏力是最常見的癥狀，

肺淤血癥狀如呼吸困難等出現(xiàn)較晚。

（1）風(fēng)心?。憾嘁延胁豢赡娴淖笮墓δ懿蝗?。

（2）二尖瓣脫垂：一般二尖瓣關(guān)閉不全交情，多數(shù)無癥狀，或僅有心悸、乏力、體位性昏

厥等癥狀，嚴(yán)重二尖瓣返流晚期出現(xiàn)左心衰竭。

2、急性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度二尖瓣返流可有輕微勞力后呼吸困難，嚴(yán)重急性二尖瓣返流

可很快出現(xiàn)左心衰，甚至急性肺水腫或心源性休克。

二、體征

1、慢性二尖瓣關(guān)閉不全

（1）心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動。

（2）心音：重度二尖瓣關(guān)閉不全時，S1減弱或不能聽及；由于左室射血期縮短，主動脈瓣

關(guān)閉提前可致S2分裂，吸氣時明顯；嚴(yán)重返流心尖區(qū)可聞及S3,臥位時易聽到；S4為最

常見體征。P2亢進(jìn)或分裂。

（3）心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音時二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，雜音響度常在3級

或以上，在心尖區(qū)最響，可伴震顫（貓喘）；雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。風(fēng)濕性二尖

瓣關(guān)閉不全以后葉損害為主，雜音多向胸骨旁和主動脈區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂雜音多為收縮中

晚期并伴有喀喇音。冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音，鍵索斷裂伴

有枷樣瓣葉時，雜音似海鷗鳴或呈樂音樣，嚴(yán)重返流心尖區(qū)可聞S3后的短促舒張期隆隆樣

雜音。

2、急性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動為高動力性，左心衰竭時消失，P2亢進(jìn)。非擴(kuò)張的左房

強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)S4常見。由于收縮末期左室-左房壓差小，心尖區(qū)返流性雜音于S4

前終止，呈遞減型，低調(diào)，不如慢性者響。嚴(yán)重返流時可出現(xiàn)心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆

樣雜音。

三、并發(fā)癥

心衰在急性者早期出現(xiàn)，慢性者僅在晚期發(fā)生。體循環(huán)栓塞較二尖瓣狹窄少見，而感染性心

內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷要點(diǎn)

1、病史：常不明顯，結(jié)合起病緩急，發(fā)病情況

2、癥狀：早期可無癥狀，晚期出現(xiàn)呼吸困難，癥狀嚴(yán)重，進(jìn)展快。

3、體征：心尖區(qū)典型的全收縮期雜音伴有左房室增大。

4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：慢性者常有左房擴(kuò)大，左室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。

二、鑒別診斷

1、生理性雜音：多位于心尖區(qū)和胸骨左緣，柔和、短促，強(qiáng)度多為1~2級，雜音不傳導(dǎo)。

2、相對性二尖瓣關(guān)閉不全：見于各種原因所致的左室擴(kuò)大，但二尖瓣本身無增厚、黏連等

病變，瓣葉活動良好，雜音較柔和，多出現(xiàn)在收縮中晚期。

3、室間隔缺損：為全收縮期雜音，在胸骨左緣4、5、6樂見最明顯，不放射到腋下，常伴

有收縮期震顫。超聲心動圖可確診。

4、主動脈瓣狹窄：心底部噴射性收縮期雜音，偶伴有收縮期震顫，呈遞增-遞減型，雜音向

頸部傳導(dǎo)。

5、三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，在胸骨左緣4~5肋間最明顯，幾乎不傳導(dǎo)，少有收

縮期震顫。右室擴(kuò)大顯著時可傳至心尖區(qū)。雜音在吸氣時增強(qiáng)。心電圖示右室肥厚，胸部X

線示右室擴(kuò)大，超聲心動圖可確診。

【治療】

一、中醫(yī)治療

參見“二尖瓣狹窄”

二、西醫(yī)治療

（一）慢性二尖瓣關(guān)閉不全

1、內(nèi)科治療

①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱。隨訪檢測無癥狀者的左心功能。

②慢性房顫的處理同二尖瓣狹窄

③慢性心衰者限制鈉鹽攝入，使用洋地黃和利尿劑，ARB的使用尤其重要。

（二）急性二尖瓣關(guān)閉不全

內(nèi)科治療一般為術(shù)前緊急過渡措施，應(yīng)予緊急處理。

第三節(jié)主動脈瓣狹窄

【臨床癥狀】

先天性主動脈瓣狹窄常于青少年期出現(xiàn)癥狀，風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄出現(xiàn)癥狀較晚，退行性鈣

化性主動脈瓣狹窄常見于老人。典型癥狀是呼吸困難、運(yùn)動時暈厥和心絞痛三大主癥。

1、呼吸困難：疲乏、無力和頭暈是最早期癥狀，勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發(fā)

癥狀。輕度左心衰可出現(xiàn)氣短、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，

甚或急性肺水腫，其預(yù)后較差。

2、暈厥或眩暈：常發(fā)生于勞力后或身體向前彎曲時，少數(shù)在休息室發(fā)生。

3、心絞痛：常見，隨年齡增長發(fā)作頻繁

4、猝死：可為首發(fā)癥狀，可能與急性心肌缺血誘發(fā)致命性心律失常有關(guān).

二、體征

1、心音：S1正常，輕度主動脈瓣狹窄S2亦正常，嚴(yán)重狹窄時左室射血時間顯著延長，繼

而出現(xiàn)S2逆分裂。瓣膜鈣化、增厚是A2減弱甚至消失。S3出現(xiàn)預(yù)示左心功能不全。S4可

見于中、重度狹窄。主動脈收縮期噴射音可見于先天性主動脈瓣狹窄或瓣葉活動度良好者，

在胸骨左緣第3肋間易聽到，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，為短促而響亮的單音，不隨呼吸改變。風(fēng)濕

性主動脈瓣狹窄一般不產(chǎn)生噴射音。

2、心臟雜音：收縮期噴射性雜音在S1稍后開始，終止于S2之前，雜音呈吹風(fēng)樣，粗糙、

響亮，3~4級以上，多伴震顫，呈遞增-遞減型；在胸骨右緣第2肋間最響亮，向頸部傳導(dǎo)，

也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導(dǎo)。老年人鈣化性主動脈瓣狹窄者，雜音在心底部，粗糙，但其高

頻成分向心尖區(qū)傳導(dǎo)，呈樂音性，在心尖區(qū)最響，可被誤認(rèn)為二尖瓣返流的雜音。其狹窄越

重，雜音越長。在左心室衰竭和心排血量減少時，雜音減輕或可消失。

三、并發(fā)癥

1、心臟性猝死：猝死前常有暈厥、心絞痛或心衰史，也可發(fā)生于無任何癥狀者。

2、心衰：主動脈瓣狹窄一般死于進(jìn)行性心衰，多數(shù)只發(fā)生左心衰。但死前可發(fā)生右心衰癥

狀。

3、心律失常

4、其他：感染性心內(nèi)膜炎和體循環(huán)栓塞。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷要點(diǎn)

1、病史：常不明顯

2、癥狀：典型癥狀為呼吸困難、運(yùn)動時暈厥和心絞痛

3、體征：胸骨右緣第2肋間聞及收縮期噴射性吹風(fēng)樣雜音，粗糙，響亮，3~4級以上，多

半有震顫。

4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：X線見靴形心

二、鑒別診斷

1、先天性主動脈瓣上狹窄的雜音在胸骨右緣第2肋間，無收縮期噴射音及主動脈瓣反流性

雜音；

2、先天性主動脈瓣下狹窄常合并二尖瓣返流。由于其無收縮期噴射音，且收縮期雜音近于

收縮晚期，常聞及S4；

3、肥厚梗阻性心肌病雜音以胸骨左下緣與心尖之間最響，位置較低，不向頸部和鎖骨下區(qū)

傳導(dǎo)，多無收縮期震顫，無收縮期噴射音。

以上疾病通過超聲心動圖可確診。

【治療】

一、中醫(yī)治療

參見上

二、西醫(yī)治療

(-)內(nèi)科治療

1、無癥狀的輕中度主動脈瓣狹窄可不需特殊處理，但應(yīng)避免劇烈體力活動防止暈厥、心絞

痛和猝死的發(fā)生。

2、定期隨訪和檢查

3、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病風(fēng)濕活動

4、合并房撲和房顫應(yīng)考慮合并二尖瓣病變的可能

5、心絞痛可給予硝酸脂類和CCB治療

6、左心衰按心衰處理，但應(yīng)避免強(qiáng)效利尿劑及血管擴(kuò)張劑，以免左室舒張末壓過度下降，

導(dǎo)致心排血量降低引起直立性低血壓.

第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

(一)慢性主動脈瓣關(guān)閉不全

1、輕度者可多年無癥狀。最早的主訴為心排血量增加和心臟收縮力增強(qiáng)而發(fā)生的心悸、心

尖搏動強(qiáng)烈、左胸不適、頸部和頭部動脈強(qiáng)烈搏動感等；一旦心功能失代償，則病情迅速惡

化。

2、約50%嚴(yán)重返流可發(fā)生心絞痛。

3、約10%可發(fā)生猝死，可能與突然發(fā)生致命性心律失常有關(guān)。

4、晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。

(-)急性主動脈瓣關(guān)閉不全

主要與返流嚴(yán)重程度有關(guān)，輕者可無癥狀，重者可有胸痛，系與心肌需氧量增加而冠脈血流

量減少有關(guān)，常于短期內(nèi)發(fā)生左心功能不全。

二、體征

(一)慢性主動脈瓣關(guān)閉不全

1、周圍血管征：常見，包括節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動、脈搏呈水沖脈、股動脈槍擊音、杜氏雙重雜

音、毛細(xì)血管搏動征等。收縮壓增高、舒張壓降低，脈壓增寬。

2、心尖搏動：彌散且呈高動力，向左下移位。

3、心音：S1減弱，由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。A2輕活消失。心尖區(qū)可聞S3奔馬

律，與左室舒張末容量增高有關(guān)。

4、心臟雜音：為高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位前傾和深呼吸時易聞及；嚴(yán)重主動

脈瓣返流時，雜音為全舒張期，性質(zhì)粗糙。當(dāng)呈現(xiàn)樂音樣雜音時，提示主動脈瓣穿孔或外翻。

原發(fā)性瓣膜病所致者，雜音最易在胸骨左緣3、4肋間聽到，若返流為升主動脈擴(kuò)張所致，

雜音最易沿胸骨右緣聞及。嚴(yán)重主動脈瓣返流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中和（或）晚期隆隆

樣雜音（A-F雜音）。

（二）急性主動脈瓣關(guān)閉不全

周圍血管征不明顯，通常無杜氏雙重雜音、股動脈槍擊音。心尖搏動正常。S1降低或消失。

P2亢進(jìn)和S3、S4出現(xiàn)提示為肺動脈高壓。急性主動脈瓣返流時舒張期雜音為低音調(diào)，是由

于左心室舒張壓增高，主動脈和左心室的壓力階差急劇下降所致。

三、并發(fā)癥

1、感染性心內(nèi)膜炎：較常見且危險的并發(fā)癥，常導(dǎo)致瓣膜穿孔及斷裂而加重主動脈瓣返流,

加速心衰發(fā)生。

2、室性心律失常：于是左心功能受損，心臟性猝死較少見。

3、心衰：急性者多于早期出現(xiàn)心衰，慢性者于晚期始出現(xiàn)。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷要點(diǎn)

1、病史：可不明顯或伴風(fēng)濕熱史

2、癥狀：可多年無癥狀，常伴心絞痛發(fā)作。

3、體征：典型主動脈瓣的舒張期雜音伴周圍血管征.

4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X線見靴形心。

二、鑒別診斷

單純主動脈瓣關(guān)閉不全者應(yīng)考慮馬方綜合征。

主動脈瓣舒張早期雜音于胸骨左緣明顯時，應(yīng)與G-S雜音相鑒別。

A-F雜音應(yīng)與二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音相鑒別。前者常緊隨S3后，S1減

弱；后者則緊隨開瓣音后，S1?？哼M(jìn)。

【治療】

一、中醫(yī)治療

參見上

二、西醫(yī)治療

（一）慢性主動脈瓣瓣關(guān)閉不全

1、內(nèi)科治療

（1）無癥狀者不需內(nèi)科治療，輕度或中度返流者應(yīng)1~2年、重度返流者每6個月進(jìn)行臨床

隨訪，并應(yīng)限制重體力勞動。

（2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病預(yù)防風(fēng)濕活動。

（3）發(fā)現(xiàn)早期心臟擴(kuò)大者，應(yīng)長期應(yīng)用洋地黃、利尿劑和ACEI治療，延長其代償期。

（4）心絞痛可試用硝酸脂類藥。

（5）有癥狀的心律失常應(yīng)予以治療

（二）急性主動脈瓣關(guān)閉不全

外科治療。

第五章心力衰竭

1、心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜

合征。其主要臨床表現(xiàn)為由運(yùn)動耐量受限而引起的呼吸困難和疲乏，以及由肺淤血和肢體水

腫導(dǎo)致的體液潴留。

2、當(dāng)僅有心臟充盈和射血功能不正常，而尚未出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)是，常稱為心功能

不全。

第一節(jié)慢性心力衰竭

1、慢性心力衰竭是臨床極為常見的危重癥，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死因。

2、本病可歸屬于中意的“心悸”、“喘病”、“水腫”、“痰飲”、“心痹”、“心水”等病證范疇。

3、本病病位在心，與肺脾肝腎關(guān)系密切，初起多在心扉兩臟，日久累及脾肝腎，屬本虛標(biāo)

實(shí)之證，以心氣虧虛為根本，以血瘀、痰飲、水停為標(biāo)，而氣血水三者又互相為病。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)展過程分為4期（ABCD四期）：第一階段（A）有發(fā)展為心衰的高危險因素，如高血壓、

冠狀動脈疾病和糖尿病等，但無心臟結(jié)構(gòu)異常和心衰癥狀或體征；第二階段（B）有導(dǎo)致心

衰的心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰的癥狀或體征；第三階段（C）既有心臟結(jié)構(gòu)異常，又有心衰

的癥狀和體征（包括曾經(jīng)出現(xiàn)經(jīng)治療癥狀已消失的病人）；第四階段（D）有嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)

異常和頑固性心衰，需特殊治療（如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)應(yīng)用正性肌力藥物或靜滴擴(kuò)血管藥

物、住院等待心臟移植等）。

一、左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。

（-）癥狀

1、呼吸困難：為較早出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為：

（1）勞力性呼吸困難：是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀，呼吸困難僅發(fā)生在重體力勞動時，休息

時可自行緩解。因運(yùn)動使回心血量增加，肺淤血加重所致。

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡后突然憋醒，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，

呼吸深快，需30min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，又稱心源性哮喘。其

發(fā)生與平臥入睡后回心血量增加，迷走神經(jīng)張力增高、膈肌上升、肺活量減少、支氣管易痙

攣等因素有關(guān)。

（3）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時，患者臥位時很快就出現(xiàn)呼吸困難，坐位時因雙腿

下垂而回心血量減少、膈肌下移等呼吸困難可減輕。

（4）急性肺水腫：為左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)。

2、咳嗽、咯痰、咳血：咳嗽為較早出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽咳減輕

或停止，痰通常為白色漿液性泡沫狀，有時帶血絲，也可由咳血，肺水腫時可有粉紅色泡沫

痰。

3、其他：心排血量降低、組織器官灌注不足而引起疲倦、乏力和虛弱等，腎血流量減少而

出現(xiàn)少尿或血尿素氮、肌肝升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。

（-）體征

1、一般體征：有收縮壓、脈壓減小、脈搏加快，四肢末梢蒼白、發(fā)冷及發(fā)絹、顆部潮紅等。

2、心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病體征外，一般有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外），可聞及舒張

早期奔馬律，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及收縮期雜音（左室擴(kuò)大引起相對性二尖瓣關(guān)閉不全）。

3、肺部體征：肺底濕啰音是主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，濕啰音較多并可聞及哮鳴音及

干啰音。急性肺水腫時雙肺布滿濕啰音、哮鳴音及咕噌音。

二、右心衰

主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。

（-）癥狀

長期胃腸道、肝等內(nèi)臟淤血可引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝腫大、肝區(qū)不適或疼痛、

少尿等癥狀。

（二）體征

1、心臟體征：除原有心臟病體征外，右室增大并引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣聽診

區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。

2、體循環(huán)淤血體征：頸靜脈怒張和（或）肝頸靜脈返流征陽性；身體低垂部位對稱性凹陷

性水腫；胸水和（或）腹水、心包積液；肝腫大和壓痛、黃疸甚至心源性肝硬化。

三、全心衰竭

全心衰竭多見于心臟病晚期，病情危重。同時具有左右心衰的臨床表現(xiàn)。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷要點(diǎn)

心衰的診斷應(yīng)綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查作出。本病患者多有各類器質(zhì)性心臟

病的基礎(chǔ)，發(fā)作時常有誘因存在，臨床有上述特征性的癥狀及體征，結(jié)合客觀檢查，一般不

難作出診斷。

對心功能分級才有美國紐約的心臟病協(xié)會（NYHA）分級法：

I級：體力活動不受限，日常活動不引起過度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。

II級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞

痛。亦稱I度或輕度心衰。

III級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀，亦稱II度

或中度心衰。

iv級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀。亦稱ni度或重度心

衰。

二、鑒別診斷

1、左心衰竭的鑒別診斷：左心衰引起的呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。有

時鑒別較難，尤其當(dāng)二者合并存在時。慢性阻塞性肺疾病也會發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，但

多有慢性阻塞性肺疾病病史，發(fā)作時常伴咳痰，痰咳出后呼吸困難緩解，肺部以哮鳴音為主,

對支氣管擴(kuò)張劑有效。而左心衰者多有心臟基礎(chǔ)并或誘發(fā)因素，發(fā)作時坐位可減輕呼吸困難,

肺底水泡音或干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，對強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥有效，結(jié)合輔助

檢查可鑒別。此外，代謝性酸中毒、過度換氣和心臟神經(jīng)癥等，有時也可引起呼吸困難，應(yīng)

注意鑒別。

2、右心衰竭的鑒別診斷：右心衰和（或）全心衰竭時引起的肝大、水腫、胸腹水等應(yīng)與心

包積液、縮窄性心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化等引起者相鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，結(jié)

合相關(guān)體征及輔助檢查以資鑒別。

【治療】

一、中醫(yī)治療

中醫(yī)治療以辨證論治為主，以補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本同治為原則，心氣虛為病機(jī)之根本，因此補(bǔ)益

心氣是治療本病的基本治法，但因需致實(shí)，血瘀、水停、痰飲等往往相兼為病，并可相互轉(zhuǎn)

化，因而活血、利水、逐飲等也為臨床常用，尤其血瘀病機(jī)也貫穿了疾病的終始，因此活血

化瘀法也貫穿本病治療的終始。

1、心肺氣虛

治法：補(bǔ)益心肺

方藥：養(yǎng)心湯

2、氣陰兩虛

治法：益氣養(yǎng)陰

方藥：生脈散

3、血脈瘀阻

治法：活血化瘀

方藥：血府逐瘀湯

4、陽虛水泛

治法：溫陽利水

方藥：真武湯

5、痰熱壅肺

治法：清熱化痰、降氣定喘

方藥：桑白皮湯

6、陽氣虛脫

治法：回陽救逆，益氣固脫

方藥：參附龍牡湯

二、西醫(yī)治療

心衰治療目標(biāo)不僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要是針對心室重塑機(jī)制，防止和延緩心

室重塑的發(fā)展，從而降低心衰的住院率和死亡率。因此心衰的治療必須采取長期的綜合性治

療措施，對不同病人的治療方案的制定要按心衰不同的臨床階段并注意個體化。

（-）一般治療

1、休息

2、控制鈉鹽攝入

3、病因治療

（二）藥物治療

1、利尿劑

2、ACEI

3、洋地黃制劑

4、Bbloker

5、其他非洋地黃類正性肌力藥物、醛固酮拮抗劑、ARB

（三）舒張性心力衰竭

多見于高血壓和冠心病，治療包括驅(qū)除舒張性心衰的因素和改善舒張功能，常用CCB、B

bloker、ACEI治療。肺淤血明顯者可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷。無收縮功

能不全者禁用正性肌力藥物。

第二節(jié)急性心力衰竭

1、急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低，導(dǎo)致組織器官灌注

不足和急性肺淤血綜合征。臨床上以急性左心衰竭最為常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者

伴有心源性休克。

【臨床表現(xiàn)】

可表現(xiàn)為昏厥、休克、心臟驟停和急性肺水腫等四種類型。

急性肺水腫最為常見，具體表現(xiàn)：突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、

皮膚濕冷、大汗淋漓、并頻繁咳嗽，嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫痰，極重者因腦缺血而神志模糊。

聽診心率加快，開始肺部可無啰音，或僅有哮鳴音，繼而發(fā)展為雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。

心尖部可聽到舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，早期動脈壓常代償性升高，后期血壓下降，如不能

及時糾正，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。胸部X線示肺紋理增多、增粗或模糊，肺間質(zhì)水腫

所致的KerleyB線，雙肺門有呈放射狀分布的大片云霧狀陰影，或呈粗大結(jié)節(jié)型、粟粒狀

結(jié)節(jié)陰影。

【診斷和鑒別診斷】

常需與重度支氣管哮喘鑒別。后者常有反復(fù)發(fā)作史，胸廓過渡擴(kuò)張，叩診呈過清音，呼吸時

輔助呼吸肌的使用特別明顯，肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂音性，干啰音和濕啰音較肺水腫為少。

大量粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性肺水腫的診斷。合并心源性休克時，

應(yīng)與其他原因引起的休克相鑒別，心源性休克多與肺淤血、肺水腫并存是其鑒別要點(diǎn)。

【治療】

一、搶救措施

急性左心衰竭時急危重癥，應(yīng)積極迅速搶救。主要治療急性肺水腫，治療原則有增加左室心

搏量、減少循環(huán)血量、減少肺泡內(nèi)液體滲入保證氣體交換。具體如下：

1、體位：取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量。

2、呼吸：給氧。

3、鎮(zhèn)靜劑：首選嗎啡。

4、快速利尿：吹塞米。通過擴(kuò)張靜脈和利尿緩解水腫。

5、血管擴(kuò)張劑：降低心臟前后負(fù)荷而迅速減輕肺水腫。常用硝普鈉、硝酸甘油和酚妥拉明

靜滴。

6、洋地黃制劑

7、氨茶堿

8、其他：止血帶四肢輪流結(jié)扎，可減少回心血量；糖皮質(zhì)激素適用于大量輸血輸液所致的

急性肺水腫；主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)對藥物治療無效,或伴有低血壓及休克者可取得較好療效。

二、確定并治療誘因

急性肺水腫可找到誘因，如急性心梗、快速心律失常及輸液過多過快等。

三、基本病因的診斷和治療

第六章心臟驟停與心臟性猝死

1、心臟驟停是指心臟泵血功能突然停止。偶有自行恢復(fù)，但通常會導(dǎo)致死亡。

2、心臟性猝死是指由于心臟原因所導(dǎo)致的突然死亡，可發(fā)生于原來有或無心臟病的病人中，

常無任何危及生命的前期表現(xiàn)，突然意識喪失，在急性癥狀出現(xiàn)后一小時內(nèi)死亡。

3、屬中醫(yī)“卒死”、“厥證”之“陰陽離決”、“脫證”等范疇。

【臨床表現(xiàn)】

1、心臟驟停或心臟性猝死的臨床過程分為4個時期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟驟停期和生物

死亡期。

2、①前驅(qū)期：許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞

痛、氣急或心悸加重，易于疲勞及其他主訴。但這些非心臟性猝死特有。

②發(fā)病期：即導(dǎo)致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過lh°典型表現(xiàn)包括：長

時間心絞痛或急性心梗的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速或頭暈眼花等。心

臟猝死者的心電圖中，以心率增快和室性期前收縮的惡化升級最常見。猝死于室顫者常先有

一陣持續(xù)的或非持續(xù)的室性心動過速。

③心臟驟停期：特征為意識完全喪失。如不立即搶救在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入死亡期。體征依次出現(xiàn)

如下：a、心音消失；b、脈搏捫不到、血壓測不出；c、意識突然喪失或伴短陣抽搐，抽搐

常為全身性或伴眼球偏斜，多發(fā)生在心臟停跳10s內(nèi)，為最早被發(fā)現(xiàn)的體征之一；d、呼吸

續(xù)斷，呈嘆息樣，以后停止，多發(fā)生在心臟停搏后20~30s內(nèi)；e、昏迷，多發(fā)生于心臟停搏

30s后；f、瞳孔散大，多在心臟驟停后30~60s出現(xiàn)。

④生物死亡期：室顫或心臟停搏。

【診斷與鑒別診斷】

一、西醫(yī)診斷

1、病史：可有或無心臟病病史。

2、癥狀與體征：意識突然喪失或伴短陣全身抽搐；心音消失；大動脈搏動消失、血壓測不

到；呼吸不規(guī)則或停止；昏迷；瞳孔散大。室顫時心電活動QRS波群消失，不規(guī)則連續(xù)的

室顫波。心室停頓時無心室激動波可見，或僅見P波，心室肌完全喪失收縮活動。

二、鑒別診斷

1、單純性暈厥：發(fā)作前多有誘因；有頭暈、惡心、上腹不適等前驅(qū)癥狀；發(fā)作時血壓下降,

心率減慢或心音微弱；常發(fā)生于立位或坐位，很少發(fā)生于臥位。

2、癲癇：有癲癇發(fā)展史；發(fā)作時心音脈搏存在，血壓可測到；易在夜間睡后發(fā)作，腦電圖

特征改變。

3、腦卒中：多為50歲以上高血壓病人，急性起病的昏迷伴有腦局灶癥狀。病情發(fā)展迅速，

常在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘達(dá)到高峰，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血。

【治療】

一、中醫(yī)治療：根據(jù)證型不同治以清熱化痰、開竅醒神；回陽固脫；益氣養(yǎng)陰；益陰回陽、

化氣行水與活血祛瘀等。

二、西醫(yī)治療

（-）初期心肺復(fù)蘇

即基礎(chǔ)的生命支持（BLS）,旨在迅速建立有效的人工循環(huán)，給腦組織及其他重要臟器以氧

合血液。主要措施為開放氣道、重建呼吸、重建循環(huán)、除顫，即ABCD,

（-）高級心肺復(fù)蘇（CPR）

旨在進(jìn)一步支持基本生命活動，恢復(fù)病人的自主心跳和呼吸。包括進(jìn)一步維持有效的通氣和

換氣，轉(zhuǎn)復(fù)心律，穩(wěn)定血流動力學(xué)，恢復(fù)臟器灌注，藥物治療。

1、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律

2、輔助呼吸

3、藥物治療（首選靜脈給藥）

（三）復(fù)蘇后處理

1、維持有效循環(huán)

（1）復(fù)跳后心律失常的處理

（2）低心排血量和休克處理

2、維持呼吸

3、防止腦水腫

4、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡

5、防治急性腎衰

6、防治繼發(fā)感染

7、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥

8、發(fā)熱

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第四章消化性潰瘍

1、消化性潰瘍泛指胃腸黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成潰瘍，其深度達(dá)到或

穿透黏膜肌層。

2、潰瘍最常發(fā)于胃（GU）和十二指腸（DU）

3、消化性潰瘍屬中醫(yī)胃痛的范疇。

【臨床表現(xiàn)】

一、疼痛

上腹部疼痛為本病主要癥狀。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛可被抗酸藥或進(jìn)食緩解。

1、疼痛部位：多位于上中腹部，偏左或偏右，但胃體上部和賁門下部的潰瘍疼痛可出現(xiàn)在

左上腹部或胸骨、劍突后。胃或十二指腸后壁潰瘍，特別是穿透性潰瘍的疼痛可放射至背部。

2、疼痛程度或性質(zhì)：一般較輕能忍受，可為鈍痛、灼痛、隱痛、脹痛或劇痛，但也可僅有

饑餓樣不適。

3、疼痛節(jié)律性：節(jié)律性疼痛時消化性潰瘍的特征之一。DU的疼痛常在兩餐之間發(fā)生，持

續(xù)不減至下餐進(jìn)食后或服用抗酸劑后緩解。GU的疼痛躲在餐后一小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1~2小時

后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)現(xiàn)上述規(guī)律。DU可發(fā)現(xiàn)夜間疼痛，多出現(xiàn)在午夜或凌晨

1時左右。GU的夜間疼痛癥狀較少。DU的疼痛如失去過去的節(jié)律變?yōu)楹愣ǘ掷m(xù)，且不

能為進(jìn)餐或抗酸劑所緩解，或者開始放射至背部，可能是潰瘍發(fā)生穿透的預(yù)兆；進(jìn)餐后疼痛

加劇并伴有嘔吐時，常表示幽門梗阻；GU合并較重的慢性胃炎時，疼痛多無明顯規(guī)律。

4、疼痛的周期性：周期性疼痛時消化性潰瘍的又一特征，尤以DU較為突出。上腹疼痛發(fā)

作持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，繼以較長的時間緩解，以后又復(fù)發(fā)。部分患者經(jīng)長年累月的發(fā)

作之后，病情可漸趨嚴(yán)重，亦有少數(shù)患者經(jīng)過幾年或十幾年周期性的發(fā)作后，復(fù)發(fā)次數(shù)減少

甚至完全停止。

（-）其他癥狀：常有泛酸、曖氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥

狀。

二、體征：潰瘍活動時劍突下可由一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時可無明顯體征。

三、特殊類型的消化潰瘍

1、無癥狀性潰瘍

2、老年人消化潰瘍：無癥狀或癥狀不明顯，疼痛多無規(guī)律，食欲不振、惡心、嘔吐、體重

減輕、貧血等癥狀較突出。老年人中GU發(fā)病率等于或多于DU。位于胃體上部或高位的潰

瘍以及巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別。

3、復(fù)合性胃和十二指腸潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。復(fù)合性的幽門梗阻發(fā)生率較

單獨(dú)GU或DU高，但惡性機(jī)會少。

4、幽門管潰瘍：病理生理與DU相似，胃酸一般較多。常缺乏潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛,

餐后上腹多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血等并發(fā)癥也較多。

5、球后十二指腸潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端，

X線和胃鏡檢查易漏診。多具有十二指腸球部潰瘍的臨床特點(diǎn)，但夜間疼痛和背部放射痛更

多見，對藥物治療反應(yīng)差，較易并發(fā)出血。

6、難治性潰瘍：一般劑量的H2受體阻斷藥正規(guī)治療一定時間（GU12周，DU8周）后以

胃鏡檢查確定未愈的潰瘍和/或愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。

四、并發(fā)癥

1、上消化道出血：在發(fā)生出血前常有上腹疼痛加重，而于出血后上腹疼痛多隨之緩解。

2、穿孔：病灶穿透漿膜肌層則并非穿孔。①位于十二指腸前壁或胃前壁的潰瘍，發(fā)生穿孔

后胃腸內(nèi)容物滲入腹膜腔引起急性彌漫性腹膜炎（游離穿孔），表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈腹痛，

持續(xù)加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步蔓延全腹，有腹肌強(qiáng)直，腹部壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹

征，肝濁音區(qū)消失。②后壁潰瘍穿孔與鄰近組織或器官發(fā)生粘連,，穿孔時胃腸內(nèi)容物不流

入腹腔，稱為慢性穿孔或穿透性潰瘍，表現(xiàn)為原因的腹痛節(jié)律發(fā)生改變，變得頑固持續(xù)，如

穿透入胰，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶升高。③潰瘍穿孔入空腔器官形成痿管，DU可

穿破膽總管，GU可穿入十二指腸或橫結(jié)腸。

3、幽門梗阻：主要由DU引起。表現(xiàn)為上腹飽脹不適或疼痛，伴嘔吐，癥狀于餐后為甚。

嘔吐量多，內(nèi)含發(fā)酵酸性宿食。清晨空腹檢查胃內(nèi)有振水音或插管抽液量＞200ml,提示胃

潴留。

4、癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷要點(diǎn)

1、病史：重要，有典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛。

2、內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶或X線領(lǐng)餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影或局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十

二指腸球部激惹或球部畸形等。

二、鑒別診斷

1、功能