超聲聯(lián)合MST的PICC置管

超聲聯(lián)合MST的PICC置管市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科非PPT版本，均為翻錄主要內(nèi)容PICC概念PICC適應癥PICC類型、置入方式PICC置管術(shù)——超聲引導聯(lián)合MST（三向瓣膜式與前端開口可修剪式）非PPT版本，均為翻錄什么是PICC？經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管

—經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。為患者提供中、長期的靜脈輸液治療<1年P(guān)ICC分類成人：4Fr、5Fr□聚氨酯

兒童：3Fr□硅膠新生兒：1.9Fr按管腔按導管結(jié)構(gòu)按導管功能前端開口式三向瓣膜式耐高壓注射型非耐高壓注射型單腔雙腔多腔非PPT版本，均為翻錄前端開口式置管前需修剪肝素鹽水封管易返血易堵管三向瓣膜式負壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時，閥門向外打開，可輸液平衡時，閥門關(guān)閉PICC適應癥需長期輸液的患者刺激性或腐蝕性藥物腸外營養(yǎng)（PN）反復輸血或血制品、采血早產(chǎn)兒、老年人家庭病床的病人缺乏外周靜脈通路非PPT版本，均為翻錄超聲引導聯(lián)合MST置管適應癥常規(guī)方法植入PICC的所有適應癥缺乏外周靜脈通道，反復化療，長期輸液后水腫，肥胖患者皮膚完整性受損：天皰瘡等傳統(tǒng)置管方法失敗提高生活質(zhì)量非PPT版本，均為翻錄PICC慎用癥插管部位不能完成穿刺或固定：感染或損傷等既往史—在預定插管部位有放射治療史（不宜）—血管外科手術(shù)史（不應）—血栓形成史（不應）DIC的患者（嚴重的出血傾向慎用）確診或疑似患者對器材材質(zhì)過敏（極個別）確診或疑似相關(guān)性感染，菌血癥，敗血癥非PPT版本，均為翻錄2014新行標：PICC注意事項接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進行置管宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管非PPT版本，均為翻錄PICC操作前評估患者年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管胸廓是否畸形，是否乳腺癌根治術(shù)后、縱膈淋巴瘤是否手臂、胸部、肩部有外傷史上腔靜脈壓迫綜合征、起搏器血常規(guī)、凝血系列、白蛋白等病人對PICC導管的接受程度超聲下靜脈評估組織密度外觀血液低黑色肌肉中灰色神經(jīng)高白色骨骼高亮白色非PPT版本，均為翻錄超聲下靜脈評估橫斷面縱斷面非PPT版本，均為翻錄PICC植入方式常規(guī)植入技術(shù)：穿刺鞘—血管條件好高級植入技術(shù)：MST穿刺—血管條件不好、常規(guī)穿刺方法不易成功的患者等（超聲引導下聯(lián)合MST、非超聲引導下MST）非PPT版本，均為翻錄治療室準備操作者洗手、戴口罩、戴圓帽查對醫(yī)囑、知情同意書簽署備齊用物、二人查對，檢查所需物品有效期和質(zhì)量，推車攜用物至床旁

附：用物表非PPT版本，均為翻錄物品名稱數(shù)量物品名稱數(shù)量1治療車2輛1120ml注射器2支2治療臺（床頭柜）1個121ml注射器（前端開口加10ml針）1支3一次性手術(shù)衣1包13酒精和碘伏（或洗必泰）各1瓶4一次性無菌手套2副14棉簽1包5一次性防水墊巾*1、紙尺*115一次性抗過敏膠帶1卷6置管包*1內(nèi)含（自上而下）彎盤*1（大棉球*6、止血鉗*2）、治療巾*1、止血帶*1、無菌大單*1、孔巾*1、彎盤*1（方紗*4、直剪*1無菌膠貼*3、透明敷料*1）1個16超聲機、耦合劑、紙巾、記號筆各17PICC導管1根、MST1套17醫(yī)療垃圾桶（黃色）1個8無針輸液接頭1個18生活垃圾桶（黑色）1個92%利多卡因1支19手消液1瓶10100ml生理鹽水1袋備注：按需備肝素鹽水0-10u/ml超聲用物準備超聲機MST*1套PICC置管包操作步驟11病人準備拿醫(yī)囑執(zhí)行單查對床號、姓名（床頭卡和腕帶），向病人解釋操作目的以取得合作（使病人了解穿刺過程、注意事項及配合要點，做好健康教育）血管準備：喝熱水、熱敷排空膀胱、取舒適臥位、關(guān)閉門窗操作步驟2、32擺體位術(shù)肢外展與肢體呈45-90度3

在穿刺肢體下墊一次性防水墊巾操作步驟44選擇穿刺部位用超聲儀查看雙側(cè)上臂，選擇最適合置管血管（雙上臂對照、備選靜脈）

探頭上涂抹耦合劑、垂直血管放置記號筆在預穿刺點皮膚上做好標記貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈操作步驟55測量導管置入長度及上臂圍從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間測雙側(cè)臂圍：肘窩上10cm注意：體外測量永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致非PPT版本，均為翻錄第三肋間示意圖操作步驟6、76手消7打開PICC置管包，戴無菌手套非PPT版本，均為翻錄操作步驟88消毒

以穿刺點為圓心75%酒精棉球3遍、0.5％碘伏棉球３遍，待干消毒范圍：

整臂消毒操作步驟9９取無菌治療巾墊在術(shù)肢下，將無菌止血帶放于穿刺點上１０ｃｍ非PPT版本，均為翻錄操作步驟１０、1110脫手套、手消11穿無菌手術(shù)衣、更換無菌手套操作步驟1212鋪無菌大單及孔巾，覆蓋術(shù)肢，暴露穿刺點（最大化無菌屏障）非PPT版本，均為翻錄操作步驟1313助手

將2支20ml、1支1ml注射器打開放入無菌區(qū)協(xié)助術(shù)者抽取

20ml生理鹽水2支1ml利多卡因1支10ml肝素鹽水（前端開口）協(xié)助術(shù)者應用生理鹽水沖洗無菌手套（有粉）13術(shù)者

使用無菌紗布擦干無菌手套（有粉）非PPT版本，均為翻錄操作步驟14助手

三向瓣膜：打開PICC導管、MST套件及輸液接頭外包裝，將其放入無菌區(qū)內(nèi)

前端開口：打開PICC外包裝（穿刺針、導絲、擴張器、擴皮刀、切割器、輸液接頭）將其放入無菌區(qū)內(nèi)操作步驟1515預沖導管

檢查導管完整性三向瓣膜：應用20ml生理鹽水預沖并浸潤導管、減壓套筒、延長管、輸液接頭操作步驟1515預沖導管

檢查導管完整性前端開口：應用20ml生理鹽水連接“T”型管并沖洗導管、潤滑親水性導絲、輸液接頭修剪導管：撤出支撐導絲至比預計長度短0.5-1cm處，將PICC導管插入相應型號的切割孔中，在預計長度的刻度處進行切割（剪切導管時切勿切到導絲）操作步驟1616將預沖好的PICC導管、MST套件、20ml生理鹽水注射器、1ml利多卡因注射器、彎盤（剪刀等）、前開口的導管還有10ml肝素鹽水等置于術(shù)者旁無菌區(qū)域內(nèi)非PPT版本，均為翻錄操作步驟17助手在超聲探頭上涂抹適量耦合劑，并協(xié)助罩上無菌保護套將探頭和導線套入保護套內(nèi)（保護套四周不要碰觸探頭上的耦合劑）耦合劑與保護套充分貼合，勿有氣泡使用無菌膠帶/皮筋固定保護套在預穿刺點皮膚上涂抹一層無菌耦合劑/生理鹽水非PPT版本，均為翻錄操作步驟1818穿刺

1）將探頭垂直置于預穿刺血管上，并貼緊皮膚。使屏幕圓點標記在預穿刺血管中心2）邊看屏幕邊緩慢穿刺，觀察針鞘中的回血非PPT版本，均為翻錄操作步驟183）見回血后，握住穿刺針，降低穿刺針角度，將導絲沿穿刺針送入血管10-15cm左右，松止血帶操作步驟184）將穿刺針緩慢回撤，只留下導絲在血管中非PPT版本，均為翻錄操作步驟185）在穿刺點旁局麻，從穿刺點沿導絲向上擴皮非PPT版本，均為翻錄操作步驟186）將擴張器和導入鞘沿導絲邊旋轉(zhuǎn)邊用力，持續(xù)向前推進并送入血管，并在下方墊無菌紗布非PPT版本，均為翻錄操作步驟187）按壓穿刺點及導入鞘前方，將導絲及擴張器一同撤出(檢查導絲完整性）操作步驟1919送管固定好導入鞘，將導管沿導入鞘緩慢勻速送入，同時囑病人向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜貼近肩部，以防導管誤入頸內(nèi)靜脈。導管到達預定長度后囑病人頭恢復原位

勿暴力、快速送管前端開口：拿住PICC導管外套將導管送至插管鞘末端；送入靜脈至少10-15cm之后，拔出插管鞘；送至0刻度恢復原位。非PPT版本，均為翻錄操作步驟20、2120拔出導管鞘

在鞘的遠端靜脈上方壓迫止血帶并固定導管，從靜脈內(nèi)撤出并遠離穿刺點撕裂導入鞘

21檢查頸內(nèi)靜脈助手用超聲儀檢查頸內(nèi)靜脈，初步判斷導管是否異位非PPT版本，均為翻錄頸內(nèi)靜脈異位無頸內(nèi)靜脈異位非PPT版本，均為翻錄操作步驟2222撤出支撐導絲三向瓣膜：將導管與導絲的金屬柄分離，一手固定導管、一手平行緩慢撤出導絲前端開口：一手固定導管、一手平行緩慢撤出導絲非PPT版本，均為翻錄操作步驟2323修剪導管長度

-保留體外6cm以便安裝連接器-用鋒利的無菌剪刀，垂直剪斷導管（注意不要剪出斜面或毛碴）非PPT版本，均為翻錄操作步驟2424安裝連接器

-先將導管穿過減壓套筒，與延長管上的金屬柄連接-注意一定要一推到底，導管不能起褶-將翼型部分倒鉤與減壓套筒上溝槽對齊，鎖定兩部分非PPT版本，均為翻錄操作步驟2525抽回血和沖封管

-抽回血確認穿刺成功（在透明延長管處見到回血即可）-NS20ml脈沖式?jīng)_管-末端連接無針輸液接頭并正壓封管前端開口：肝素鹽水2-3ml正壓封管（先夾閉封管夾，在分離注射器或邊推邊拔針）非PPT版本，均為翻錄操作步驟2627黏貼透明敷料-穿刺點放置2*2cm小紗布-無張力黏貼無菌透明敷料（覆蓋導管及固定器）-無菌膠帶蝶形交叉固定導管及透明敷料-再以膠帶橫向固定貼膜下緣非PPT版本，均為翻錄操作步驟27、2827助手在記錄膠貼上—標注PICC、穿刺日期、穿刺者姓名，貼于貼膜下緣28酌情應用彈力繃帶加壓包扎，協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位操作步驟29、30、3129初步整理用物、脫手套、脫手術(shù)衣、手消30向患者及家屬交待置管后注意事項31推車回治療室，整理用物，垃圾分類處理，洗手非PPT版本，均為翻錄操作步驟32、3332即刻執(zhí)行單上簽名及執(zhí)行時間，書寫護理記錄及置管維護記錄，保留導管條形碼粘貼于知情同意書上33拍X光片，確認導管尖端位置并記錄注意事項一嚴格遵循無菌技術(shù)及手衛(wèi)生操作規(guī)程超聲下評估血管注意嚴格區(qū)分動靜脈，避免誤穿動脈測量定位要準確。（0或1cm刻度線、第三肋間）前端